心悸，是病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，臨床上一般多呈發(fā)作性，每因情志不遂，或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥狀。輕者為驚悸，重者為怔忡，可呈持續(xù)性，可以是自覺或他覺的癥狀。其病名首先見于張仲景《傷寒論》和《金匱要略·胸痹心痛短氣》?！秱摗分袑Υ瞬∽C治論述內(nèi)容較散，不易掌握，現(xiàn)對其治法及代表方做一概括總結(jié)。
1 病因病機
心悸主要病位在心，但與肝膽、脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。心之氣血不足，陰陽受損，心神失養(yǎng)，或痰、瘀、火等病理產(chǎn)物侵?jǐn)_致心神不寧，悸動不安，或肝膽、脾、腎等臟器損傷，不能輔心行令，心神動搖，動悸不安為其基本病機。
2 辨證論治
張仲景主要從心、脾、腎、肝膽方面對心悸進(jìn)行論述。
2．1 從心論治
2．1．1 心陽不振證
《傷寒論》第64條曰:“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！北緱l論述過汗傷陽致心陽虛證治。心為君主之官，其陽氣當(dāng)下溫諸臟，尤其與腎陰相濟，是謂水火既濟，現(xiàn)心陽氣隨汗液外亡，故陽氣上下不得接續(xù)，心中空虛，而悸動不安，以其心中虛故“欲得按”。臨床還可見眩暈，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細(xì)無力。治當(dāng)溫補心陽，以桂枝甘草湯為主方。方中桂枝辛甘性溫，入心助陽，炙甘草甘溫補中益氣。桂枝與甘草相伍，辛甘合化，溫通心陽，心陽得復(fù)，則心悸自平。本方為治療心陽虛之祖方，適用于心陽虛輕癥，臨床上心陽虛重癥可隨證加減。如《傷寒論》第118條曰:“火逆下之，因燒針煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！北緱l可視為桂枝甘草湯更進(jìn)一步，不但心陽不足，更有陰不斂陽，陽氣欲外越之勢。故致心神浮越于外，而生煩躁之癥。燒針發(fā)汗，損傷心陽，其機理與桂枝甘草湯相似，病人可見心悸。煩躁因于心陽虛心神不斂，非熱邪所為，故病人還可見舌淡苔白等。治宜溫通心陽，重鎮(zhèn)安神之桂枝甘草龍骨牡蠣湯。桂枝甘草湯需頓服以急固其陽，而此條更重卻一劑三服，以病重者宜緩圖，不可急攻也。
2．1．2 心陰陽兩虛證
《傷寒論》第177條曰:“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！北緱l論述心陰陽兩虛證治。病始為太陽外感，失治誤治，日久不愈，逐漸內(nèi)累于心，今外邪已罷，僅存里虛證。心主血脈賴陽氣以溫煦，陰血以滋養(yǎng)，心陰陽氣血不足，故見心動悸，心陽虛鼓動無力，心陰虛脈道不充，心之陰陽俱不足，故見脈結(jié)代。另可見頭暈?zāi)垦＃瑲舛淌呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，舌淡苔白等。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，以炙甘草湯為主方。方中炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，合人參、大棗補中氣，滋化源，氣足血生，以復(fù)脈本，生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰，補心血以充血脈，然陰無陽則無以化，故用桂枝、生姜宣陽化陰，且桂枝甘草相合辛甘化陽，以溫通心陽，加清酒振奮陽氣，溫通血脈。諸藥合用，陽生陰長，陰陽并舉，共奏通陽復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之功。
2．2 從脾論治
2．2．1 脾陽虛水停證
《傷寒論》第67條曰:“傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！北緱l論太陽病誤用汗吐下后致中陽受傷的證治。誤施吐下?lián)p傷脾胃之陽，脾運失職，水飲內(nèi)生，飲停心下則心下脹滿，土虛不能制水，則水氣上沖，故見心下逆滿，氣上沖胸。治當(dāng)溫脾陽、化水飲。以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯為主方。本方可視為桂枝甘草湯加茯苓、白術(shù)而成，即桂枝甘草湯類方。臨證當(dāng)見心悸。因過汗心陽受損，脾陽亦傷，水氣內(nèi)停，故溫補心脾之陽，則水氣散。方中茯苓養(yǎng)心益脾，能補能滲，利水滲濕，桂枝溫陽化氣，平?jīng)_降，以折上逆之勢，白術(shù)健脾燥濕，甘草補脾益氣，助茯苓、桂枝治在中焦，促脾轉(zhuǎn)運，培土制水。桂枝、甘草相配，辛甘化陽，以退陰翳。
2．2．2 脾氣血兩虛證
《傷寒論》第102條曰:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！北緱l論里氣先虛，心脾不足，氣血雙虧之人復(fù)被邪擾，則神煩不寧，心中悸動。治之不可驟以辛溫發(fā)汗藥驅(qū)邪，當(dāng)以建立中氣為主，中氣得充，水谷精微得化為營衛(wèi)氣血，邪氣自可退卻，故以小建中湯為主方。本方由桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成，方中飴糖甘溫補中，配以甘草大棗補益脾胃，倍用芍藥，配甘草、大棗酸甘化陰，以養(yǎng)血和血，緩急止痛，桂枝、生姜溫通心脾陽氣，與甘草相合，辛甘化陽以溫陽養(yǎng)心。諸藥協(xié)同，建中補虛，氣血陰陽雙補，具平衡陰陽，協(xié)調(diào)營衛(wèi)等作用。
2．3 從腎論治
《傷寒論》第82條曰:“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！蓖飧羞^汗，表證雖解，而少陰陽氣大傷，形成變證。陰寒內(nèi)盛，格虛陽于外，而致腎陽虛不能制水，水氣泛溢上下內(nèi)外，則諸證自現(xiàn)。水氣凌心則悸，清陽不升，清竅被蒙則頭眩，水氣浸漬四肢筋脈，故見身瞤動，振振欲擗地。治當(dāng)溫腎利水，以真武湯為主方。方中炮附子溫振少陰陽氣，腎陽復(fù)，則下焦氣化啟動，使水有所主，白術(shù)健脾利水，使水有所制，茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾健脾，使水濕下滲。生姜宣散水氣，助附子布陽，芍藥活血，利小便，兼制姜附燥烈之性，使水有所去之處。五味合用共奏溫陽利水之功。
2．4 從肝膽論治
《傷寒論》第107條曰:“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本條論述太陽病誤治邪陷入少陽，樞機不利，膽熱內(nèi)郁則胸滿，膽火擾心則心煩而驚惕，治宜和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神，以龍骨牡蠣湯為主方。本方由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、桂枝而成。用小柴胡湯和解少陽，宣暢樞機，加桂枝通達(dá)郁陽，加大黃泄熱和胃，加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神。
綜上可知，《傷寒論》治心悸以溫陽法體現(xiàn)最為明顯，也兼用滋陰和陽，和解少陽之法，治法靈活多樣，在用藥組方上不僅嚴(yán)謹(jǐn)，而且有新的發(fā)揮，使我們深受啟發(fā)，對今后學(xué)習(xí)有很大幫助。
【本文來源:李小慧.《傷寒論》心悸證治[J].河南中醫(yī).2013,33(3):320-321.】
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