【案情簡介】
甲公司為員工購買了建筑施工人員人身意外傷害險，保險公司簽發(fā)保單，保險期間自2015年3月20日-2016年3月19日，保單特別約定：本保單為記名投保，被保險人為10位，每人的人身意外傷害保險金額為50萬。
保險條款約定：若被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因意外傷害致成《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（下稱“附表”）中所列殘疾程度之一者，則本公司將以保險金額為基數(shù)，按附表所示比例給付意外殘疾保險金。被保險人因意外傷害事故造成身體殘疾的，應(yīng)在治療結(jié)束后，由司法鑒定機(jī)構(gòu)或其他有殘疾程度鑒定資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)對其殘疾程度進(jìn)行鑒定。
2015年8月10日，保單項下的被保險人A在工作時不慎被砸傷，經(jīng)醫(yī)院治療后出院，經(jīng)當(dāng)?shù)氐膭趧幽芰﹁b定委員會參考《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/16180-2006)綜合評定的標(biāo)準(zhǔn)，鑒定A的勞動功能障礙程度為傷殘8級。
A向保險公司主張按照勞動能力鑒定委員會的傷殘8級的標(biāo)準(zhǔn)賠付，但保險公司予以拒賠，認(rèn)為根據(jù)《建筑施工人員人身意外傷害保險》保單的約定，勞動能力鑒定委員會鑒定的標(biāo)準(zhǔn)不符合保單的約定，且依照附表《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》的約定，A的傷情并未達(dá)到殘疾程度。雙方因此涉訴。
【爭議焦點】
《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》與《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》關(guān)于傷殘級別的規(guī)定沖突時，應(yīng)適用那一標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定傷殘級別評定?
【法院觀點】
一審法院認(rèn)為：《建筑施工人員人身意外傷害保險》規(guī)定傷殘給付規(guī)定為1-7級，與勞動法等國家法律規(guī)定的傷殘等級1-10級相悖，根據(jù)法律規(guī)定，下位法規(guī)與上位法規(guī)沖突時，應(yīng)適用上位法規(guī)。A的殘疾程度經(jīng)鑒定為八級傷殘，符合勞動法律的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，保險公司應(yīng)按該等級標(biāo)準(zhǔn)賠付被保險人。
二審法院認(rèn)為：《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的內(nèi)容明顯是減輕保險人責(zé)任的條款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第17條及最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第9條的規(guī)定，目前無證據(jù)顯示保險公司在簽訂涉案保險合同時對合同中的免責(zé)條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人履行了提示及明確說明義務(wù)，因此保險公司提供的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》相關(guān)免除保險公司責(zé)任的條款對被保險人不產(chǎn)生效力，保險公司要求按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》來計算殘疾賠償金額，法院不予支持。
【法律評析】
2013年保監(jiān)會下發(fā)《保監(jiān)會關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)【2013】46號），廢止了《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知》，但保險市場上關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險對于殘疾賠付認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)絕大多數(shù)仍是按照保監(jiān)會下發(fā)的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》【（1999）237號】執(zhí)行的，該比例表共分為7級234條。
關(guān)于人身傷害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一的司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定機(jī)構(gòu)在《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》與《道路交通事故人員傷殘程度鑒定》兩個標(biāo)準(zhǔn)中擇一適用。
但因為上述兩個標(biāo)準(zhǔn)與《比例表》相沖突：上述兩個標(biāo)準(zhǔn)將傷殘等級分為十級，《比例表》只有七級，且前七級標(biāo)準(zhǔn)也不相對應(yīng)。那么，在發(fā)生前七級不對應(yīng)或發(fā)生第8-10級的情形時，就會發(fā)生爭議，保險公司主張按照《比例表》理賠，被保險人則主張按照鑒定機(jī)構(gòu)確定的標(biāo)準(zhǔn)理賠。
一種觀點認(rèn)為：保險合同本質(zhì)上是商事合同，保險公司有權(quán)約定殘疾的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，且保險合同項下的賠付相對于工傷事故及交通事故而言屬于不同的法律關(guān)系，被保險人強(qiáng)求適用職工工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或道路交通事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)無合同約定或法定依據(jù)。
另一種觀點則認(rèn)為：投保人或被保險人購買此種意外險的目的是為了補(bǔ)償工作中意外事故導(dǎo)致其預(yù)期收入的減少和對身體收到傷害無法恢復(fù)到原勞動能力狀態(tài)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而《比例表》與現(xiàn)有傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不對稱，使得這種保險變得毫無意義，且《比例表》的內(nèi)容也不符合目前通用的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，故不應(yīng)被適用。
目前司法實務(wù)中的主流觀點是不認(rèn)可《比例表》作為保單條款的效力，認(rèn)為《比例表》是免除保險公司責(zé)任的格式條款，保險公司未有足夠證據(jù)就該免責(zé)條款已向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)，因此判決結(jié)果絕大多數(shù)要求保險人按照鑒定機(jī)構(gòu)依《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》或《道路交通事故人員傷殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)作出的傷殘鑒定結(jié)果承擔(dān)保險賠付責(zé)任。
對于提示義務(wù)的證明，保險公司操作上較為容易實現(xiàn)，通常做法是采用對免責(zé)條款進(jìn)行加粗、加黑等有別于其他條款的印刷字體作出足以引起投保人注意的方式提示方式。
而對于明確說明義務(wù)的證明，保險法的要求非常高，舉證證明事實上非常困難，且實際操作上也不可能采取對每個投保人進(jìn)行錄音、錄像的方式。
司法實務(wù)中認(rèn)定保險公司已履行明確說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和方式，通常是保險公司在投保單上投保人聲明欄印制下述內(nèi)容：
“貴公司已向本人介紹了保險條款、并就該條款中有關(guān)責(zé)任免除和投保人、被保險人義務(wù)以及責(zé)任免除條款的概念、內(nèi)容及法律后果均已明了，自愿投保本保險。并有投保人簽字或蓋章確認(rèn)。
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