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(支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉如何用藥？

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2023.08.29 江蘇

關(guān)注

單純表面麻醉

單純表面麻醉僅適用于患者耐受能力強(qiáng)且操作簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療。

推薦將利多卡因作為常用表面麻醉藥。

目前，利多卡因的使用主要有下述方法：噴霧法或霧化吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法。

利多卡因氣霧劑具有表面麻醉方便、效果好、定量準(zhǔn)確、副作用小等特點(diǎn)，近年已成為（支）氣管鏡表面麻醉的主要方法，但仍有少數(shù)患者因感胸悶或誘發(fā)哮喘等而不能耐受。

鼻部麻醉時(shí)推薦使用2%利多卡因凝膠。咽喉部麻醉時(shí)，推薦使用1%利多卡因噴霧，支氣管鏡通過(guò)聲門前應(yīng)局部表面噴霧給予利多卡因。

利多卡因相關(guān)并發(fā)癥主要為局麻藥的毒性反應(yīng)。利多卡因總量應(yīng)小于8.2 mg/kg。

輕、中度鎮(zhèn)靜麻醉

表面麻醉雖可降低（支）氣管鏡檢查的應(yīng)激反應(yīng)，仍有部分患者因緊張、恐懼而出現(xiàn)窒息、呼吸困難等，因此宜在表面麻醉的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕、中度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸。

咪達(dá)唑侖+阿片類藥物

咪達(dá)唑侖或聯(lián)合芬太尼或舒芬太尼，適用于患者耐受能力較好且操作簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療。

咪達(dá)唑侖可采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為(0.03~0.05) mg/kg(不宜超過(guò)3mg)，于操作開(kāi)始前(5~10)min給藥，靜脈注射后2min起效，逐漸達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的程度，在操作(30~40)min內(nèi)一般無(wú)需再次追加。

咪達(dá)唑侖靜脈給藥應(yīng)緩慢，約為1 mg/30s；若操作時(shí)間延長(zhǎng)，必要時(shí)可追加1mg，但使用總量不宜超過(guò)5mg。

年齡超過(guò)60歲、衰弱及合并多種慢性疾病的患者，咪達(dá)唑侖用量應(yīng)酌減。成人患者分次給予芬太尼(1~2)μg/kg或舒芬太尼(0.1~0.2) μg/kg，可明顯提高患者程度耐受。

瑞馬唑侖+阿片類藥物

新型靜脈麻醉藥瑞馬唑侖，起效和失效迅速，對(duì)呼吸及心血管系統(tǒng)抑制作用較輕，也可嘗試用于（支）氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜。

成人可先緩慢靜脈注射芬太尼(50~75)μg或舒芬太尼(5~7.5) μg，再靜脈注射瑞馬唑侖(5.0~7.5)mg，當(dāng)達(dá)到中度鎮(zhèn)靜時(shí)即可開(kāi)始操作，必要時(shí)可追加瑞馬唑侖2.5mg，但追加次數(shù)不宜超過(guò)5次。

深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉

在表面麻醉基礎(chǔ)上的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，適用于常規(guī)的（支）氣管鏡診療操作，尤其是耐受較差的患者。

右美托咪定+阿片類藥物

右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物適用于（支）氣管鏡診療。在充分表面麻醉基礎(chǔ)上，可在(10~15)min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定(0.2~1)μg/kg，隨后以(0.2~0.8)μg·kg^-1·h^-1維持。宜合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明顯抑制氣道操作的刺激。

咪達(dá)唑侖/丙泊酚+阿片類藥物

咪達(dá)唑侖或丙泊酚也可用于（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，建議聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或羥考酮），以改善患者耐受程度。

成人患者咪達(dá)唑侖的用量多在(1~3)mg，或在(1~5)min內(nèi)靜脈注射丙泊酚(1~1.5)mg/kg，維持劑量為(1.5~4.5)mg·kg^-1·h^-1；芬太尼靜脈注射常用劑量為(1~2)μg/kg，其起效速度迅速，可維持(30~60)min；舒芬太尼靜脈注射常用劑量為(0.1~0.2)μg/kg，其起效較快，作用時(shí)間較長(zhǎng)；瑞芬太尼可成人每次靜脈注射(0.5~1.0)μg/kg，5 min后可追加，也可單次注射后持續(xù)輸注(0.05~0.1)μg·kg^-1·min^-1，隨后逐漸調(diào)整劑量至0.025μg·kg^-1·min^-1。

給予阿片類藥物時(shí)應(yīng)緩慢給藥，以避免呼吸抑制及胸壁強(qiáng)直。鹽酸羥考酮可以單次給藥(0.05~0.1)mg/kg，維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般無(wú)需再次追加。

丙泊酚靶控+阿片類藥物

也可單次注射芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2μg/kg）聯(lián)合丙泊酚靶控輸注（效應(yīng)室濃度：3~5μg/ml）；也可選擇丙泊酚（效應(yīng)室濃度：3~5μg/ml）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度：1.5~3ng/ml）雙靶控輸注，一般要求靶控輸注初始濃度較高，隨后逐漸降低。

患者睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)后可開(kāi)始（支）氣管鏡檢查，并根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜或麻醉深度。若患者出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳，可追加丙泊酚(0.3~0.5)mg/kg。

依托咪酯+阿片類藥物

依托咪酯對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，經(jīng)靜脈注射后作用迅速而短暫，也適用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉。

宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼等(1.5~2)min后給予依托咪酯（0.2~0.3mg/kg），以預(yù)防肌肉震顫。

EP合劑（依托咪酯+丙泊酚）+阿片類藥物

近年來(lái)，依托咪酯與丙泊酚混合液、依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合輸注在各類內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用增多，其也可用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉，既可避免丙泊酚所致低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)，也可減少依托咪酯引起的肌肉震顫等不良反應(yīng)。

在靜脈給予芬太尼或舒芬太尼后(1.5~2)min后，使用容量配比為1:2混合液（依托咪酯20mg/10ml配比丙泊酚200mg/20ml），首次劑量為(0.15~0.2)ml/kg緩慢靜注，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度單次給予(1-2)ml追加。

環(huán)泊酚+阿片類藥物

新型靜脈麻醉藥環(huán)泊酚屬于GABA_A激動(dòng)劑，其療效與丙泊酚相當(dāng)，但注射痛發(fā)生率、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率減少，也適用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉。

宜在應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼等(2~3)min后，給予環(huán)泊酚首次劑量(0.3~0.4)mg/kg。診療操作過(guò)程中，根據(jù)臨床觀察可給予追加環(huán)泊酚，＜65歲患者每次可追加0.15mg/kg，≥65歲患者每次可追加0.12mg/kg，必要時(shí)可追加適量芬太尼或舒芬太尼。

參考文獻(xiàn)：

(支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)(2020版)[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2021,08:785-794.

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