失眠是一種常見的睡眠障礙，通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。當代，隨著人們生活方式的改變，社會競爭壓力的增加，生活節(jié)奏的加快，失眠患者的數(shù)量迅猛增加。據(jù)國外有關研究報告，人群中慢性失眠和嚴重失眠的發(fā)病率在10%~35%之間[1]。
失眠屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”?！暗闷鋾r則夢伏樹下不敢起”，此即明確肝氣虛可引起失眠多夢。本文的目的就是論證肝氣虛與失眠的關系以及如何從肝氣虛的角度來論治失眠。
肝氣虛之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·上古天真論》載:“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動?！薄鹅`樞·天年》亦記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！贝藘商幩涊d的肝氣指肝之精氣，更著重于物質(zhì)概念。除此含義外，相對于肝血而言，肝氣還可著意于功能概念即“肝用”，指肝主疏泄、肝藏血、肝舍魂等生理功能。正如《謙齋醫(yī)學講稿》言：“肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的?！?sup>[2]筆者認為肝氣虛既有物質(zhì)概念亦有功能概念，指肝氣不足而導致肝用（肝之功能）不足。
自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家就有關于肝氣虛與失眠的諸多記載?！鹅`樞·本神》曰:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐。”《素問·臟氣法時論》也謂：“肝病者，……虛則目 無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之?！薄端貑枴し绞⑺フ摗吩?“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。”從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的諸條記載中可知肝氣虛可導致驚恐的異常情緒以及失眠多夢，而驚恐等異常情緒是導致失眠的常見原因。另《素問·舉痛論》謂“驚則氣亂”、“恐則氣下”，驚恐導致氣機失調(diào)，營衛(wèi)運行失常，衛(wèi)不得入于陰而造成失眠。肝氣虛衰，肝用不足，肝氣失于疏泄、藏血，氣不行血，氣血失調(diào)，魂神不安而發(fā)失眠。后世醫(yī)家多沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝氣虛的理論并有所發(fā)揮，如《輔行訣五臟用藥法要》中有肝氣虛其人“常自驚恐，眠息不安”的記載；《類證治裁》：“肝氣虛，脅痛者，悠悠不止，善恐?！?/p>
肝氣虛除導致失眠外還可有其他特征性癥狀。如嚴用和《濟生方》：“夫肝者……虛則生寒，寒則脅下堅滿，時作寒熱， 脹不食，悒悒不樂，如人將捕之，眼生黑花，視物不清，口苦頭痛，關節(jié)不利，筋骨攣縮，爪甲干枯。”孫思邈《千金翼方》：“肝氣不足，兩脅滿，筋急不得太息?！备螝馓撍ィ尾坏脳l達，失于舒暢而郁滯，此為因虛致郁，肝郁氣滯，故癥狀可表現(xiàn)為情緒不暢、悶悶不樂、胸脅脹滿疼痛、善太息、月經(jīng)不調(diào)；肝開竅于目，在體合筋，其華在爪，肝氣虛弱，目竅、筋、爪甲失于氣血濡潤而表現(xiàn)為視物不清，筋急拘攣，爪甲不容；肝氣虛，木不疏土，脾胃失于收納運化而 脹不食；肝氣虛時，少陽樞機不利，故發(fā)寒熱。氣虛為陽虛之漸，陽虛乃氣虛之極，氣虛久時可以導致陽虛，陽虛而寒，除上述癥狀加重外還可導致寒疝等。
“虛則補之”是一切虛證的治療法則，同樣肝氣虛亦應補益肝氣。關于肝氣虛的用藥法則，《素問·臟氣法時論》論述“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”和“肝苦急，急食甘以緩之”；《難經(jīng)》曰：“補其肝者緩其中?！薄督饏T要略》中治肝之法:“補用酸，助用焦苦，益以甘味藥調(diào)之?！睔v代醫(yī)家在此基礎上亦有諸多闡發(fā)而積累了諸多治療肝氣虛的經(jīng)驗并創(chuàng)制了補益肝氣的有效方藥。
張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中說:“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用?！?sup>[3]張錫純明確表述了黃芪具有補益肝氣之功效。劉渡舟教授在其所著的《肝病證治概要》中對肝氣虛證治療當用補肝益氣之理郁升陷湯，此方亦出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》[4]，藥用黃芪、知母、柴胡、桂枝、沒藥、乳香。
而治療肝氣虛的方劑當首推《輔行訣臟腑用藥法要》之大補肝湯，原文記載:“大補肝湯。治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)?！彼幬锝M成是：桂枝、干姜、五味子各三兩，山藥一兩，牡丹皮三兩，旋覆花、竹葉各一兩，桂枝、干姜味辛為肝之用味而重用，五味子味酸為肝之體味而輕用，山藥味甘為肝之化味，符合“以辛補之，以酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之”之用藥法則。另三味為肝之子臟小補方的前三味藥，牡丹皮、旋覆花味咸助心之用，竹葉味苦助心之體，《難經(jīng)》論：“子能令母實。”故此三味藥使子壯而無需索食于肝，故有利于肝虛之恢復。
患者女性，37歲，環(huán)衛(wèi)工人，1個月前因鄰里瑣事與鄰居吵架，情志不暢，續(xù)發(fā)失眠，每夜睡眠4 h左右，噩夢多，時驚醒，醒后難以再次入睡，白晝精神困乏，郁悶不樂，常擔驚害怕，四肢無力，兩脅隱隱疼痛，時眩暈、耳鳴，納差，二便尚可，舌淡苔微薄黃，脈沉弱無力。辨證為肝氣虛證，予大補肝湯加減：桂枝12 g，干姜6 g，五味子12 g，山藥20 g，牡丹皮20 g，旋覆花12 g（包煎），竹葉9 g，黃芪15 g，7劑，水煎服，200 mL，每日早晚各1次。7 d后復診，失眠、眩暈、耳鳴等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。兩脅脹痛較前加重，上方加生桃仁9 g、茜草15 g，又服7劑而愈。
按：此患者，失眠多噩夢，擔驚害怕，符合“肝氣虛則恐”；肝氣虛，疏泄無力，因虛致郁，肝經(jīng)循行部位氣血瘀滯不暢，故兩脅脹痛；肝稟少陽生升之機，肝氣虛，清陽不升，故眩暈、耳鳴；四肢無力、脈沉弱無力更是氣虛之佐證。故首診予大補肝湯，并遵張錫純之經(jīng)驗，加黃芪以補肝氣。復診時諸癥減輕，唯兩脅疼痛加重，考慮此為瘀血阻滯，不通則痛，故又加生桃仁、茜草活血化瘀，解營血之瘀滯，效如桴鼓。
肝氣虛與失眠關系密切，治療失眠“莫忘肝氣虛”，臨床中應仔細辨證，準確施方用藥以提高失眠的臨床療效。
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