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病因

1.最常見原因

為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，大約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%。

2.其他原因

有高血壓動脈硬化、煙霧病、血液病、動脈閉塞、顱內(nèi)腫瘤卒中和混合性原因。

3.罕見病因

包括鉤端螺旋體病、亞急性心內(nèi)膜炎、纖維肌肉發(fā)育不良、Ehlers-Danlos綜合征、主動脈弓狹窄、多囊腎和Amphtamine動脈炎等，口服避孕藥和濫用藥物也可引起。

臨床表現(xiàn)

1.出血的三聯(lián)征

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性腦脊液。

2.出血前（特別是動脈瘤破裂前）的先兆癥狀

可表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、眼球運動障礙（動眼神經(jīng)麻痹）、三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛和項背部疼痛。

3.出血的典型表現(xiàn)

突發(fā)的性質(zhì)不確定的劇烈頭痛（有生以來最嚴重的頭痛），可伴有或不伴有短暫的意識喪失、惡心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（包括腦神經(jīng)麻痹）和頸項強直。

4.出血當時的癥狀

可有劇烈頭痛、畏光、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，可有眩暈、項背痛或下肢疼痛，半數(shù)有煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等精神癥狀，以一過性意識障礙為多見，20%～30%合并腦積水，出血后1～2天可出現(xiàn)腦膜刺激征。

5.神經(jīng)功能損害

以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見，多提示同側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤或大腦后動脈瘤；20%可有偏癱。

6.癲癇

以大腦中動脈（MCA）瘤術(shù)后常見。

7.腦血管痙攣征象

以起病后第1周多見，可有短暫性局限性定位體征、進行性意識障礙、明顯的腦膜刺激征和腦血管造影示血管痙攣變細。

8.心律失常

約半數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有心電圖改變。

9.其他

1%可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音；部分患者可有數(shù)日內(nèi)低熱。

檢查

對有上述臨床表現(xiàn)，疑似為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可行頭CT檢查，CT陰性、顱壓不太高者可謹慎行腰穿，數(shù)字減影血管造影（DSA）可明確病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像（MRA）和非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA），經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）也可作為診斷和監(jiān)測的手段。

1.CT

顯示腦溝和腦池內(nèi)密度增高，腦（室）內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和水腫，增強CT可顯示動靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。

2.MRI（磁共振成像）

起病24～48小時內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，但有助于除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。

3.MRA（磁共振血管造影）

可用于篩查頸動脈狹窄、顱內(nèi)血管畸形和動脈瘤。

4.腦血管造影

是診斷腦動脈瘤的金標準，有助于明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈，必要時行脊髓動脈造影。

5.腰椎穿刺

適用于CT陰性、臨床表現(xiàn)典型典型、預(yù)計顱壓不太高者可謹慎腰穿，可見均勻的淡血性腦脊液。

6.TCD（經(jīng)顱多普勒）

為便捷、無創(chuàng)的檢查方法，可檢測頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（ICA）近段、MCA、大腦前動脈（ACA）、椎動脈（VA）和基底動脈（BA）的血流速度；一般而言，血流速度高于120cm/s為中度血管痙攣，高于200cm/s為嚴重血管痙攣。

鑒別診斷

1.腦動脈瘤

以40～60歲多見，出血前無癥狀、少數(shù)有動眼神經(jīng)麻痹，血壓正常或增高，復發(fā)出血常見且有規(guī)律，意識障礙多較嚴重，腦神經(jīng)麻痹以第Ⅱ～Ⅵ多見，偏癱少見，可有玻璃體積血，CT見蛛網(wǎng)膜下腔高密度，腦血管造影見動脈瘤和血管痙攣。

2.動靜脈畸形

以35歲以下多見，出血前常有癲癇發(fā)作，血壓正常，復發(fā)出血率約為2%/年，意識障礙較重，無腦神經(jīng)麻痹，較常見偏癱，可有同向性偏盲，增強CT見畸形血管團，腦血管造影見AVM。

3.動脈硬化

以50歲以上多見，出血前有高血壓史，血壓增高，可有復發(fā)出血，意識障礙較重，腦神經(jīng)麻痹少見，偏癱多見，可有眼底動脈硬化，CT見腦萎縮或腦梗死，腦血管造影見腦動脈粗細不均。

4.煙霧病

以青少年多見，出血前可有偏癱，血壓正常，可見復發(fā)出血，意識障礙有輕有重，腦神經(jīng)麻痹少見，偏癱常見，眼的改變少見，CT見腦室出血鑄型或梗死灶，腦血管造影見腦底異常血管團。

5.腫瘤卒中

以30～60歲多見，出血前有顱高壓和病灶癥狀，血壓正常，復發(fā)出血少見，意識障礙較重，腦室神麻痹以顱底腫瘤常見，偏癱常見，可有視乳頭水腫，（增強）CT見腫瘤影，腦血管造影有時可見腫瘤染色。

治療

出血急性期應(yīng)絕對臥床，嚴密監(jiān)測生命體征，可應(yīng)用止血劑、止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，保持大便通暢。

1.伴顱內(nèi)壓增高者

應(yīng)用甘露醇脫水治療，可給予地塞米松減輕腦水腫，合并腦室內(nèi)出血或腦積水者可行腦室外引流。

2.明確顱內(nèi)血管病變

如患者條件允許應(yīng)盡早行腦血管造影，以明確出血原因并及早治療。

3.維持電解質(zhì)平衡

特別注意低血鈉。

4.抗纖溶酶藥物應(yīng)用

可降低再出血率，但增加腦梗死的發(fā)生率。

5.預(yù)防癲癇

建議出血早期預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但只有發(fā)生過癲癇、血腫、梗死和大腦中動脈瘤的患者才建議長期應(yīng)用抗癲癇治療。

6.腦血管痙攣的治療

（1）“3H”治療 即高血容量、高血壓和血液稀釋治療，是治療血管痙攣后腦灌注不足和腦缺血的主要方案，但也可引起腦水腫、心肌缺血、低鈉血癥和多發(fā)動脈瘤的其他動脈瘤破裂等風險。

（2）鈣離子通道阻滯劑 主要作用為抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，抑制血小板和內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)，改善微循環(huán)，并促進側(cè)支循環(huán)建立；主要不良反應(yīng)為低血壓。

（3）鹽酸法舒地爾（依立盧） 主要作用為抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白磷酸化，使血管擴張，從而預(yù)防和緩解腦血管痙攣、改善腦血流和腦組織對葡萄糖的利用率、抑制神經(jīng)細胞變性；主要不良反應(yīng)為顱內(nèi)出血、消化道出血、低血壓和貧血。

（4）腦池內(nèi)纖維蛋白溶解 向腦池內(nèi)注射重組組織纖溶酶原激活物能溶解纖維蛋白團塊，減少無癥狀性和癥狀性血管痙攣的發(fā)生率。

（5）其他 如內(nèi)皮素拮抗劑、內(nèi)皮依賴的松弛機制和腦池內(nèi)緩釋系統(tǒng)尚處于試驗階段。

預(yù)后

蛛網(wǎng)膜下腔出血中約70%～80%屬外科范疇，需查明原因后盡快予以外科干預(yù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的總體預(yù)后不佳，總死亡率為25%，幸存者的致殘率接近50%。