中國(guó) 2 型糖尿?。═2DM）患者表現(xiàn)多為早相胰島素分泌障礙，再加上中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，主食大多以碳水化合物為主，造成了中國(guó) T2DM 患者具有餐后血糖升高的顯著特點(diǎn)。
而餐后高血糖與多種疾病相關(guān)，流行病學(xué)研究顯示餐后高血糖與大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此我們?cè)谂R床上必須高度重視餐后血糖的控制。
原因及處理方法
1.飲食因素：回顧飲食情況，是否進(jìn)食增加或餐后食用零食。
處理方法：控制主食量、增加蔬菜比例；減少高脂高糖的食物，如月餅、糯米制食物、八寶飯等。定時(shí)定量進(jìn)食，進(jìn)餐量不可忽多忽少。
血糖波動(dòng)大者可「少食多餐」，適當(dāng)減少正餐飲食量，在 2~3 小時(shí)后再次進(jìn)食，幫助穩(wěn)定血糖。部分病人在餐后 2 小時(shí)血糖偏高，但下一餐前血糖偏低，更適合分餐。
2.運(yùn)動(dòng)不到位：如果患者平時(shí)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，餐后有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，突然改變運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，餐后活動(dòng)減少，造成餐后血糖增高。
處理方法：堅(jiān)持平時(shí)的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如果因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)方式的改變導(dǎo)致餐后血糖控制不佳，需要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間及方法，合理安排飲食，避免餐后即躺下休息。適當(dāng)增加飯后活動(dòng)。
3.其他情況：如感染、其它急性疾病等，此時(shí)各點(diǎn)血糖普遍升高。
處理方法：及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行治療。
4.藥物因素：?漏服或者少服降糖口服藥，或者胰島素注射量不足，甚至忘記注射胰島素。選擇的藥物不恰當(dāng)。沒(méi)有選擇針對(duì)餐后血糖的藥物。
處理方法：連續(xù)監(jiān)測(cè)幾天，反復(fù)如此，調(diào)整用藥方案。根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整口服藥或胰島素的用量并注意監(jiān)測(cè)。如果是使用的藥物不恰當(dāng)及時(shí)調(diào)整用藥品種，調(diào)整用藥方案，選擇比較適合餐后血糖控制的藥物。
漏服藥或忘打胰島素的處理
（1）噻唑烷二酮類藥物和 DPP-4 抑制劑按原來(lái)的量隨時(shí)補(bǔ)服。
（2）格列奈類可餐中和餐后即刻原劑量補(bǔ)服，若晚餐后漏服，為防止夜間低血糖，不要補(bǔ)服，可加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。
（3）α-糖苷酶抑制劑餐中漏就餐后補(bǔ)，餐后漏不要補(bǔ)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)即可。
（4）磺脲類進(jìn)餐時(shí)發(fā)現(xiàn)漏服就服藥后推遲 30 分鐘吃飯，兩餐之間發(fā)現(xiàn)漏服，若血糖小于 13.9 mmol/L，增加活動(dòng)量不再補(bǔ)服，若大于 13.9 mmol/L，補(bǔ)服原來(lái)劑量的一半，但晚餐后發(fā)現(xiàn)漏服不要補(bǔ)服。
（5）二甲雙胍餐中或餐后發(fā)現(xiàn)就即刻服原劑量，餐后很久發(fā)現(xiàn)的如果是單獨(dú)應(yīng)用的可以補(bǔ)服。
如果和其他藥聯(lián)用的需測(cè)血糖決定，若血糖小于 13.9 mmol/L，增加活動(dòng)量不再補(bǔ)服；若大于 13.9 mmol/L，補(bǔ)服服原來(lái)劑量，如果距離下一餐很近或晚餐后發(fā)現(xiàn)不要補(bǔ)服。
（6）注射胰島素，忘打速效和速效預(yù)混胰島素，如果是餐中或餐后半個(gè)小時(shí)發(fā)現(xiàn)，就即刻原劑量打。
如果半個(gè)小時(shí)后發(fā)現(xiàn)的就保持原運(yùn)動(dòng)量，藥物減半注射，接近下一餐前發(fā)現(xiàn)，不要再注射。
忘打短效和短效預(yù)混胰島素的，如果是餐中或餐后 15 分鐘發(fā)現(xiàn)，即刻原劑量打，如果 15 分鐘后發(fā)現(xiàn)的就保持原運(yùn)動(dòng)量，藥物減半注射，接近下一餐前發(fā)現(xiàn)，不要再注射。
如何調(diào)整用藥方案
1. 確定控制目標(biāo)
可根據(jù) 2016《中國(guó) 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理共識(shí)》提出的餐后血糖管理的目標(biāo)，見(jiàn)下表。
注：PPG：餐后血漿葡萄糖。嚴(yán)格目標(biāo)人群有新診斷、病程較短、年齡較輕，且無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的 2 型糖尿病患者。
2. 藥物選擇
應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的病情和血糖特點(diǎn)選擇合適的藥物。可參考 2016《中國(guó) 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理共識(shí)》。
3. 胰島素選擇
2014 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）餐后血糖管理指南推薦預(yù)混胰島素可有效控制餐后血糖。預(yù)混胰島素同時(shí)包括速效和中效成分，可兼顧餐后血糖和整體血糖控制；與預(yù)混人胰島素相比，預(yù)混胰島素類似物控制餐后血糖更有效。
4. 舉例分析
病例：患者，糖尿病病史 10 年，口服降糖藥血糖控制不佳，改為胰島素治療。目前每日應(yīng)用預(yù)混胰島素 30R，早上 20 U 晚上 16 U，餐前 30 分鐘皮下注射?？崭寡窃?6～7 mmol/L，但餐后血糖總是超標(biāo)，經(jīng)常在 15 mmol/L 左右。一次飯后多吃了一個(gè)粽子，餐后血糖飆到了 19.3 mmol/L。又有一次在外就餐，忘記飯前注射胰島素，餐后血糖也是躥到 17.2 mmol/L。
分析：患者的情況是典型的餐后血糖高，從案例中可以看出此患者的餐后血糖高，與飲食控制不好及忘記注射胰島素有關(guān)，除此之外患者所用預(yù)混胰島素雖然方便，但因?yàn)楸壤穷A(yù)先混合，不一定適合每一個(gè)患者，應(yīng)根據(jù)完整的血糖譜，選擇更為個(gè)體化的治療方案。
調(diào)整方案：在控制飲食的基礎(chǔ)上，可以采取三餐前注射速效胰島素，睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素的模式，或者改為注射預(yù)混胰島素 50R（如門(mén)冬胰島素 50R），來(lái)彌補(bǔ)餐后速效胰島素用量的不足。
總結(jié)
中國(guó)糖尿病發(fā)病率高，診治達(dá)標(biāo)率低，近一半表現(xiàn)為「單純餐后血糖升高」，而餐后高血糖與心血管死亡等多種并發(fā)癥相關(guān)。有效控制餐后血糖非常重要，是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略。
生活方式（飲食和運(yùn)動(dòng)）干預(yù)雖然可以在一定程度上改善餐后血糖控制，但療效有限且長(zhǎng)期堅(jiān)持困難，所以選擇以降低餐后血糖為主的藥物進(jìn)行治療顯得尤為重要。這些藥物特點(diǎn)各異，不同人群應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)選擇不同的降糖藥物，并加強(qiáng)對(duì)餐后高血糖的密切監(jiān)測(cè)。
本文作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰
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