俞茜茜
前不久，浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)胸痛中心接診了一名主訴“持續(xù)性胸痛5小時(shí)”的中年男子，姓張，44歲，既往有高血壓病史及吸煙史。
（圖1：急診心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死）
接診后，胸痛中心的醫(yī)生10分鐘內(nèi)迅速完成心電圖（見圖1）、心肌梗死血清學(xué)標(biāo)志物在內(nèi)的一系列檢查，根據(jù)結(jié)果診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。在取得了患者的知情同意后，心內(nèi)科陳申杰主任醫(yī)師及技師、護(hù)士迅速到位完成了導(dǎo)管室的啟動(dòng)，醫(yī)院心腦血管病中心主任毛威教授親自主刀。
患者在術(shù)前已根據(jù)胸痛中心的流程給予了300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷的抗血小板治療負(fù)荷劑量，并給予了肝素抗凝，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果如下：
（圖2-3：造影提示左前降支近段全閉，紅色箭頭為閉塞端）
冠狀動(dòng)脈造影在最短的時(shí)間內(nèi)完成，造影結(jié)果符合最初的診斷，可見左前降支近段全閉，遠(yuǎn)端無血流，血栓負(fù)荷非常重。心肌梗死的主要原因是血管斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成大量的血栓，這些血栓完全堵塞了維持生命的冠狀動(dòng)脈血管，因此清除這些血栓是當(dāng)務(wù)之急。
在給予了替羅非班加強(qiáng)抗血小板聚集后，毛院長采用了血栓抽吸導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈全閉處對血栓進(jìn)行抽吸。血栓抽吸的過程比較順利，然而令人感到意外的是，在連續(xù)抽吸十余次血栓后，冠狀動(dòng)脈的血管仍然是閉塞的，血管內(nèi)的血栓仿佛抽吸不盡，并多次堵塞抽吸導(dǎo)管（圖4，圖5）。
（圖4：抽取出的血栓）
（圖5：血栓抽吸導(dǎo)管抽出大量血栓，并多次堵塞導(dǎo)管）
在仔細(xì)追問病史評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低后，毛院長毅然決定在前面四種抗栓藥物的基礎(chǔ)上，再增加重組人尿激酶原進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行數(shù)次血栓抽吸，閉塞的血管終于恢復(fù)了血流（圖6，圖7）。
（圖6-7：經(jīng)過五聯(lián)抗栓治療+數(shù)十次血栓抽吸后左前降支血流逐漸恢復(fù)）
冠狀動(dòng)脈支架的植入非常順利，然后正當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)的時(shí)候，細(xì)心的毛院長發(fā)現(xiàn)另外一支冠狀動(dòng)脈左回旋支動(dòng)脈內(nèi)可見血栓影（圖8，圖9）。
（圖8-9：左回旋支可見血栓影堵塞主支及分支）
這些血栓部分堵塞了左回旋支及其分支血管，如果不加以干預(yù)可能引起新的心肌梗死。對比手術(shù)剛開始時(shí)候的造影圖像，初步判斷這些血栓來自于未取盡的左前降支內(nèi)血栓，根據(jù)這個(gè)判斷，毛威院長和陳申杰主任不辭辛勞，繼續(xù)對左回旋支進(jìn)行血栓抽吸，在進(jìn)行了十余次血栓抽吸后，重復(fù)造影可以看見左回旋支及分支的血流完全恢復(fù)，沒有看到斑塊堵塞血管（圖10，圖11）。
（圖10-11：手術(shù)完成后冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流全部恢復(fù)）
至此，手術(shù)圓滿成功，患者張先生的胸痛消失。
這只是浙江省中醫(yī)院胸痛中心再平常不過的工作，然而該患者卻讓我們看到目前心肌梗死的發(fā)病年齡年輕化，發(fā)病6小時(shí)后血栓負(fù)荷如此之重并非常見。最后需要提醒大家的是，心肌梗死的救治爭分奪秒，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌，這也是建立胸痛中心的初衷。
聯(lián)系客服
