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其實無復(fù)流現(xiàn)象從冠狀動脈介入治療創(chuàng)立以來就一直是一個很嚴(yán)峻的問題。有一個很有意思的數(shù)據(jù)，隨著美國近年P(guān)PCI的普及和胸痛中心運行成熟，近年美國的門-球時間（D2B,從病人到達(dá)醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張開通血流的時間）明顯縮短，但急性心肌梗死患者死亡率和致殘率并沒有隨之繼續(xù)降低。

這其實也就是為什么中國胸痛中心建設(shè)從開始就提倡不但要從醫(yī)院層面改善院內(nèi)綠色通道流程，建設(shè)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治，而且要從公眾教育入手，讓黃金120分鐘廣為認(rèn)知，使病人從發(fā)病到就診的延遲從目前平均5-6小時以上提前到30分鐘內(nèi)求助，為發(fā)病120分鐘內(nèi)開通血流創(chuàng)造條件。發(fā)病120分鐘內(nèi)開通血流，很少出現(xiàn)死亡和因心肌梗死致殘。研究表明，發(fā)病3小時以后開通血管提前開通獲益顯著小于3小時內(nèi)。（下圖。3小時后開通血管獲益顯著降低，2小時內(nèi)開通獲得了近一半的生存率獲益）

發(fā)病3小時后，隨著血栓性質(zhì)由疏松易碎的血小板血栓（白血栓）逐漸變?yōu)橛行斡匈|(zhì)的紅血栓，術(shù)中血栓導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的小栓子越來越多，更可怕的是無復(fù)流現(xiàn)象更加常見。嚴(yán)重的無復(fù)流導(dǎo)致始終不能獲得3級血流，即使一過性或者處理后得到緩解的無復(fù)流也增加心肌損傷，擴(kuò)大梗死范圍，導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果。下圖為無復(fù)流后的冠狀動脈鑄型標(biāo)本，可見前降支遠(yuǎn)端分支稀少，與其他部位血管豐富的分支形成鮮明對比。

無復(fù)流現(xiàn)象可謂是為急性心肌梗死病人雪上加霜。其概念是雖然開通了梗死相關(guān)動脈（IRA），但心肌組織未獲得完全灌注的現(xiàn)象。冠脈造影的標(biāo)注是CAG提示TIMI ≤2級（排除機(jī)械性阻塞/競爭血流），也可以采用TIMI記幀法，校正冠脈長度后≥40幀，或者采用心肌灌注呈色分級（MBG）評價＜2級，即使獲得了TIMI3級血流，如果TIMI記幀法≥40或 MBG＜2級也定義為無復(fù)流。術(shù)后如出現(xiàn)心電圖ST回落不佳（＜50%），也有可能已經(jīng)發(fā)生了無復(fù)流。采用心肌聲學(xué)造影（MCE）能夠更好的檢出，但也有外側(cè)壁不能顯示和僅為半定量的缺點。更精確的評價需要增強(qiáng)延遲MR，F(xiàn)FR，IVUS-VH。無復(fù)流一旦發(fā)生，就會影響預(yù)后，無論是一過性還是持續(xù)無復(fù)流，但持續(xù)無復(fù)流后果更為嚴(yán)重。

住院期間病人轉(zhuǎn)歸：一過性及持續(xù)性無復(fù)流顯著增加多器官衰竭和住院死亡率，持續(xù)性無復(fù)流更為顯著。持續(xù)性無復(fù)流顯著增加心源性休克及惡性心律失常（室速室顫）。

持續(xù)性無復(fù)流顯著增加全因死亡率和心血管原因死亡率。一過性無復(fù)流有增加遠(yuǎn)期死亡率的趨勢。但心衰住院、非致死性心肌梗死、靶血管重建、支架內(nèi)血栓等未見增加。

無復(fù)流發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為主要與血栓、富含脂質(zhì)斑塊脫落、梗死區(qū)白細(xì)胞栓塞、炎癥反應(yīng)、心肌細(xì)胞水腫等相關(guān)。主要預(yù)測因素為發(fā)病時間＞4小時、術(shù)中低血壓（收縮壓＜90mmHg)、＞20mm長度的病變、梗死面積大等相關(guān)。有經(jīng)驗的術(shù)者對巨大的右冠、擴(kuò)張而不規(guī)則的血管、需要后擴(kuò)張或者植入多個支架的病變等也有容易發(fā)生無復(fù)流的預(yù)感。

預(yù)防PPCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生，需要從術(shù)前病人管理開始。術(shù)前關(guān)注抗血小板藥物使用情況。氯吡格雷需要代謝后起效，替格瑞洛也需要30分鐘起效。急性心肌梗死病人往往不平穩(wěn)，容易出現(xiàn)嘔吐，需要關(guān)注是否將藥物嘔出。嗎啡的使用會抑制胃腸道吸收，延遲藥物起效時間。替羅非班是目前國內(nèi)常用的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，起效快，使用方便，幫助強(qiáng)化抗血小板，對于血栓負(fù)荷重的患者可以謹(jǐn)慎的積極應(yīng)用。術(shù)前肝素使用應(yīng)確切，有條件可以監(jiān)測ACT。溶栓患者使用依諾肝素者建議術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用依諾肝素。

術(shù)中操作是預(yù)防無復(fù)流的關(guān)鍵。輕柔的操作很重要，球囊慢起慢收，最忌突然負(fù)壓。預(yù)擴(kuò)張球囊盡量選小直徑（2.0mm通常足夠），預(yù)擴(kuò)張后后切忌暴力推注造影劑，容易因壁內(nèi)血腫或大夾層形成導(dǎo)致滿盤皆輸。植入支架后建議將指引導(dǎo)管內(nèi)造影劑及血液抽出約7-10mL丟棄，如血壓允許，可冠脈內(nèi)給硝酸甘油后輕輕冒煙確認(rèn)血流尚可后造影。低血壓狀態(tài)時盡量不要造影。如果無復(fù)流沒有發(fā)生，造影前完成抽吸、棄去、注射硝酸甘油也不增加太多時間，更沒有延遲灌注。如果無復(fù)流已經(jīng)發(fā)生了，那么貿(mào)然造影只會使病人瞬間急轉(zhuǎn)直下——請牢記造影劑三大特點：黏稠、冰冷、沒有氧。請記住無復(fù)流發(fā)生前的三大場景：后擴(kuò)張、再串聯(lián)一個支架、支架連接處再擴(kuò)張。如果在這三大場景后再立刻大力造影準(zhǔn)備收臺的話，常常會發(fā)生戲劇性的后果。

血栓負(fù)荷較重的病人，抽吸導(dǎo)管可以顯著降低血栓負(fù)荷。雖然近期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不證明抽吸血栓有明顯獲益，但是請相信自己的眼睛。

如果植入支架后患者出現(xiàn)血壓顯著下降、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、室性心動過速、胸痛再次發(fā)作等情況，要警惕無復(fù)流的發(fā)生。此時立即造影無助于情況的好轉(zhuǎn)，反而加重?zé)o復(fù)流發(fā)生的后果，牢記對比劑三大特點：黏稠、冰冷、不含氧；此時保持冷靜，保住生命的通道：手里的指引導(dǎo)管、已經(jīng)證實在真腔的指引導(dǎo)絲要盡力確保不要飛掉，必要的時候呼叫支援或者讓臺上暫時沒有重要任務(wù)的助手去負(fù)責(zé)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和突發(fā)情況的處置，做好應(yīng)對更危急情況的準(zhǔn)備。如果造影證實了無復(fù)流，應(yīng)立即快速將已經(jīng)注射進(jìn)血管的對比劑抽吸出來。如果已經(jīng)打開了抽吸導(dǎo)管，那么還可以利用抽吸導(dǎo)管作為遠(yuǎn)端給藥的通道。抽吸導(dǎo)管流量較大，注意控制給藥速度。此時強(qiáng)化抗栓可能有幫助，冠脈及全身給予替羅非班，依替巴肽，阿昔單抗等血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑可能有益。擴(kuò)張遠(yuǎn)端的血管尤其是微血管對處理無復(fù)流有顯著作用，硝普納使用方便，可冠脈內(nèi)遠(yuǎn)端每次給100-200微克，重復(fù)多次，直至血流顯著改善。硝酸甘油對已經(jīng)發(fā)生的無復(fù)流作用存疑。使用尼可地爾，法舒地爾等藥物也有效果。地爾硫卓應(yīng)警惕傳導(dǎo)阻滯和顯著心動過緩。腎上腺素也有一定作用，但需要警惕誘發(fā)室性心律失常。

利用Monorail球囊的充盈通道給藥是一個冠脈遠(yuǎn)端給藥的選擇，一方面臺上經(jīng)常已經(jīng)使用過預(yù)擴(kuò)張球囊，廢物利用不增加花費，另一方面預(yù)擴(kuò)張球囊直徑小，柔軟，通過性好，傷害性低于抽吸導(dǎo)管。通常選擇直徑不超過2.0mm的球囊來制作。為了不將空氣帶入冠脈，可以將球囊穿在導(dǎo)絲上，即將進(jìn)入Y閥前用壓力泵給2atm壓力，反復(fù)抽吸充盈數(shù)次排氣，用小針頭刺數(shù)個孔（個人習(xí)慣，不建議劃破，可對穿兩針，至少四個孔），保持壓力泵充盈，將球囊送進(jìn)指引導(dǎo)管，直至術(shù)者可自行固定導(dǎo)絲，此時壓力泵抽負(fù)壓，直至可回抽見血，抽負(fù)壓后即可前送球囊。使用刺破球囊給藥可確保將藥物緩慢注射到遠(yuǎn)端。勿暴力給藥，避免從小孔中噴出的射流損傷血管。再次造影前務(wù)必反復(fù)回抽指引導(dǎo)管，確保無氣栓。