頭顱CT對診斷早期蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感度很高,對于懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者均應盡早行頭顱CT檢查。
蛛網(wǎng)膜下腔出血早期的CT表現(xiàn)（出血3天內）主要包括三種形式:
第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)；
第二種即典型的良性中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而幾乎不向周圍腦池和外側裂擴散，此種類型中約5%為腦動脈夾層出血導致；
第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔。
蛛網(wǎng)膜下腔出血患者3天內頭顱CT診斷的靈敏度可達93%～100%，隨著時間的推移，陽性率急劇降低，2周時敏感度降至30%以下。頭顱CT不僅是早期蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要診斷手段,還可對預后判斷提供重要依據(jù)。
Fisher分級是根據(jù)出血量及分布部位對蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)進行的分級,有助于預測腦血管痙攣的風險。另外，在關注出血的同時還應注意是否合并腦積水等情況。
由于MRI技術的改進，特別是FLAIR、質子密度成像、DWI和梯度回波序列等的應用,使其在蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷敏感性提高，但由于MRI檢查時間長、費用高及病人配合度要求高等原因，目前主要應用于CT不能確診的可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。
腰椎穿刺檢查仍然是排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的最后手段，其結果陰性可排除最近2～3周的蛛網(wǎng)膜下腔出血。假陰性的原因主要為出血后6～12 小時內腦脊液內的血液尚未充分在蛛網(wǎng)膜下腔流動。由于CT及MRI有漏診的可能，對于懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT和/或MRI結果為陰性時,仍需腰椎穿刺以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。對于血性腦脊液，應排除穿刺損傷的因素,腦脊液黃變診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血更加可靠。
CT血管成像(CT angiography,CTA)診斷顱內動脈瘤的敏感性和特異性均可接近100%，但是CTA的敏感性隨著動脈瘤大小而改變，對于小型動脈瘤（＜3 mm），CTA的敏感性有所降低，需要進行數(shù)字減影血管造影進一步明確。同時,容積效應現(xiàn)象會擴大動脈瘤頸，單純依靠CTA可能做出不適宜單純動脈瘤栓塞治療的誤判。這可能與掃描技術、層厚以及不同血管重建技術有關。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)由于檢查條件要求嚴格，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷尚無充分證據(jù)。
全腦血管造影仍然是診斷顱內動脈瘤的金標準。腦血管造影也存在假陰性的可能,動脈痙攣、動脈瘤過小、周圍血管遮擋、造影劑量或壓力不合適、評判醫(yī)師水平差異等都可能導致假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢查有助于降低假陰性率,同時可準確顯示動脈瘤形態(tài)及其與鄰近血管的關系；如以上造影未發(fā)現(xiàn)出血相關病變時需要加做雙側頸外動脈，雙側鎖骨下動脈造影，以排除硬腦膜動靜脈瘺、椎管內血管畸形等病變。3D旋轉造影技術可全方位展示動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈、鄰近穿支的關系，有利于后續(xù)治療方式的選擇,提高治療的安全性。
有研究報道，14%首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能會在數(shù)字減影血管造影復查中發(fā)現(xiàn)小動脈瘤。
指導建議:①懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應盡早進行頭顱CT平掃檢查。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)現(xiàn)有顱內多發(fā)動脈瘤的患者，CT有助于判斷責任動脈瘤。②高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血但頭顱CT陰性，MRI的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血病因學診斷，但CTA診斷不明確時仍需進行全腦血管造影。⑤全腦血管造影是診斷顱內動脈瘤的金標準。首次造影陰性的明確蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，建議復查腦血管造影。
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