中醫(yī)書友會第1118期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：前胡止嗽湯本與止嗽散、疏邪利金湯、肺炎清解湯三個處方，是作者幾十年來治療外感咳嗽方中的精品。從郭老師對前胡止嗽湯的來源與藥物分析中，不難看出郭老師的閱讀量，歷代本草、名家名方信手拈來，組成了自己“效方”，小編膜拜ing~（編輯/張亞娟）
屢用不爽的前胡止嗽湯
作者/郭永來
如果說止嗽散是程鐘齡的經(jīng)驗結(jié)晶，那么前胡止嗽湯可算是我?guī)资陙碇委熗飧锌人苑街械木?。此方不但能治療感冒初起的咳嗽，而且適用于遷延性咳嗽。什么是遷延性咳嗽呢?它是由多種上呼吸道感染疾病，如急性支氣管炎、肺炎等治療不及時或失治、誤治而導致的長期咳嗽不愈。因為起病已經(jīng)有了一段時間，又延誤了治療，已經(jīng)不同于一般的外感咳嗽，所以我把它叫做遷延性咳嗽。
性質(zhì)和范圍
古人論咳嗽說：有聲無痰叫咳，有痰無聲叫嗽，有痰有聲叫咳嗽。后人認為此語有不妥處，有聲無痰叫咳，固然，但有痰無聲的嗽卻不易成立，認為不管有痰無痰，均應叫咳嗽。我認為此說言之有理，為了更精確一點，應把有聲無痰的叫干咳，有聲有痰的叫咳嗽。臨床中這兩種咳嗽均很常見，究其原因，大概由于病人體質(zhì)不同、感邪病因不同而然。因此，其治療方法自然也不相同。由于“前胡止嗽湯”對干咳的效果不太理想，所以我這里要討論的就是后一種“有痰的咳嗽”。
咳嗽一病，古人有“五臟六腑皆令人咳”的論述，可見原因復雜。張景岳以外感內(nèi)傷分別之，可謂要言不煩，提綱挈領。就遷延性咳嗽而論，雖然有的患者咳嗽長達數(shù)月之久，但究其原因和性質(zhì)，仍屬外感范圍，故不應從內(nèi)傷論。
病因與治療原則
中醫(yī)治病，一直以傳統(tǒng)的中藥煎劑和丸、散劑為主，由于服藥量大，氣味苦澀難服，煎藥又比較麻煩，故逐漸被西醫(yī)的片劑、針劑所代替。加之中醫(yī)的理論比較深奧抽象，不易弄懂，除專職人員外，已很少有人問津，故近世多用西藥來治療外感疾病。
無庸諱言，西醫(yī)在治療外感熱性病、急性病、危重病方面有許多優(yōu)于中醫(yī)藥的地方，有些甚至是傳統(tǒng)的中醫(yī)藥所不能比擬的，但西醫(yī)也有很多方面不及中醫(yī)藥，治療外感咳嗽就是其中之一。西醫(yī)學認為，急性支氣管炎等上呼吸道感染性疾病都是由細菌或病毒所引起，在這種理論指導下，當然要用抗生素類藥物來治療。
近年來，臨床醫(yī)生傾向于大劑量、多種抗生素聯(lián)合用藥，特別是靜脈給藥，不管病情如何，動輒用500—1000ml（或更多）液體加大劑量抗生素或激素靜脈點滴，口服藥物也多以止咳的為主。用這樣的方法治病，愈者固多，不愈者也不少。
中醫(yī)認為，肺居至髙之位，為五臟之華蓋，主氣，司呼吸，外合皮毛，主一身之表。外邪侵犯，皮毛受邪，邪束肌表，內(nèi)從其所合，肺氣不宣，清肅失職，氣道不清，痰涎滋生，就會產(chǎn)生咳嗽。所以中醫(yī)認為“治外感宜解散”；“感冒咳嗽忌用止咳，愈止則邪愈不透，咳愈不寧”；“治表者，藥不宜靜，靜則流連不解，變生他病，忌寒涼收斂”；“肺為嬌臟，太寒則邪氣凝而不散，太熱則火鑠金而動血，太潤則生痰飲，太燥則耗津液，太泄則汗出而陽虛，太澀則氣閉而邪結(jié)?！?div style="height:15px;">
兩相比較不難看出，中西醫(yī)在理法方藥上有著很多的不同。如果用中醫(yī)的眼光來看西藥，在某種意義上說，抗生素可以視為寒涼藥，靜脈點滴的液體可以視為增液藥。中醫(yī)認為，只有在肺熱壅盛的時候（相當于肺炎等病高熱毒血癥期），才是靜點抗生素的最好時機?，F(xiàn)在的醫(yī)生不分時機，從始至終一概用之，早期大量應用抗生素，往往使邪氣“冰伏”，“凝而不散”。特別是大量液體流經(jīng)肺臟，使痰涎更多（太潤則生痰飲）當此之時，痰涎本多，化痰滌飲尚且不及，更何況不管病人脫水與否，大量靜脈滴注液體，無疑使痰涎本多的肺臟雪上加霜。
另外，口服強力的止咳藥物兜澀太早，使病邪無出路（太澀則氣閉而邪結(jié)）以致咳嗽更劇。當此之時，醫(yī)者仍不悟，以為抗生素劑量不夠，或療程天數(shù)仍不夠，不知改弦更張，反勸患者耐心治療，加大上述藥物劑量，或重復應用，終至咳無寧日，痰無止期。
還有一個值得提出的問題，就是大量激素的應用。激素類藥適應證廣，用得恰當療效顯著，但是激素類藥物的副作用也很大。這里需著重指出的是，此藥用之日久，人體對它產(chǎn)生了依賴性和耐受性，體質(zhì)越來越虛，自身的抗病能力降低，常造成患者虛陽外越，低熱不退，感冒纏綿不愈，增加了復發(fā)率和治療上的困難。
前胡止嗽湯的組成和主治
組成：荊芥5—10g，前胡10—15g，桔梗5—10g，甜杏仁5~10g（感冒初起，此味也可不用），甘草5—10g，枇杷葉5~10g，白前5—10g，紫菀10~15g，陳皮5~10g，天竺黃10-20g，貝母5—15g，蘆根10—20g，全瓜蔞10—20g（用于痰涎黏稠垢膩，否則不用〕。
以上為成人量，小兒患者應按年齡或體重計算用量。如咳嗽兼喘者（喘不甚重者宜，重則非本方所治），以麻黃易荊芥。因此方藥味不苦，故尤宜于小兒患者。
主治：外感咳嗽，咳嗽劇烈，痰多，喉間痰聲轆轆，聽診雙肺啰音長久不消，可有低熱或午后低熱，體溫一般在38度以下，病程大都在十幾天至一二個月之間，用過多種抗生素（尤其是靜脈點滴藥物）和止咳藥無效者。或因失治誤治而致長期咳嗽不愈，或伴低熱不退者，小兒患者尤宜。
加減：午后低燒不退，可加桑白皮、地骨皮、白薇、鱉甲；外感風邪較重可加防風；喘者可去荊芥而用麻黃；貝母價貴，也可不用。
組方大意與解析
前胡止嗽湯是我在止嗽散、疏邪利金湯、肺炎清解湯三個處方的基礎上化裁而成。全方甘涼清熱，化痰止咳，方中除荊芥一味外，均為止咳平喘、清化痰涎之要藥，歷代醫(yī)家屢用不爽，今匯集于一方，正所謂集中優(yōu)勢兵力，自無不勝之理。今就方中所涉及的處方與藥物，簡析于下：
1、止嗽散是《醫(yī)學心悟》中的處方
止嗽散由荊芥、紫菀、陳皮、百部、橘紅、白前、甘草7味藥組成。全方溫潤平和，不寒不熱，“既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢?！焙笕嗽u論此方有“宣不過散，肅不過下”的特點，治咳不論新久，均可加減應用，臨床用于感冒咳嗽，特別是感受風邪、喉部發(fā)癢的刺激性咳嗽，效果最好。
我的處方中幾乎采用了止嗽散的全部藥物，而獨去掉了百部，原因是百部味苦。醫(yī)書中也有說百部味甘者，但我年輕時曾單熬百部膏服過，確實很苦，味苦則小兒患者難服。我在福洞醫(yī)院時，民光有一朝鮮族婦女，她的小孩每次感冒咳嗽，都背數(shù)里來找我求診。我說：民光醫(yī)生不少，感冒咳嗽又非大病，何不就近求醫(yī)？答曰：我家小孩很怪，唯獨你開的中藥效果最好，其他醫(yī)生開的中藥他竟不吃，灌到口中仍吐出，不知何故？余笑曰：他醫(yī)之藥非全不效，大概是藥太苦，雖然有句名言說“良藥苦口利于病”，但若是服不下去也是白搭。是以醫(yī)生應該針對患者的不同情況，處方時有所選擇。如是成人或不怕藥苦者，百部當然照用不妨。方中橘紅易為陳皮者，是因為陳皮藥源廣，而鄉(xiāng)間小藥店多不備橘紅，況且現(xiàn)在的橘紅也都是用陳皮刮去里面白瓤而成，并不是化州的橘紅真品。
2、疏邪利金湯是顧松園《醫(yī)鏡》中的處方
疏邪利金湯由荊芥、防風、前胡、杏仁、桔梗、甘草、蘇子、橘紅8味藥組成，功能疏風解表，降氣化痰。顧氏自擬此方，于一切外感傷風、咳嗽痰喘、發(fā)熱頭疼等證，均為首選之方，可見此方乃顧氏一生得意之作，其療效自不待言。
余用此方而去防風者，因所治重在清化，已不重在解表。“開門逐盜”，荊芥一味已足任之，不勞動眾。如果外感初起，風邪較甚，防風同用也無不可。方中不用蘇子者，因蘇子雖能降氣化痰，然氣味辛溫，較之天竺黃之甘涼清化相去甚遠，故而易之也。
3、肺炎清解湯
本方由黃芩、石膏、桑白皮、地龍、蘆根、甘草、貝母、天竺黃等組成，功能清熱化痰，主治大葉性肺炎等急性上呼吸道感染性疾病。此方我見于1958年左右出版的《中醫(yī)雜志》上。我初學醫(yī)時涉獵方書，但不善于記作者姓名，當時只記錄了處方，后來數(shù)次搬家，原雜志早已丟失，現(xiàn)已無從查考。因為作者敘述十分生動，給我留下了深刻的印象，故至今不忘。今復述梗概如下：
新中國成立前，一富翁患大葉性肺炎，勢甚危重，召本城數(shù)位名醫(yī)診治，當時作者雖然不在名醫(yī)之例（作者自謙），但因兼懂中西醫(yī)，故而入選。各名醫(yī)依次診脈開方，但富翁卻都不肯服，原來富翁怕死，嫌藥太峻或過于寒涼。輪到作者診斷時，考慮重新處方，也必不肯用，因撿前面一位老中醫(yī)于正方之外所開一副方，乃是用來煮水讓病人代茶飲的（是以前中醫(yī)治病常用方法之一）。大意是以蘆根、冬瓜皮、天竺黃等為主，類似千金葦莖湯的那么一個處方。之后再無消息，度其必死無疑，不料日后與其家人相遇，詢其病情，家人曰：前服您所薦藥方加味（鬼箭羽之類），早已愈矣。作者聽后大感驚訝，如此平淡之藥竟能愈此危重之病，不亦神乎！因潛心研究，驗之于臨床，終于擬此肺炎清解湯。方后論述了天竺黃藥理之妙和重用之理，并且說，此方療效超過青霉素。
余閱此文后深有感觸，常欲驗之于臨床，以證其論，但當時在農(nóng)村病例太少。1987年我在福洞鎮(zhèn)醫(yī)院，臨床接觸此類患者很多，尤以小兒急性支氣管炎和肺炎為多，醫(yī)院中俱用抗生素靜脈點滴，其中很多漸成遷延不愈，咳嗽痰多，低熱不退，屢見不鮮。余因而窮研先賢處方，集數(shù)方之優(yōu)于一爐，驗之臨床，收效甚捷。方中我不用石膏、黃芩者，因本方針對遷延性咳嗽而設，此時一般高熱己退，故不需苦寒直折。
前胡止嗽湯藥物簡介
1、荊芥
荊芥為治外感要藥。《本經(jīng)》稱其“主寒熱”，《本草綱目》稱其“散風熱，清頭目，利咽喉”，《本草匯言》謂其“輕揚之性，散風清血之藥也……一切風毒之癥，已出未出，欲散未散之際，以荊芥生用，可以清之。”張壽頤說：“治風熱在表在上清證，能瀉肺熱而達皮毛，風熱咳嗽宜之。”荊芥氣味辛溫，芳香而不燥烈，發(fā)汗作用柔和，不類麻桂之燥烈。不管是外感風寒或風熱，通過適當?shù)呐湮?，都能取得很好的療效?div style="height:15px;">
1987年12月，我女兒16歲，病傷風咳嗽，鼻塞不通，微惡風寒。為圖方便，每日服速效感冒片、四環(huán)素、紅霉素片、咳快好膠囊。病情綿延月余不愈，漸至痰多壅盛。不得已，我為之開前胡止嗽湯。方中荊芥用10g，貝母因為價貴沒用，每劑水煎兩次，合并兩次煎液，早、中、晚分3次溫服。第一次服后不到一刻鐘即鼻衄鮮血，女兒心驚，余曉之曰：此為“衄乃解”，乃外邪久郁之故也。稍事止血，后再服即不衄。連服3劑，終曰微微似有汗，病愈。
觀此，程氏止嗽散中用荊芥之義自明矣。所以，方中的荊芥我一般是不去掉的。如外邪偏重，可用10—15g，即使外邪已不明顯，也可少用3—5g，借其“瀉肺熱而達皮毛”之力，以建“啟門驅(qū)盜”之功。值得注意的是，荊芥能夠動血，多服久服常至鼻衄，這在一般方書中未見記載，也算是我的一點臨床經(jīng)驗吧。
前胡味苦微寒，能散能降，為治外感咳嗽要藥?！侗静菥V目》稱其“清肺熱，化痰熱，敗風邪”，“為痰氣要藥”。歷代醫(yī)著中用前胡組方治療外感痰喘者不勝枚舉。如《圣惠方》的前胡散，用前胡30g，麥冬45g，貝母30g，桑白皮30g，杏仁15g，甘草3g。為散，每服12g，入生姜3g，煎服。治咳嗽，涕唾稠黏，心胸不利，時有煩熱者。《圣濟總錄》的前胡飲，用前胡45g，貝母、白前各30g，麥冬45g，枳殼30g，芍藥、麻黃各45g，大黃（蒸）30g。每服9g，水煎服。治肺熱咳嗽痰壅，氣喘不安。近代如《鄭僑醫(yī)案選》的加減前胡湯，用前胡、杏仁、桑葉、知母、麥冬、黃芩、銀花、甘草。主治肺熱痰喘咳嗽及各種上呼吸道感染、小兒肺炎等。限于篇幅，不能一一列舉。
《本草備要》贊之曰：（前胡）辛以暢肺解風寒，甘以悅脾理胸腹，苦瀉厥陰之熱，寒散太陽之邪……功專下氣，氣下則火降而痰消……治痰熱哮喘，咳嗽嘔逆……無外感者忌用。”《本草備要講解》說：“本品苦辛微寒，性較和平，主歸肺經(jīng)，功能祛痰以除肺氣壅塞，降氣可制肺氣之上逆，微寒又可清熱，并兼宣散肺經(jīng)風熱之功，且有宣不過散，降不過下的特點。故凡肺氣不降、痰熱咳嗽，以及風熱郁肺、咳逆喘滿之證均可應用，對咳嗽痰多兼有表證者尤為適宜?！比龔退刮?，則前胡之功毋復贅述矣。
《別錄》謂枇杷葉味苦平，無毒，主“卒噦不止，下氣”?！兜崮媳静荨分^其性微寒，味苦辛，功能止咳嗽，消痰定喘，能斷痰絲，化頑痰，散吼哮，止氣促。附方用枇杷葉15g，川貝母4.5g，杏仁6g，廣陳皮6g。共為末，每服3—6g，開水送下，用治咳嗽，喉中有痰聲者?！侗静菅芰x》附方治婦人患肺熱久嗽，身如炙，肌瘦，將成肺癆。用枇杷葉、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑白皮各等份，大黃減半，如常制，同為末，蜜丸櫻桃大，食后夜臥含化一丸。
現(xiàn)代治療咳嗽的成藥也有枇杷露糖漿。據(jù)《中藥大辭典》載，臨床用枇杷葉與桔梗制成糖漿，止咳作用強，祛痰作用差，對單純型氣管炎療效較好，對哮喘則無效。
枇杷葉為治咳常用藥，但也有人認為枇杷葉不宜于感冒初起（見秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿》論感冒治法）我想這大概是指單味藥或是以枇杷葉為主的處方而言。我擬的前胡止嗽湯，枇杷葉只是一味佐使藥，應不受此限制。從多年應用來看，此方中若去掉枇杷葉，反而效果不好。證之于臨床，前胡止嗽湯雖主要針對遷延性咳嗽而設，但我也經(jīng)常稍事加減而用于急性上呼吸道感染初起，沒有高熱而以咳嗽為主證者，并沒見任何副作用。
1987年，我在福洞鎮(zhèn)醫(yī)院，南陽大隊有一姓朱的小兒，名叫朱立柱，男，5歲，第一次在醫(yī)院住院時，已用白霉素靜點五六天，竊熱雖退，但咳嗽不減，喉中痰聲壅盛，家長甚以為憂。我勸其服中藥，家長說小孩連糖漿都不能喝，怎么能吃中藥呢？經(jīng)我再三解釋，并告以我開的中藥并不苦，才勉強同意試服。服3劑，病愈。后來該小兒每次感冒咳嗽，其家長都背負二十幾里路來找我治療，說我開的藥小兒能服，比用西藥既少花錢，又少遭罪。我每次都用此方稍事加減，服后即愈。
據(jù)《中藥大辭典》記載，天竺黃首見于《開寶本草》，其味甘寒無毒，主小兒驚風天吊，能鎮(zhèn)心明目，去諸風熱?？梢姽艜r并不主用于痰喘之證。至《本草綱目》始論其功能曰：“氣味功用與竹瀝同，而無寒滑之性?！薄侗静輩R言》繼之曰：“天竺黃，豁痰利竅，鎮(zhèn)驚安神之藥也，李氏曰其氣味功用與竹瀝大同小異，竹瀝性速，直通經(jīng)絡，而有寒滑之功，竺黃性緩，清空解熱，而更有定驚安神之妙，故前古治小兒驚風天吊，夜啼不眠，客忤痢瘧及傷風痰閉，發(fā)熱氣促?！逼鋵?，天竺黃與竹瀝同為竹之汁液（天竺黃也是竹之汁液凝結(jié)而成），功用自應無其大別。
天竺黃本草論述者不多，然而竹瀝歷代本草論述最詳?！侗静菅芰x》概括為：“竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在胸膈可開，痰在四肢可散，痰在臟腑經(jīng)絡可利，痰在皮里膜外可行……為痰家之圣劑也?！贝硕握撌龊喼睂⒅駷r說成是治痰專藥。
《兵部手集方》單用淡竹瀝一合服之，日三五服，大人一升，治小兒大人咳逆短氣，胸中汲汲，咳而涕唾，嗽出臭膿涕黏者（見《中藥大辭典》899頁）。又《光明中醫(yī)》1988年第4期載，江爾遜老中醫(yī)講述自己用豁痰丸治愈懸飲重癥的經(jīng)過：先用萊菔汁兌藥，服后無效，繼用竹瀝與藥汁等量，兌藥汁一碗（可見用量之大）服之，三服而愈，并驚嘆說：稠黏之痰，既未吐也未下，無形中竟悄然而逝。
萬密齋說：“竹瀝治痰，如湯潑雪，隨潑隨消。”以上論述雖屬竹瀝，但前文已言及，竹瀝、天竺黃同為竹之汁液所成，古人也認為功用基本相同。所差者，竺黃無寒滑之性耳。余曰：懸飲重癥，正取效于寒滑，然外感痰喘用竺黃不致因寒滑而引起腹瀉，此正優(yōu)于竹瀝者一也；固體結(jié)晶，便于保管運輸，此優(yōu)于竹瀝者二也。性味甘寒，清熱化痰而不傷正氣，真不愧為痰家之圣藥也。我對竹瀝體會不多，然覺用竺黃化痰，確能得心應手。
【按】古人所論天竺黃乃天然生成者，現(xiàn)在的天竺黃似多是人工合成的，不過臨床證明，效果還是令人滿意的。另外，還有一種天竺黃，是竹子的寄生菌，雖也有清熱化痰的作用，但和本方所用不是一個品種，不要弄混了。
桔梗一藥，治證頗多，并不限于咳嗽，但無疑是外感咳嗽的常用藥之一。復習歷代文獻，結(jié)合現(xiàn)代臨床報道，本品有很強的祛痰作用。《中藥大辭典》謂其功能開宣肺氣，祛痰排膿，主治外感咳嗽，咽喉腫痛，肺癰吐膿。如《金匱要略》桔梗湯用桔梗一兩、甘草二兩水煎服，治肺癰咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者?！逗喴獫姺健酚媒酃?.5g搗為散，用童便半升煎取四合，去渣溫服，治咳嗽喘急不定。后世醫(yī)家治外感咳嗽方中用之者更多，即不一一列舉了。
現(xiàn)代研究表明，桔梗的祛痰原理類似氯化銨，小劑量時能刺激胃黏膜，引起輕度惡心，因而反射性地引起支氣管分泌。有鑒于此，我用桔梗時一般以10g左右為宜。中醫(yī)用桔梗，其意主要是開提肺氣，并不單取其祛痰，有時即使無痰仍可用之。如朱丹溪說：“干咳嗽及痰火之邪郁在肺中，宜苦梗以開之……”丹溪所論之干咳，并非指陰虛肺燥之干咳，“乃痰火之邪郁在肺中”，其實正相當于現(xiàn)代醫(yī)學所說的急性上呼吸道感染初期之刺激性咳嗽。此時以干咳少痰為主，氣管炎性分泌物尚未出現(xiàn)，故正宜用桔梗之“開提”也。
杏仁功能祛痰止咳，平喘潤腸，為治外感咳嗽喘滿的常用藥之一。無論古今，治咳喘方中經(jīng)常用之，本無需多論，但值得一提的是，歷代醫(yī)家和本草著作中論述杏仁之功多偏于平喘。如《本經(jīng)》謂：“主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣?！薄端幮哉摗吩唬骸隘煼螝饪人裕蠚獯?。”李杲也說：“杏仁下喘，治氣也?！?div style="height:15px;">
