談張仲景苓芍術(shù)甘湯與苓芍劑之演化苓芍術(shù)甘湯見于《傷寒論》第28條， 原名桂枝去 桂加茯苓白術(shù)湯， 劉渡舟教授提出， 本方與苓桂術(shù)甘 湯相對應(yīng)， 示人 “和陰利水” 之法， 具有重要理論意 義及臨床價值。 本文在探討 “和陰利水法” 臨床意義 的基礎(chǔ)上， 對和陰利水法之主方及其化裁系列方展 開討論。苓芍術(shù)甘湯與“和陰利水”法1. 苓芍術(shù)甘湯的發(fā)現(xiàn) 著名傷寒學(xué)家劉渡舟教 授一生致力于《傷寒論》研究， 學(xué)驗俱豐。 他曾在研 究中發(fā)現(xiàn)， 《傷寒論》有 “苓桂術(shù)甘湯” ， 卻沒有苓芍 術(shù)甘湯， 似乎顯得失之有偏 [1] 。 某日， 劉老在分析《傷 寒論》第28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯時， 諦視良久， 頓有所悟， 發(fā)現(xiàn)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯， 正是苓芍術(shù) 甘湯。2． 苓芍術(shù)甘湯示人 “和陰利水” 之法 《傷寒 論》原文第28條曰： “服桂枝湯， 或下之， 仍頭項強 痛， 翕翕發(fā)熱， 無汗， 心下滿微痛， 小便不利者， 桂枝 去桂加茯苓白術(shù)湯主之” 。本證屬太陽病誤治后的變證， 其病機為水遏太 陽經(jīng)腑， 陽氣抑郁不暢。 水阻太陽經(jīng)表、 衛(wèi)陽郁遏則 見 “仍頭項強痛， 翕翕發(fā)熱， 無汗” ； 水遏太陽之腑， 水飲內(nèi)停， 膀胱氣化不利則見 “心下滿微痛， 小便不 利” 。 故以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之， 即苓芍術(shù)甘 湯和陰、 利水、 通陽。既是苓芍術(shù)甘湯， 張仲景為何不徑稱其名， 反以 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯名之？ 劉渡舟教授指出： “一 是為了突出桂芍兩藥的對應(yīng)性； 二是為了強調(diào)第28條 所述的方藥必須是去桂留芍” [1] 。 苓芍術(shù)甘湯由芍藥、 甘草、 生姜、 白術(shù)、 茯苓、 大 棗組成。 本方以茯苓、 芍藥為主藥， 茯苓淡滲利水消 陰， 配以白術(shù)健脾利水燥濕。 《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥 有 “除血痹， 利小便， 益氣” 之功， 有學(xué)者考證仲景 方中的芍藥與《神農(nóng)本草經(jīng)》一致 [2] ， 為現(xiàn)今所用之 白芍， 可和陰利水， 故配大棗以調(diào)營活血利水； 生姜 宣散水氣， 化氣行水； 甘草調(diào)和諸藥以和中州。 諸藥 相合， 共奏 “和陰利水” 之功， 故第28條方后注云 “小 便利則愈” 。概括和陰利水法之 “和陰” 主要有兩層含義： 一 是益陰養(yǎng)血， 二是活血行瘀。苓芍術(shù)甘湯的發(fā)現(xiàn)意義重大， 不僅與苓桂術(shù)甘 湯相對應(yīng)而確立了 “和陰利水” 法， 亦為推衍與 “溫 陽利水” 之 “苓桂劑群” 相對應(yīng)的 “苓芍劑群” 奠定 了基礎(chǔ)。苓芍術(shù)甘湯與《金匱要略》 “血不利則為水” 的關(guān)系1. “血不利則為水” 的出處與含義 “血不利則 為水” 出自 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第 19條： “經(jīng)為血， 血不利則為水， 名曰血分” 。 本義是 指若女子經(jīng)水不通， 可導(dǎo)致水氣病的發(fā)生。 因月經(jīng)來 源于血， 血行不利， 血瘀氣滯， 津液不行， 則滲溢肌 膚而為水腫， 即月經(jīng)不調(diào)形成水腫， 故名曰 “血分” 。 正如尤在涇《金匱要略心典》 所云： “曰血分者， 謂雖 病于水， 而實出于血也” 。 應(yīng)該指出的是本條所述 “血 不利則為水” ， 論先病血而后病水， 闡釋 “血病及水” 的發(fā)病機制， 并不僅限于女子月經(jīng)病， 對于臨床各科 均具有指導(dǎo)意義， 從一個側(cè)面揭示了血病及水， 水病 及血的相互關(guān)系。2 .“血不利則為水”與水液代 謝失常的關(guān) 系 “血不利則為水” 不僅可以導(dǎo)致水氣病， 實際 上， 它也是影響人體水液代謝失常而導(dǎo)致濕、 水、 飲、 痰的病因之一。 濕、 水、 飲、 痰為水液代謝失常比較 常見的4種病理產(chǎn)物， 其在生理狀態(tài)下原本為津液。 津血同源， 津與血互相滋生， 互相轉(zhuǎn)化， 故在病理狀 態(tài)下 ， 瘀血可導(dǎo)致濕、 水、 飲、 痰等新的致病因素的產(chǎn) 生。 這4種病理產(chǎn)物之間既有區(qū)別， 又密切相關(guān)， 并且 在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化， 具有 “濕為水散， 水為 濕聚， 積水成飲， 飲凝成痰” 的特點。 由于臨床上濕、 水、 飲、 痰有時難以截然劃分， 故多兩兩并稱為 “水 濕” “水飲” “痰飲” “痰濕” 等， 這充分說明了它們異 流同源本質(zhì)， 且均與血之運行密切相關(guān)。 因此， 凡治 水液代謝失常者， 無論是濕、 水、 飲、 痰， 均應(yīng)考慮到 “血分” 這一層面。 如唐容川 《血證論》曰： “須知痰 水之壅， 由瘀血使然， 但去瘀血， 則痰水自消” 。3． 苓芍術(shù)甘湯與 “血不利則為水” 在治法上相 呼應(yīng) 《金匱要略》提出 “血不利則為水” ， 闡明了 先病血而后病水， “血病及水” 的發(fā)病機制， 然而， 卻沒有提出具體治法方藥。 劉渡舟教授苓芍術(shù)甘湯 的發(fā)現(xiàn)， 是對 “血不利則為水” 在治法上的呼應(yīng)。 根 據(jù) “和陰利水” 的治療原則， 臨床上可根據(jù) “血病及 水” 的具體病情， 以 《傷寒論》苓芍術(shù)甘湯為核心加 減化裁應(yīng)用?！昂完幚迸c葉天士“通陽不在溫，而在 利小便”的關(guān)系1． “通陽不在溫， 而在利小便”的出處與背 景 葉天士《溫?zé)嵴摗返?條曰： “且吾吳濕邪害人最 廣……熱病救陰猶易， 通陽最難， 救陰不在血， 而在 津與汗； 通陽不在溫， 而在利小便， 然較之雜癥， 則 有不同也” 。 本條闡述了溫?zé)岵≈杏嘘P(guān)濕邪的致病特 點、 病機特征、 治療大法與注意事項。 其中， 針對濕 熱郁阻陽氣的病機特點， 提出了 “通陽不在溫， 而在 利小便” 的治療大法， 對濕熱病的治療產(chǎn)生了深遠的 影響， 不僅適用于溫病中的濕熱病， 對于一些內(nèi)科 雜病也有一定指導(dǎo)作用。2． 后世醫(yī)家對 “通陽不在溫， 而在利小便” 用 藥的補充 由于葉天士提出 “通陽不在溫， 而在利 小便” ， 卻沒有明確具體方藥, 后世醫(yī)家從不同角度 有所闡發(fā)。 多數(shù)醫(yī)家認為， “通陽” 與 “溫陽” 概念不 同， 葉天士 “通陽不在溫， 而在利小便” 這一大法是 針對外感濕熱證而提出， 濕熱證陽氣郁閉不通并非 陽虛， 若用附子、 干姜一類溫陽藥， 猶如抱薪救火， 更會助長其熱； 而濕熱證治熱則需用寒藥， 若過用石 膏、 知母等寒涼之品， 則涼遏會使?jié)裥安换?陽氣甚至冰伏， 故曰 “通陽最難” 。 歸納歷代醫(yī)家 “既 不助熱， 又不傷陽” 的用藥方案， 主要有以下兩種： 其一， 分消宣化法。 如清代陳光淞《溫?zé)嵴摴{ 正》釋曰： “蓋此語專屬濕溫……惟有河間分消宣 化之法， 通利小便， 使三焦彌漫之濕， 得以達膀胱 以去， 而陰霾濕濁之氣既消， 則熱邪自透， 陽氣得 通矣” [3] 。關(guān)于 “分消宣化” 的具體用藥， “分消” 指的是從 上、 中、 下三焦入手分散濕邪。 用藥可參《溫?zé)嵴摗返?7條之法， 以杏仁、 厚樸、 茯苓分消上下之勢， 或溫膽 湯之走泄。 “宣化” 則指在分消濕邪的同時， 配合宣肺 化氣之法， 使三焦調(diào)暢， 陽氣通， 透邪外出。 趙紹琴教 授亦倡導(dǎo)濕熱病的治療應(yīng)以 “分消宣化” 為原則。 常 用杏仁、 桔梗、 前胡等， 以宣暢氣機， 通調(diào)水道 [4] 。 其二， 淡以通陽法。 淡滲利濕法在臨床應(yīng)用最 早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ， 《素問· 至真要大論》 曰：“濕淫所勝， 平以苦熱， 佐以酸辛， 以苦燥之， 以淡泄 之” 。 唐代王冰在 “濕淫所勝” 下注曰： “治濕之病不 下小便， 非其法也” [5] 。 以致后世有 “治濕不利小便， 非其治也” [6] 之說。 《金匱要略·水氣病脈證并治》 曰： “諸有水者， 腰以下腫， 當(dāng)利小便， 腰以上腫， 當(dāng) 發(fā)汗乃愈” 。 亦闡釋了利小便， 對水氣病的治療具有 重要意義。 故蒲輔周指出： 葉天士所以 “利小便” ， 利 小便藥味淡， 故謂之 “淡以通陽” [7] 。 蓋病屬濕熱， 不 能用一般雜癥用的溫藥去通陽， 只能用藥味淡薄者， 如蘆根、 滑石、 薏苡仁、 通草、 茯苓皮、 竹葉之類滲利 小便， 濕去熱孤， 陽氣自通。筆者認為， 上述醫(yī)家所提出的具體用藥方案， 均是對葉天士 “通陽不在溫， 而在利小便” 大法具體 用藥的補充， 具有重要的臨床參考價值。 但值得強調(diào) 的有3點： 一是葉天士提出的這一大法具有廣泛的臨 床價值， 并不局限于對濕熱病的治療， 但所提出的背 景卻是針對濕熱??； 二是理解這一大法的具體應(yīng)用， 當(dāng)結(jié)合臨床實際， 不必過于拘泥， 但畢竟也要遵循其 基本原則； 三是理解這一大法還應(yīng)該從 “陰陽對立統(tǒng) 一” 的角度來認識。3. “和陰利水” 是葉天士 “通陽大法” 的重要組 成部分 重溫《溫?zé)嵴摗返?條： “熱病救陰猶易， 通陽最難， 救陰不在血， 而在津與汗； 通陽不在溫， 而在利小便， 然較之雜癥， 則有不同也” 。不難發(fā) 現(xiàn)， 濕熱證病機復(fù)雜， 濕為陰邪， 易困陽氣； 熱為陽 邪， 易傷陰液。 論其治療， 治濕當(dāng)以溫藥化之， 然溫 藥有助于熱； 治熱當(dāng)以寒藥清之， 然寒藥傷陽， 又 會使?jié)裥半y化而進一步阻礙陽氣。 正是針對濕熱證 “溫” “清” 兩難的處境， 葉天士提出了上述 “救陰” 與 “通陽” 的權(quán)宜之計。 利小便固然可以通陽， 但根 據(jù)《傷寒論》181條： “太陽病， 若發(fā)汗， 若下， 若利 小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因轉(zhuǎn)屬陽明” 。 可以看出 “利小便” 又是造成 “亡津液” 的重要因素之一。有鑒于此， 本文提出 “通陽不在溫， 而在利小 便” 的最佳治療方案之一， 當(dāng)為 “和陰利水” 。 特根據(jù) 劉渡舟教授苓芍術(shù)甘湯的發(fā)現(xiàn)及 《傷寒論十四講》 有關(guān)苓桂劑的論述 [8] ， 在中醫(yī)陰陽對立統(tǒng)一理論指導(dǎo) 下 ， 提出具體用藥方案如下。和陰利水法之主方與“苓芍劑”的化裁1． 和陰利水主方 和陰利水主方： 仲景苓芍術(shù) 甘湯（白芍， 甘草， 生姜， 白術(shù)， 茯苓， 大棗）。 功效 特點： 和陰、 利水、通陽， 而不傷津。 加減： 仲景經(jīng) 方 “示人以法” ， 加減化裁 “寧舍其藥， 不失其法” ， 根據(jù)方證要素對應(yīng)的組方原理 [9] ， 依芍藥之法， 選用 《金匱要略》蒲灰散、 《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散、 豬 苓湯、 四物湯中的與證候相對應(yīng)的方劑要素， 或澤 蘭、 益母草、 茜草、 丹參等養(yǎng)血、 活血、 利水之品。 正 如梅國強教授亦云 “通陽不在溫而在活血化瘀” ， 方 用當(dāng)歸、 生地黃、 土鱉、 紅花、 川芎、 赤白芍、 柴胡、 郁金、 枳實、 生蒲黃等 [10] 。2． “苓芍劑” 化裁方 《素問·經(jīng)脈別論》云： “飲入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于 肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經(jīng)并行” 。 揭 示了人體水液代謝涉及心肺、 脾胃、 三焦、 腎與膀胱 等多臟腑功能， 因此根據(jù)臟腑病變側(cè)重不同， 而有 苓桂劑群， 被稱為 “苓桂某甘湯” 系列。 現(xiàn)根據(jù)劉渡 舟《傷寒論十四講》 [8] 具有溫陽利水功效的 “苓桂劑 群” ， 化裁演繹具有和陰利水功效的 “苓芍劑群” ， 舉例如下： ① 可將治療脾虛水停的苓桂術(shù)甘湯（茯 苓、 桂枝、 白術(shù)、 甘草） ， 演化為苓芍術(shù)甘湯（茯苓、 白芍、 白術(shù)、 甘草） ； ②可將治療胃虛水停的苓桂姜 甘湯， 原名茯苓甘草湯（茯苓、 桂枝、 生姜、 甘草） ， 演化為苓芍姜甘湯（茯苓、 白芍、 生姜、 甘草） ； ③可 將治療心陽不足， 水氣上沖的苓桂棗甘湯（茯苓、 桂 枝、 大棗、 甘草） ， 演化為苓芍棗甘湯（茯苓、 白芍、 大棗、 甘草） 。由上述推演結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)， 《傷寒論》第28條所 載苓芍術(shù)甘湯， 原名桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（白芍， 甘草， 生姜， 白術(shù)， 茯苓， 大棗）竟是上述推演出的三 方的合方。 說明了本方具有較為廣泛的適用范圍， 也 從另一個側(cè)面， 詮釋了本方治療 《傷寒論》第28條所 述水遏太陽， 經(jīng)腑不利， “小便利則愈” 的機制。 余方準(zhǔn)此， 均可根據(jù)臨床辨證之需要， 參苓桂 劑群中的方劑加以化裁。 如瘀阻偏重者， 可參《傷寒 論十四講》苓桂茜紅湯（茯苓、 桂枝、 茜草、 紅花） 演化為苓芍茜紅湯（茯苓、 白芍、 茜草、 紅花） ； 濕濁 偏重者， 則將《傷寒論十四講》苓桂杏苡湯 （茯苓、 桂 枝、 杏仁、 薏苡仁）演化為苓芍杏苡湯（茯苓、 白芍、 杏仁、 薏苡仁）等， 以適應(yīng)臨床上的各種需要。小結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及唐容川《血證論》有“津血同 源” “血水同源” 等相關(guān)理論， 《金匱要略》明確提出 “血不利則為水” ， 均揭示出凡水液代謝失常而伴有 濕、 水、 飲、 痰者， 往往與血分密切相關(guān)。 因此臨床有 “治水必治血” “治痰必治血” 之說?！秱摗奋呱中g(shù)甘湯示人 “和陰、 利水、 通陽” 之法， 其方后注云 “小便利則愈” ， 實為溫病宗師葉 天士 “通陽不在溫， 而在利小便” 精辟論斷之源頭， 從而確立了 “利水通陽” 之大法。論濕熱證利水通陽， 有“分消走泄” “宣肺利 水” “淡滲利水” 等多種手段， 然本文提出： 當(dāng)以 “和 陰利水” 之法， 利水不傷津液， 更契合葉天士 “通陽 不在溫， 而在利小便” 之本意， 可視為濕熱病 “通陽 最難” 階段的有效治療手段之一。 這也是對《黃帝內(nèi) 經(jīng)》 “開鬼門， 潔凈府” 及 《金匱要略》 “諸有水者， 腰以下腫， 當(dāng)利小便， 腰以上腫， 當(dāng)發(fā)汗乃愈” 兩大 治水法則的進一步詮釋與補充。本文根據(jù)中醫(yī)陰陽對立統(tǒng)一理論， 以劉渡舟《傷 寒十四講》 “苓桂劑” 群中的方劑為基礎(chǔ)， 對 “苓芍 劑” 的方劑進行化裁推演， 生成了苓芍茜紅湯、 苓芍 杏苡湯等具有 “和陰利水” 功效的新方， 旨在啟迪中 醫(yī)創(chuàng)新思維模式， 羽翼前賢治水諸法， 以便更好地繼 承和發(fā)揚仲景學(xué)術(shù)， 指導(dǎo)臨床實踐。來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：王敏 李宇航
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
