中國是全世界糖尿病第一大國，約有9240萬名糖尿病患者。在治療上，患者面臨口服藥和胰島素等選擇，但對藥物的認(rèn)識存在不少誤區(qū)。
口服藥還是胰島素？這是一個(gè)問題，糖尿病患者應(yīng)該如何用藥？我們不妨先來看四個(gè)病例——
病例1
王某，糖尿病病史30年
王X，78歲，糖尿病病史30年，目前口服格列美脲，半片，每日1次，同時(shí)睡前皮下注射甘精胰島素8u治療，監(jiān)測空腹血糖5-6 mmol/L，餐后血糖6-7 mmol/L，偶有心慌、手抖等低血糖癥狀。
查體：身高158cm，體重65kg，心肺腹未查及異常?；?yàn)肝腎功能正常。糖化血紅蛋白6.2%。治療：建議患者停用睡前長效胰島素單純口服藥物治療。
診療思路：該患者年紀(jì)偏高，首先降糖目標(biāo)需放寬，空腹血糖控制在7-8 mmol/L，餐后血糖控制在8-10 mmol/L即可。
病例2
李某某，2型糖尿患者
李XX，35歲，近半年無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀，半年時(shí)間體重下降10kg。
到醫(yī)院化驗(yàn)，空腹血糖達(dá)11.2mmol/L。進(jìn)一步行75g葡糖糖粉試驗(yàn)，口服葡萄糖粉2小時(shí)后化驗(yàn)餐后血糖為15 mmol/L。糖化血紅蛋白為9.3%。肝腎功能化驗(yàn)正常。
患者的母親、爺爺均患有高血壓病、糖尿病。查體：身高170cm，體重80kg，心肺腹未查及異常。該患者診斷考慮為2型糖尿病。
治療方案：建議患者口服二甲雙胍片，同時(shí)皮下注射門冬胰島素，早餐前、中午前、晚餐前分別為6u，5u，6u，睡前皮下注射甘精胰島素10u，監(jiān)測早中晚餐前、餐后2h及睡前血糖水平，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。
診療思路：該患者較年輕，為新發(fā)糖尿病患者，有典型的“三多一少”（多飲、多食、多尿，體重下降）癥狀，體型偏胖，有代謝紊亂疾病家族史，化驗(yàn)空腹血糖、餐后血糖明顯升高。
對于該患者，我們建議首選胰島素，而不是口服藥物治療。
依據(jù)：
1、糖尿病一旦確診，胰島細(xì)胞功能已損失50%以上，高糖可以抑制胰島素水平的分泌，而患者體內(nèi)胰島素缺乏進(jìn)一步導(dǎo)致血糖水平增加，二者成為惡性循環(huán)。
2、胰島素治療可以快速緩解高糖毒性，使血糖水平快速得到緩解，有助于殘存胰島細(xì)胞功能的保存與恢復(fù)。
根據(jù)指南的推薦，可胰島素強(qiáng)化降糖治療1-3月，再根據(jù)血糖水平及胰島細(xì)胞功能調(diào)整用藥，根據(jù)病情，可以由胰島素過渡到口服用藥。
病例3
王某某，既往乙型病毒肝炎病史20年
王XX，45歲，既往乙型病毒肝炎病史20年，化驗(yàn)空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2h血糖12 mmol/L，乙肝小三陽陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）100u/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)110u/L。
查體：身高170cm，體重68kg，心肺腹未查及異常。化驗(yàn)糖化血紅蛋白7.0%。
治療：注意飲食、運(yùn)動(dòng)；保肝藥物治療基礎(chǔ)病；皮下注射諾和銳30，早餐前10u，晚餐前8u，監(jiān)測血糖情況，據(jù)此調(diào)整胰島素用量。
診療思路：該患者患有乙肝，肝功能受損，經(jīng)肝臟代謝的口服降糖藥容易加重肝功能損傷，因此只能考慮胰島素皮下注射。
為增加患者依從性及減少患者痛苦，本例建議預(yù)混胰島素每日2次治療。
病例4
張某，確診糖尿病十年
張X，52歲，確診糖尿病10年，目前口服二甲雙胍 0.5g ，每日3次治療，飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)在7-8mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)在10-12mmol/L左右。
患者3年前行冠脈支架植入手術(shù)，同時(shí)合并高血壓病、血脂紊亂，正在服用代文、立普妥降壓、降脂治療。
查體：身高175cm，體重73kg，心肺腹未查及異常?；?yàn)糖化血紅蛋白7.5%，蛋白尿陽性，肝腎功能正常。
治療上建議患者規(guī)律飲食運(yùn)動(dòng)，每日主食量250g，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；加用沙格列汀 5mg 每日一片治療。監(jiān)測血糖情況，據(jù)此調(diào)整用藥。
診療思路：該患者糖尿病病程較長，平素飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，血糖情況控制較差，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。
在降糖方面：
1、飲食運(yùn)動(dòng)的自我控制管理。
飲食方面知識較多較雜，患者可以通過閱讀相關(guān)書籍，避免高糖份高熱量暴飲暴食的生活習(xí)慣，餐后適度運(yùn)動(dòng)有助于餐后血糖的改善；
2、糖化血紅蛋白反映近2-3月患者平均的血糖水平，該患者肝腎功能正常，僅用一種口服藥血糖仍不達(dá)標(biāo)，首先考慮聯(lián)合2種口服藥降糖治療。
可以考慮的聯(lián)合口服用藥有很多，每種口服降糖藥都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生可以根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)、個(gè)人需求綜合制定降糖方案。
該例患者選擇了DPP-4抑制劑，還可考慮磺脲類、α糖苷酶抑制劑。
低血糖對于老年人來說后果尤其嚴(yán)重，需盡量避免風(fēng)險(xiǎn)。對于該患者，單純口服降糖藥物比較合適。
很多患者對于胰島素的選擇存在誤區(qū)，錯(cuò)誤地認(rèn)為：
錯(cuò)誤觀念
notions
1、胰島素一旦用上，就不能停下來了，所以輕易不敢開始選擇注射胰島素；
2、胰島素只用在病情很嚴(yán)重的患者，醫(yī)生建議胰島素治療，則代表自己病情相當(dāng)嚴(yán)重，顧慮重重；
3、胰島素副作用比口服藥物副作用大，不愿使用。
以上這些觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。
那么哪些患者應(yīng)該使用胰島素治療呢？
2013年版的《糖尿病指南》為我們做了明確規(guī)定：
糖尿病指南
guide
1、1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。
2、新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。
3、新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素，待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。
4、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合胰島素治療。一般指經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍大于7%時(shí)，可考慮啟動(dòng)胰島素治療。
5、在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。霈F(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。
總之，胰島素與口服藥物有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同的糖尿病患者需根據(jù)自身情況、由專業(yè)醫(yī)師確定治療方案。
適合的才是最好的，具體情況要具體分析，找到適合自己的降糖方法，才能使血糖更好地達(dá)標(biāo)，預(yù)防糖尿病極其并發(fā)癥。
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