隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的普及和患者對醫(yī)療服務(wù)的要求提高，無痛苦消化內(nèi)鏡的需求日益增加。我國已有很多單位開展無痛苦消化內(nèi)鏡操作，但至今缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。因此，非常有必要制訂適合我國國情的無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南，對其適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后復(fù)蘇及并發(fā)癥防治等環(huán)節(jié)做出規(guī)范，以利于該項(xiàng)技術(shù)的普及和推廣。
1、定義及目的
無痛苦消化內(nèi)鏡是指通過鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術(shù)手段，消除或減輕患者在消化內(nèi)鏡診療過程中的痛苦，從而提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)能使內(nèi)鏡醫(yī)生更順利地完成診療過程［1－2］。其目的是減少患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，降低患者在操作過程中發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療環(huán)境［3］。
2、實(shí)施條件
2.1 無痛苦消化內(nèi)鏡診療室設(shè)置要求 除滿足消化內(nèi)鏡室的基本要求以外，還應(yīng)具備以下條件：（1）無痛苦消化內(nèi)鏡診療室單個(gè)診療單元面積不小于15平方米。（2）診療室內(nèi)除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、供氧和吸引系統(tǒng)、心臟除顫儀、氣道管理設(shè)備（簡易呼吸皮球、常用麻醉咽喉鏡、氣管內(nèi)插管用具等）和異丙酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼等常用麻醉藥物，以及阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素、納洛酮、氟馬西尼等常用急救藥品。（3）具有獨(dú)立麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議內(nèi)鏡操作室與麻醉恢復(fù)室床位比例為１:１～１.５，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與麻醉鎮(zhèn)靜性質(zhì)設(shè)置面積。應(yīng)配置心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)呼吸機(jī)、急救車、輸液、吸氧、吸引及急救設(shè)備。
2.2 人員配備 無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉／鎮(zhèn)靜［4］，并由較高年資的消化內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施內(nèi)鏡操作。根據(jù)無痛苦消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及麻醉／鎮(zhèn)靜性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。建議每個(gè)操作單元至少配置１名高年資麻醉科住院醫(yī)師和１名麻醉科護(hù)士；每2～3個(gè)操作單元配置１名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的麻醉鎮(zhèn)靜以及麻醉恢復(fù)。
3 適應(yīng)證和禁忌證
3.1 適應(yīng)證?。?）所有因診療需要、并愿意接受無痛苦消化內(nèi)鏡診療的患者。（2）對消化內(nèi)鏡檢查有顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者［5］。（3）操作時(shí)間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如內(nèi)鏡下 逆 行 胰 膽 管 造 影 術(shù) （ERCP）、內(nèi)鏡超聲（EUS）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門肌離斷術(shù)（POEM）、小腸鏡等。（4）一般情況良好，符合 ASA（美國麻醉學(xué)會(huì)生理狀況分級3）Ⅰ級（正常健康人）或Ⅱ級（患有不影響活動(dòng)的輕度系統(tǒng)疾?。┗颊摺＃?）處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASAⅢ級（患有影響其活動(dòng)的中、重度系統(tǒng)疾病）或Ⅳ級（患有持續(xù)威脅生命的重度系統(tǒng)疾?。┗颊?，可在密切監(jiān)測下接受無痛苦消化內(nèi)鏡。（6）嬰幼兒及不能配合操作的兒童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行無痛苦消化內(nèi)鏡。
3.2 禁忌證?。?）有常規(guī)內(nèi)鏡操作的禁忌者。（2）ASA Ⅴ級患者（病情危重，生命難以維持 24h的瀕死患者）。（3）嚴(yán)重的心臟疾病患者，如發(fā)紺型心臟病，伴肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病，惡性心律失常，心功能3～4級等。（4）有困難氣道及患有嚴(yán)重呼吸道病變（阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、張口障礙、頸項(xiàng)或下頜活動(dòng)受限、病態(tài)肥胖，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、未受控制的哮喘等）。（5）肝功能差（Child-Pugh C級）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃十二指腸流出道梗阻伴有內(nèi)容物潴留。（6）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（如腦卒中急性期、驚厥、癲癇未有效控制）。（7）無監(jiān)護(hù)人陪同者。（8）有藥物濫用、鎮(zhèn)靜藥物過敏史及其他麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。
4 操作流程
4.1 麻醉前訪視與評估 在進(jìn)行無痛苦消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：（1）患者知情告知：應(yīng)告知患者鎮(zhèn)靜、麻醉的操作過程，并向患者解釋鎮(zhèn)靜麻醉的目的、風(fēng)險(xiǎn)，取得患者同意，并簽署知情同意書。（2）麻醉前評估：應(yīng)詳細(xì)了解患者重要病史，并進(jìn)行體格檢查和氣道評估。病史包括心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸睡眠暫停綜合征、打鼾、目前用藥和飲酒情況、藥物過敏史、手術(shù)史、最后一次進(jìn)食或飲水的時(shí)間及量、育齡期女性妊娠可能性［6］。體檢包括重要生命體征和體重、心肺聽診、意識狀態(tài)評估，氣道評估包括有無肥胖、短頸、頸椎疾患以及口腔和下頜的結(jié)構(gòu)異常［7］。患者還應(yīng)常規(guī)行心電圖及 Ｘ線胸片檢查，必要時(shí)行心臟超聲及肺功能檢查。
4.2 術(shù)前準(zhǔn)備?。?）無痛苦消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。（2）患者應(yīng)在術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁水［8］。如患者有胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食、禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管插管以保護(hù)氣道。（3）患者如有活動(dòng)義齒，應(yīng)在術(shù)前取下義齒。（4）輕度鎮(zhèn)靜條件下，可采用咽喉表面麻醉以增強(qiáng)患者耐受性；中度以上鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，不必使用咽喉表面麻醉［9］。（5）當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對術(shù)前評估記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。（6）建立靜脈通道，首選右上肢。
4.3 麻醉實(shí)施 患者采取左側(cè)臥位，囑患者咬好口墊，首先由護(hù)士開放患者靜脈通道，持續(xù)吸氧，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，并監(jiān)測患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。
4.3.1 咪唑安定 ＋芬太尼 預(yù)先靜注咪唑安定１mg＋芬太尼30～50μg,然后根據(jù)患者情況緩慢靜注異丙酚首劑 1～3mg/kg、速度 2ml/10～20ｓ進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下頜無反應(yīng)時(shí)開始插入內(nèi)鏡，確定無反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療操作。診療過程中持續(xù)靜注異丙酚0.5～1ml/min維持麻醉狀態(tài)，以保證患者無知覺和肢體運(yùn)動(dòng)，直至檢查結(jié)束。
4.3.2 異丙酚用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時(shí)，初始負(fù)荷劑量1.0～2.5mg/kg，小量追加，也可持續(xù)泵入 6～10mg/（kg·h）［10－11］。
4.3.3 氯胺酮 氯胺酮尤其適用于１～５歲的小兒消化內(nèi)鏡診療，常用劑量為6mg/kg肌注，建立靜脈通道后，持續(xù)靜脈泵入2～3mg/（kg·ｈ）維持［12］。
4.3.4 芬太尼 芬太尼用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時(shí)，初始負(fù)荷劑量５０～１００μｇ，每２～５ｍｉｎ追加給藥２５μｇ，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目的［１３］。
4.3.5 咪達(dá)唑侖 咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時(shí)，初始負(fù)荷劑量為 1mg（或小于 0.03mg/kg），1～2min內(nèi)靜脈給藥?？擅扛?min重復(fù)給藥 1mg（或0.02～0.03mg/kg）直至達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平。
4.3.6 其他鎮(zhèn)靜及麻醉藥物 哌替啶的誘導(dǎo)劑量為25～50mg，于1～2ｍｉｎ內(nèi)給藥。可每2～5min追加給藥25ｍｇ，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目的［14］。一氧化二氮與氧氣混合吸入給藥，初始濃度為 10%～30％，逐漸升高濃度，終濃度為50％ ～70％［15］。右旋美托咪定內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜的初始負(fù)荷劑量 1μｇ／kg，然后以0.2μｇ/（kg·h）輸注。
4.4 術(shù)中監(jiān)護(hù) 麻醉醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查過程中須密切觀察患者有無嗆咳、屏氣、呃逆、自主拔管行為、喉痙攣、局部疼痛、誘導(dǎo)早期興奮多語、短暫性呼吸暫停、下頜松弛呼吸不暢、肌陣攣、過敏反應(yīng)、惡心嘔吐、頭痛、頭昏等情況，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整麻醉深度，及時(shí)處理各種麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。還應(yīng)監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度和二氧化碳等生理參數(shù)。深度鎮(zhèn)靜和全麻患者應(yīng)在操作過程中給予持續(xù)吸氧［16－18］。
4.5 麻醉后恢復(fù) 凡麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室／區(qū)域。建議根據(jù)患者人數(shù)及麻醉／鎮(zhèn)靜性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)護(hù)人員。恢復(fù)過程中需觀察患者體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志狀態(tài)等?；颊咛K醒后需由醫(yī)務(wù)人員或家屬扶下床，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外。患者離開恢復(fù)區(qū)域時(shí)應(yīng)達(dá)到下列最低標(biāo)準(zhǔn)［19］：（1）生命體征穩(wěn)定，站立無晃動(dòng)，無或僅有輕微眩暈，在輔助下可穿衣行走。（2）對時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向準(zhǔn)確，能清楚準(zhǔn)確回答問題（嬰兒及精神狀態(tài)異?；颊邞?yīng)恢復(fù)至其基線水平）。（3）無疼痛、出血或惡心。（4）有家屬陪同回家并能在家中充分照顧，以便及時(shí)報(bào)告術(shù)后并發(fā)癥。（5）告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間的注意事項(xiàng)，并給與文字指導(dǎo)。患者當(dāng)日禁止駕駛、高空作業(yè)和精密儀器操作，提供緊急情況聯(lián)系電話。
5 無痛苦消化內(nèi)鏡的分類
無痛苦內(nèi)鏡適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、ＥＵＳ、ＥＲＣＰ、ＥＭＲ、ＥＳＤ、ＰＯＥＭ等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)，其鎮(zhèn)靜及麻醉有各自不同要求。根據(jù)患者意識水平受到抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度共分為四級：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表１）［20］。一般情況下，診斷性或非復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡或結(jié)腸鏡操作可在輕、中度鎮(zhèn)靜下完成。持續(xù)時(shí)間較長及復(fù)雜性較高的內(nèi)鏡操作如小腸鏡、ＥＵＳ、ＥＲＣＰ、ＥＳＤ、ＰＯＥＭ等應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行。
圖１ 無痛苦消化內(nèi)鏡操作流程
表１ 不同鎮(zhèn)靜深度評估要點(diǎn)及適應(yīng)消化內(nèi)鏡診療操作
5.1 無痛苦胃鏡 無痛苦胃鏡采用靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2mg可產(chǎn)生中度鎮(zhèn)靜。10～40mg異丙酚與１μｇ/kg芬太尼配伍靜脈注射，用于胃鏡診療可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜。無痛苦消化胃鏡患者處于松弛狀態(tài)，消化道平滑肌松弛，能避免因胃鏡刺激所致的惡心嘔吐及因劇烈嘔吐引起的賁門黏膜撕裂，同時(shí)口腔分泌物明顯減少，有利于操作者進(jìn)行更細(xì)致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率。無痛苦胃鏡下治療如息肉、間質(zhì)瘤的摘除、上消化道異物的取出、靜脈曲張內(nèi)鏡下治療、Barrett食管的內(nèi)鏡治療、ESD、EMR、POEM等。這些治療操作技術(shù)要求高、難度大及操作時(shí)間長，對于患者配合要求也較高，常需要在充分鎮(zhèn)靜與麻醉下進(jìn)行，以提高治療成功率。
5.2 無痛苦結(jié)腸鏡 結(jié)腸鏡檢查前需服用大量的水以進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因此無痛苦腸鏡診療應(yīng)在腸道準(zhǔn)備后4～5Hh方可進(jìn)行麻醉。采用誘導(dǎo)劑量 10～40ｍｇ的異丙酚靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖（1～2ｍｇ）和（或）芬太尼（30～50μｇ），均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。深度鎮(zhèn)靜或全麻可予異丙酚首次劑量（1～2mg/kg），術(shù)中繼續(xù)靜注異丙酚0.5～1ml/min維持麻醉。無痛苦結(jié)腸鏡由于腸管松弛，蠕動(dòng)消失，回盲瓣開放，使進(jìn)鏡操作容易進(jìn)行，可提高檢查準(zhǔn)確性和回腸末段病變的檢出率。但由于患者疼痛反應(yīng)消失，可能產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此無痛苦結(jié)腸鏡應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。
5.3 無痛苦小腸鏡 氣囊輔助式小腸鏡的檢查時(shí)間較長，應(yīng)盡量采用鎮(zhèn)靜或麻醉以減輕患者痛苦。通常緩慢靜脈推注異丙酚1～2mg/kg誘導(dǎo)劑量，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖（1～2ｍｇ）和（或）芬太尼（1～2μｇ/kg），患者達(dá)深度鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)后進(jìn)鏡，檢查中微泵異丙酚［6～8mg/（kg·h）］維持。采用經(jīng)口途徑時(shí)，在有條件的情況下建議采用氣管插管方式麻醉，可以有效保護(hù)呼吸道以免檢查過程中發(fā)生誤吸。在經(jīng)肛途徑時(shí)，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應(yīng)氣管插管避免出現(xiàn)意外。
5.4 無痛苦 ＥＵＳ?。牛眨优c普通胃鏡相比，檢查時(shí)間相對較長，應(yīng)充分鎮(zhèn)靜或麻醉。無痛苦 ＥＵＳ可采用異丙酚1～2mg/kg誘導(dǎo)劑量靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖（1～2ｍｇ）和（或）芬太尼（1～2μｇ/kg），患者達(dá)深度鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)后進(jìn)鏡，檢查中微泵異丙酚［6～7ｍｇ/（ｋｇ·ｈ）］維持。由于靜脈麻醉后胃腸道的蠕動(dòng)減弱或消失，實(shí)施 ＥＵＳ細(xì)針穿刺（ＦＮＡ）時(shí)穿刺針定位方便，穿刺準(zhǔn)確，活檢陽性率提高，同時(shí)提高了 ＥＵＳ下治療（如粒子種植、藥物注射等）的成功率。但需要注意，ＥＵＳ常需在病變部位注入較多水，一定程度上增加了麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。位于食管中上段的病變，如需注水檢查者，應(yīng)施行氣管插管麻醉。
5.5 無痛苦ERCP ERCP操作時(shí)間較長、患者多較焦慮，應(yīng)當(dāng)充分鎮(zhèn)靜，減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。無痛苦 ＥＲＣＰ鎮(zhèn)靜可采用靜脈注射咪達(dá)唑侖 １～２ｍｇ聯(lián)合哌替啶 25～50ｍｇ。也可采用咪達(dá)唑侖 0.2ｍｇ／ｋｇ聯(lián)合異丙酚1～1.5ｍｇ／ｋｇ誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中以微泵異丙酚［3～6ｍｇ/（ｋｇ·ｈ）］維持麻醉。與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ＥＲＣＰ具有更大的風(fēng)險(xiǎn)，患者多為老年人，且操作過程中需要俯臥位，容易對呼吸產(chǎn)生影響，因此無痛苦 ＥＲＣＰ操作過程中需要密切監(jiān)護(hù)。
6 常見并發(fā)癥及處理
醫(yī)護(hù)人員在無痛苦消化內(nèi)鏡操作期間，應(yīng)積極防治麻醉意外和并發(fā)癥的發(fā)生。
6.1 誤吸 鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)口消化內(nèi)鏡診療過程中內(nèi)鏡應(yīng)盡快通過食道進(jìn)入胃底，首先吸凈胃內(nèi)液體，以防反流誤吸，之后再按照內(nèi)鏡診療常規(guī)進(jìn)行診療。一旦發(fā)生誤吸則應(yīng)立即重建氣道，使患者處于頭低足高位，保持有效的通氣和引流。迅速用喉鏡窺視口腔，以便在直視下進(jìn)行吸引。在氣管插管后用生理鹽水5～10ｍＬ注入氣管內(nèi)，邊注邊吸，反復(fù)沖洗。應(yīng)用機(jī)械通氣（ＰＥＥＰ或 ＣＰＡＰ）吸氧，糾正低氧血癥。并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心甙、抗生素等藥物積極治療吸入性肺炎。
6.2 低氧血癥 操作中如果發(fā)生患者血氧飽和度下降，應(yīng)立即通過大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸。抬高患者下頜，同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量（如從2Ｌ/min增加至4～5Ｌ/min）。如采取上述措施后患者仍無自主呼吸，則應(yīng)予以通氣支持，建立人工氣道（如氣管插管）。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應(yīng)立即靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。
6.3 心律失?！〕疑闲孕膭?dòng)過速和室性期前收縮外，心動(dòng)過速一般無需處理，緊急情況下應(yīng)靜脈給予患者Ⅰａ～Ⅳ型抗心律失常藥物，必要時(shí)除顫。如發(fā)生心動(dòng)過緩，當(dāng)心率降至 50次／ｍｉｎ以下，可靜推阿托品０.５ｍｇ，如有需要可重復(fù)給藥至3ｍｇ或靜脈給予腎上腺素 0.02～0.1ｍｇ。如果 5min后無效，可考慮使用異丙腎上腺素。在威脅生命的情況下應(yīng)給予心臟按壓等急救措施。
6.4 血壓下降 患者血壓下降應(yīng)及時(shí)給予輸注液體，對于操作時(shí)間較長、應(yīng)用異丙酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜的患者可以預(yù)防性補(bǔ)充生理鹽水。血壓下降幅度超過基礎(chǔ)血壓的30％，可先加快補(bǔ)液速度，無效則用麻黃堿6mg靜推，可重復(fù)使用。必要時(shí)使用多巴胺、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素等藥物。
參考文獻(xiàn)：略
（作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)）
11月15日中國麻醉百家講壇 孟令忠
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