法小妹
近年來(lái)，工傷保險(xiǎn)糾紛問(wèn)題日益突出。從法律層面講，是否繳納工傷保險(xiǎn)，并不影響勞動(dòng)者工傷待遇的多少，但確實(shí)影響勞動(dòng)者工傷保險(xiǎn)待遇的兌現(xiàn)。勞動(dòng)者帶病投保且沒(méi)有從業(yè)資格的工傷保險(xiǎn)被保險(xiǎn)公司拒賠，讓我們來(lái)看看法院怎么判~
案情介紹
2016年3月9日，配件廠為王某在內(nèi)的57名員工在保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員代為填寫(xiě)了經(jīng)配件廠蓋章確認(rèn)的相應(yīng)投保單。
2016年12月29日，王某被診斷為職業(yè)性電焊工塵肺壹期。2017年1月17日，無(wú)錫市錫山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局出具了工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定王某患職業(yè)性電焊工塵肺壹期屬于工傷。此后，無(wú)錫市錫山區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決配件廠應(yīng)向王某支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金45000元。配件廠已支付上述款項(xiàng)，現(xiàn)依據(jù)雙方之間的保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司要求理賠。
然而，保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某在投保前即患有肺病且不具備相應(yīng)工作資質(zhì)，列舉了保險(xiǎn)條款中的相應(yīng)內(nèi)容，主張免賠：
1、在投保單上業(yè)務(wù)信息二第3欄“被保險(xiǎn)人工作人員其中健康情況，請(qǐng)說(shuō)明：--____”處空白未填寫(xiě)。
2、保單所附雇主責(zé)任保險(xiǎn)A款（2015）第三條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人雇用的員工在受雇過(guò)程中因下列情形造成傷殘、死亡，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：……（四）患與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病”等；
3、第五條約定：“下列原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人的雇員遭受傷害，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（九）雇員投保時(shí)已患有的職業(yè)病發(fā)作導(dǎo)致身體傷害……”等；
4、第六條約定：“下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（二）雇員未取得國(guó)家規(guī)定特種作業(yè)工種操作證情況下進(jìn)行特種作業(yè)工種操作所造成的其自身或其他工作人員的傷亡……”等。
此外，為了證明王某在投保前即患病，保險(xiǎn)公司提供了對(duì)王某及其同事蔡某的調(diào)查筆錄，證明王某在投保前已已患職業(yè)病的事實(shí)。配件廠認(rèn)為筆錄系保險(xiǎn)公司單方制作，對(duì)筆錄的真實(shí)性不予認(rèn)可，且認(rèn)為不能從該份調(diào)查筆錄上得出王某在此前已有職業(yè)病的事實(shí)。
那么，保險(xiǎn)公司提供的調(diào)查筆錄是否具有證據(jù)效力？保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否能夠成立呢？看法院如何審理。
審判結(jié)果
經(jīng)審理，法院判決保險(xiǎn)公司支付輛配件廠45000元。
承辦法官：柯菲菲
錫山區(qū)人民法院安鎮(zhèn)法庭
裁
判
說(shuō)
理
配件廠與保險(xiǎn)公司之間的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按約履行義務(wù)。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)的免責(zé)條款是否適用，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？
首先，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)配件廠系為王某帶病投保，按照保險(xiǎn)條款第五條第九項(xiàng)的約定，應(yīng)免除保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)此，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司提供的調(diào)查筆錄系單方制作的言詞證據(jù)，不能單獨(dú)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，且該筆錄亦不能證明王某在投保前已患有職業(yè)病的事實(shí)，故認(rèn)定保險(xiǎn)公司并未提供充分證據(jù)證明王某在投保前已患有職業(yè)病，保險(xiǎn)公司依據(jù)該條款抗辯其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任缺乏事實(shí)依據(jù)，法院對(duì)該抗辯意見(jiàn)不予采納。
其次，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)王某不具備電焊工資質(zhì)，因此根據(jù)保險(xiǎn)條款第六條第二項(xiàng)保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第一，該條款并非免責(zé)條款；第二，該條款適用的情形系雇員未取得相應(yīng)特種工種操作證而進(jìn)行特種作業(yè)工作操作時(shí)造成人員傷亡的。本案中，配件廠主張理賠的情形并非王某在特種操作時(shí)因缺乏資質(zhì)等導(dǎo)致的人員傷亡，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)適用上述條款免除其賠償責(zé)任，法院對(duì)保險(xiǎn)公司的該抗辯意見(jiàn)不予采納。
再次，關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)。1、投保人在訂立保險(xiǎn)合同前，應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況作出的詢(xún)問(wèn)，對(duì)于投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償責(zé)任；2、保險(xiǎn)人就有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，應(yīng)為各投保人履行如實(shí)告知義務(wù)提供必要條件，以使投保人知道詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容，否則視為保險(xiǎn)人放棄要求投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的權(quán)利；3、保險(xiǎn)公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)主張不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但未主張解除合同的，人民法院不應(yīng)支持。本案中，保險(xiǎn)公司未舉證證明配件廠系在知曉王某患有職業(yè)病或極有可能患有職業(yè)病的情況下進(jìn)行的投保，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)配件廠未履行如實(shí)告知義務(wù)缺乏事實(shí)依據(jù)；此外，保險(xiǎn)公司也未以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)主張解除保險(xiǎn)合同，從保險(xiǎn)公司代為填寫(xiě)的投保單可以看出，保險(xiǎn)公司并未向配件廠就其員工的身體情況予以明確詢(xún)問(wèn)并告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司亦無(wú)權(quán)再以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)主張相應(yīng)權(quán)利。法院對(duì)保險(xiǎn)公司基于如實(shí)告知義務(wù)主張的抗辯不予采納。
綜上，配件廠的員工王某在保險(xiǎn)期間被診斷為職業(yè)病，配件廠依據(jù)勞動(dòng)仲裁裁決向王某支付了一次性次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金45000元，該經(jīng)濟(jì)賠償符合配件廠與保險(xiǎn)公司約定的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司理應(yīng)按約履行賠償義務(wù)。法院對(duì)配件廠要求保險(xiǎn)公司理賠45000元的訴訟請(qǐng)求予以支持。
法
官
評(píng)
析
本案中，保險(xiǎn)公司主要以?xún)纱笤驗(yàn)橛烧?qǐng)求法院駁回訴訟請(qǐng)求。一是配件廠系為王某帶病投保，王某不具有從事電焊工的從業(yè)資格，根據(jù)雙方保險(xiǎn)條款約定應(yīng)屬于責(zé)任免除情形；二是配件廠在投保時(shí)未如實(shí)告知員工的健康情況及相關(guān)從事崗位的年限，造成保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能查明王某的患病情況。法院審理認(rèn)為保險(xiǎn)公司并未提供充分證據(jù)證明王某在投保前已患有職業(yè)病，且保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)配件廠未履行如實(shí)告知義務(wù)缺乏事實(shí)依據(jù)。因此，配件廠與保險(xiǎn)公司之間的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按約履行義務(wù)。保險(xiǎn)公司理應(yīng)按約履行賠償義務(wù)。
廣大勞動(dòng)者與保險(xiǎn)公司在簽訂工傷保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)注意“免責(zé)條款”和“如實(shí)告知原則”兩大注意事項(xiàng)?！懊庳?zé)條款”是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制其未來(lái)合同責(zé)任的條款?！叭鐚?shí)告知原則”，及要求投保人在投保時(shí)應(yīng)將與保險(xiǎn)有關(guān)的重要事項(xiàng)告知保險(xiǎn)人的一項(xiàng)保險(xiǎn)法律原則。這就要求無(wú)論是勞動(dòng)者還是保險(xiǎn)公司，應(yīng)該秉承誠(chéng)實(shí)守信的原則并對(duì)合同附帶的相關(guān)條款進(jìn)行仔細(xì)閱讀，以避免之后的合同糾紛。
本案援引法律條款
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條 第十六條
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法第六十四條 第二百五十三條
供稿單位：錫山區(qū)人民法院
圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)
公眾號(hào)ID
無(wú)錫市中級(jí)人民法院
聯(lián)系客服
