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《傷寒論》太陽(yáng)篇第28條曰:“服桂枝湯或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睂?duì)于此條的詮釋,諸多注家不盡一致。迄今,理論上的認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)一。其分歧的焦點(diǎn)在于去桂抑或去芍,亦有認(rèn)為既不去桂,也不去芍。產(chǎn)生分歧的根本原因,在于對(duì)該條的病機(jī)和該方的方證、藥證認(rèn)識(shí)的不一致。本人認(rèn)同原文,認(rèn)為該方非但無(wú)誤,而且提供了治療水氣病的一個(gè)重要思路、方法和方藥。

1　對(duì)第28條病機(jī)的認(rèn)識(shí)

條文中“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”一語(yǔ),非指表證,而是因于脾胃不足,肺氣隨虛,木無(wú)所制,導(dǎo)致土不制水,水隨木勢(shì)而逆,停于肌表。陽(yáng)氣郁滯肌表,產(chǎn)生頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗等外證。似是表證而實(shí)非表證。仲師將外風(fēng)導(dǎo)致的肌表水腫稱為風(fēng)水。風(fēng)襲于表,風(fēng)水相激,水隨風(fēng)動(dòng),水氣隨泛溢于表而為風(fēng)水,仲師制越婢加術(shù)湯以祛風(fēng)行水。因于內(nèi)者,水氣泛溢肌表,則責(zé)之于肝。肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)風(fēng)生于肝也。脾主升清,元?dú)馍l(fā)而聚于肺。脾氣一虛,肺氣先絕。土虛則水無(wú)所制而停滯或呈泛濫之勢(shì)。金虛則木無(wú)所制,無(wú)所畏懼而妄行矣。木旺夾水妄行,風(fēng)水相搏,溢于肌表,阻滯太陽(yáng)經(jīng)氣,而呈現(xiàn)類表證。

無(wú)獨(dú)有偶,《傷寒論》第192條亦為水氣外發(fā),曰:“陽(yáng)明病,初欲食,小便反不利,大便自調(diào),其人骨節(jié)疼,翕翕如有熱狀,奄然發(fā)狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈?！睏l文所描述的癥狀似為麻黃湯證,而實(shí)為脾虛肝旺水氣外發(fā)肌表之證,當(dāng)脾胃復(fù)常,則水氣自散,故曰:“此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈。”此條論述了脾虛肝旺水腫之治法。第28條則給出了具體治療方藥,即以茯苓、白術(shù)、生姜、大棗、炙甘草健脾益胃,伍以白芍土中御木,制木旺夾水妄行。白芍配白術(shù)茯苓抑肝扶脾,則脾虛肝旺之證可愈。兩條經(jīng)文病機(jī)相同,一述其法,一名其方。第28條“心下滿微痛”一癥,亦因于水氣逆上,結(jié)于心下。

《靈樞·九宮八風(fēng)》曰:“風(fēng)從所居之鄉(xiāng)來(lái)為實(shí)風(fēng),主生,長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物;從其沖后來(lái)為虛風(fēng),主殺主害?！睉?yīng)之于人,人體亦有主生之風(fēng),即肝膽之氣,主生長(zhǎng)升發(fā),舒伸條達(dá),維持并激發(fā)人的生理功能和生命活動(dòng)。其為逆者,癥現(xiàn)多端,其中之一者,即是肝風(fēng)內(nèi)亂,水隨風(fēng)勢(shì)而泛濫,外溢于表。李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》謂“水乘木之妄行”而為“汗”、“泣”、“涎”、“痰”等,雖未提及肌膚水腫,其理相同,皆因于肝氣逆亂,失于常道。人體一身上下內(nèi)外之水皆由三焦所主,肝氣所調(diào)。肝氣郁結(jié)之處,便是水濕停滯之處?！堆C論》曰:“若木挾水邪上攻,又為子借母勢(shì)?！奔粗^此也。外風(fēng)所致之風(fēng)水,仲師常以麻黃為主以疏散的方法以祛風(fēng)邪。而內(nèi)風(fēng)即脾虛肝旺之水腫,在扶脾的基礎(chǔ)上,則應(yīng)用白芍以收斂的方法而制肝旺,切不可采取疏散的方法使肝氣妄行無(wú)度。

第28條“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”之癥,不可誤為表證,表證斷不可以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治之。若以為去桂是去芍之錯(cuò)簡(jiǎn),那么此方即為苓桂術(shù)甘湯了。如果認(rèn)為既不去桂,亦不去芍,即為桂枝加茯苓白術(shù)湯,主治表虛證合并水氣病,那么其中桂枝湯伍白術(shù),對(duì)于本條之“無(wú)汗”癥,則為不宜。若以為此條為水泛肌膚之表虛證,則應(yīng)選用防己黃芪湯或防已茯苓湯。

2　對(duì)第28條方證、藥證的認(rèn)識(shí)

仲師方藥中應(yīng)用桂枝和白芍的頻率頗高,均排在其用藥頻率的前五位,因此我們可以通過(guò)研究比較準(zhǔn)確地把握桂枝、白芍的藥性和功效。譬如,從《傷寒論》第64條、65條、67條、112條、118條等諸多條文中,我們可以得出結(jié)論:桂枝具有振奮陽(yáng)氣,平?jīng)_降逆功效。凡腎陽(yáng)、脾陽(yáng)、心陽(yáng)虧虛,陰氣水飲上乘陽(yáng)分所現(xiàn)諸癥,均可以用桂枝為主組方治療。反之,如果肝氣過(guò)亢而妄行,水附木勢(shì)而上行外溢,此類水氣病若使用桂枝,必然使木火更旺,肝氣更盛,水勢(shì)更加洶涌泛濫。若使用與桂枝功效相反的白芍,則可以抑制過(guò)亢的肝氣,而平息水勢(shì)。

在《傷寒論》和《金匱要略》中,白芍的主要功效是調(diào)控或抑制。如桂枝湯中,白芍伍桂枝調(diào)和陰陽(yáng)。白芍使桂枝溫陽(yáng)而不燥,開宣陽(yáng)氣而不致發(fā)散。甘遂半夏湯雖能攻逐留飲,但卻不能畢其功于一役,故方中以白芍的限制作用,使攻逐峻藥留守邪處,不致速下,漸攻漸消,俾留飲盡下。烏頭湯治療寒濕歷節(jié),雖有烏頭、麻黃之峻藥,但膠結(jié)于肢節(jié)處的寒濕之邪終不能一汗而解之,故以白芍約之,峻藥緩攻,使寒濕之邪緩?fù)妇彴l(fā),直至盡散。在燥濕(或潤(rùn))這對(duì)陰陽(yáng)的矛盾統(tǒng)一體內(nèi),燥濕相濟(jì)則為平衡穩(wěn)態(tài)。病理狀態(tài)下,一勝則一負(fù)。麻子仁丸所治脾約證,乃燥勝而濕弱,即胃(燥土)強(qiáng)脾(濕土)弱,方中以白芍制約胃強(qiáng),使胃土的過(guò)燥之性得以緩解。

從以上的條文分析中看出,白芍并非一般的養(yǎng)陰收斂之品,其具有不可替代的調(diào)控、緩沖、制約功能。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯正是應(yīng)用了白芍的這種功能,制約或緩解木旺風(fēng)勝之勢(shì)。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“中焦用白芍藥,則脾中升陽(yáng),使肝旺之邪不敢犯也?！庇衷?“所不勝乘之者,水乘木之妄行,而反來(lái)侮土… …水附木勢(shì)而上?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱白芍有“利不便”之用,或指抑肝而制水之妄行。

3　結(jié)語(yǔ)

引起水滯肌表的病因頗多,各種內(nèi)外之因通過(guò)不同機(jī)制均可以導(dǎo)致水泛肌表。《傷寒論》第28條即提供了一個(gè)治療水氣病的思路、方法和方藥。為醫(yī)者不可思想僵化,囿于常規(guī)。研讀經(jīng)典須探其微妙之處,究其本原所在,以便從廣度和深度上擴(kuò)展臨床應(yīng)用思路,從而提高現(xiàn)代諸多疑難病的治療效果。文中難免偏頗抑或錯(cuò)誤之處,敬請(qǐng)斧正。