案例僅供參考，敬請(qǐng)咨詢專業(yè)人士后進(jìn)行。
療效：以下述各方共治療患者876例，
按上述療效標(biāo)準(zhǔn)，近期臨床治愈29例，
顯效290例，有效451例，無(wú)效106例，總有效率為87.8％。
肥胖自我診斷要點(diǎn)
本病診斷要點(diǎn)：
①病史中有肥胖家族史，自幼肥胖，進(jìn)食較多，活動(dòng)過(guò)少。
②體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。
③善饑多食、便秘、腹脹，可有低換氣綜合征（少動(dòng)、嗜睡、乏力、氣促等），閉經(jīng)、不育、陽(yáng)痿。
④男性脂肪分布以頸及軀干部為主，四肢較少；女性以腹及腹以下、臀部及四肢為主。皮膚多汗，可有細(xì)條紫紋，皮膚感染。
⑤空腹及餐后血漿胰島素水平升高，高血脂。
⑥可并發(fā)高血壓、冠心病、膽石癥、痛風(fēng)等。
6.13.2體重指數(shù)（BMI）
體重指數(shù)（BMI）是較常用的衡量指標(biāo)。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（cm）2。WHO提出BMI≥25為超重，≥30為肥胖。亞太地區(qū)肥胖和超重的診斷標(biāo)準(zhǔn)專題研討會(huì)依據(jù)亞洲人往往在BMI相對(duì)較低時(shí)，就易出現(xiàn)腹型或內(nèi)臟肥胖并顯示患者高血壓、糖尿病、高脂血及蛋白尿的危險(xiǎn)性明顯增加，故提出BMI≥23為超重，BMI≥25為肥胖。
亞洲肥胖分類及其對(duì)策（表1）。
6.13.3理想體重
理體重（kg）=身高（cm）-105；或身高減100后再乘以0.9（男性）或0.85（女性）。實(shí)際體重超過(guò)理想體重的20%者為肥胖；超過(guò)理想體重的10%又不到20%者為超重。
6.13.4體脂的分布特征
體脂的分布特征可用腰圍或腰臀圍比（WHR）來(lái)衡量。腰圍為通過(guò)腋中線肋緣與髂前上棘間的中點(diǎn)的徑線距離；臀圍為經(jīng)臀部最隆起處部位測(cè)得的距離，腰臀比（WHR）為腰圍與臀圍的比值。腰圍男性≥90cm，女性≥80cm；腰臀比WHR＞0.9（男性）或＞0.8（女性）可視為中心型肥胖。
6.13.5皮下脂肪堆積程度
皮下脂肪堆積程度可由皮脂厚度來(lái)估計(jì)，25歲正常人肩胛皮脂厚度平均為12.4mm，大于14mm為脂肪堆積過(guò)多；肱三頭肌部位皮脂厚度：25歲男性平均為10.4mm，女性平均為17.5mm。
6.13.6內(nèi)臟脂肪
內(nèi)臟脂肪可用B型超聲、雙能X線骨密度儀、CT掃描或磁共振測(cè)定。在確定肥胖后，應(yīng)鑒別屬單純性肥胖或繼發(fā)性肥胖。
6.14中醫(yī)辨證分型
6.14.1痰濕阻滯
肥胖，伴身體重著，平素喜食肥甘厚昧，或過(guò)飲酒酪奶漿，常感頭昏胸悶，神疲乏力，脘腹脹滿，惡心痰多，嗜睡口淡。舌質(zhì)淡紅，苔白滑或膩，脈濡滑或遲緩。
6.14.2氣滯血瘀
肥胖，伴面黯唇紺，胸悶氣短，腹部脹滿，嗜臥，記憶力減退，皮膚可見(jiàn)瘀斑，婦女經(jīng)行不暢或閉經(jīng)、痛經(jīng)。舌質(zhì)紫暗，苔薄或滑膩，脈沉細(xì)澀。
6.14.3肺脾兩虛
肥胖，伴頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，胸悶氣促，脘腹脹滿，自汗心悸，下肢浮腫，神疲嗜臥，便溏，婦女帶下清稀，經(jīng)量少。舌質(zhì)淡胖，苔薄或白膩，脈沉細(xì)或濡緩。
6.14.4脾腎兩虛
肥胖，伴神倦嗜臥，呼吸氣短，動(dòng)則喘氣怔忡，腰膝酸軟，形寒肢冷，下肢浮腫，夜尿頻，便溏，性欲減退。舌質(zhì)淡胖，苔薄白或滑，脈濡緩或弦滑。
6.14.5肝胃積熱
肥胖，伴情緒抑郁，惡熱煩躁，口苦咽干，消谷善饑，尿黃便秘，婦女經(jīng)少或閉經(jīng)，經(jīng)前乳脹，帶下黃稠。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦滑或數(shù)。
6.15鑒別診斷
許多疾病可伴隨肥胖，這種肥胖總稱為繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖的診斷是在排除繼發(fā)性肥胖后而被診斷的。繼發(fā)性肥胖都有原發(fā)性疾病的臨床特征，故易于排除。一些繼發(fā)性肥胖的特征見(jiàn)表2，以供鑒別診斷時(shí)參考。
6.16肥胖癥的治療
治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。
6.16.1行為治療
通過(guò)宣傳教育使病人及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，自覺(jué)地長(zhǎng)期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。
6.16.2飲食控制
控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖類食物。對(duì)肥胖患者應(yīng)制訂能為之接受、長(zhǎng)期堅(jiān)持下去的飲食方案，使體重逐漸減輕到適當(dāng)水平，再繼續(xù)維持。制訂飲食方案必須個(gè)體化，使所提供的熱量達(dá)到一定程度的負(fù)平衡。熱量過(guò)低患者難以堅(jiān)持，而且可引起衰弱、脫發(fā)、抑郁甚至心律失常，有一定的危險(xiǎn)性。一般所謂低熱量飲食指62～83kJ（15～20kcal）/（kg·d），極低熱量飲食指＜62kJ（15kcal）/（kg·d）。極少需要極低熱量飲食，而且不能超過(guò)12周。飲食的合理構(gòu)成極為重要，須采用混合的平衡飲食。
6.16.3體力活動(dòng)和體育鍛煉
與飲食控制相結(jié)合，并長(zhǎng)期堅(jiān)持，可以預(yù)防肥胖 或使肥胖病人的體重減輕。必須進(jìn)行教育并給予指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適 合患者的具體情況，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的患者須更為慎重。應(yīng)進(jìn)行 有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。
6.16.4藥物治療
對(duì)嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類藥物仍有待探討，用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)（利弊得失），以作出決定。
國(guó)際肥胖特別工作組2000年關(guān)于亞太地區(qū)肥胖防治指導(dǎo)意見(jiàn)：藥物治療只能作為飲食控制與運(yùn)動(dòng)治療肥胖的輔助手段。有以下情況時(shí)可考慮藥物治療：①明顯的饑餓感或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致體重增加；②存在相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素，如IGT、血脂異常、高血壓等；③存在肥胖相關(guān)性疾病，如嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、睡眠阻塞性通氣障礙、反流性食管炎等。以下情況不宜使用減肥藥物：①兒童；②原先有過(guò)該類藥物不良反應(yīng)者；③孕婦及乳母；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑的病人。
目前獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的減肥藥物只有奧利司他和西布曲明，但仍需長(zhǎng)期追蹤及臨床評(píng)估。
奧利司他（orlistat）是胃腸道脂肪酶抑制劑。使食物中脂肪吸收減少30%，促進(jìn)能量負(fù)平衡從而達(dá)到減肥效果。推薦劑量為120mg，3次/d，進(jìn)餐時(shí)服藥。不被胃腸道吸收，可見(jiàn)輕度消化系統(tǒng)副作用，如腸胃脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便等。
西布曲明（sibutramine，β-苯乙胺）是中樞神經(jīng)作用藥物。抑制下丘腦去甲腎上腺上腺上腺素和血清素的再攝取，減少攝食，降低體重；還具有產(chǎn)熱作用，可能與其間接刺激中樞交感傳出神經(jīng)、激活褐色脂肪組織中的β3腎上腺素能受體，導(dǎo)致其中葡萄糖利用增高有關(guān)。劑量為10～30mg，1次/d，早餐時(shí)服藥。本藥的副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、輕、中度血壓增高和心率增快等，需給予監(jiān)測(cè)，有心血管并發(fā)癥者慎用或不用。
6.16.5外科治療
空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效（指體重降低＞20%）率可達(dá)95%，死亡率＜1%，不少患者可獲得長(zhǎng)期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過(guò)體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。
WHO制定出健康減肥三大原則：不過(guò)度節(jié)食、不腹瀉、不乏力。并且還指出每周減重不能超過(guò)0.5～1.0kg。
國(guó)際肥胖工作組（WHO）提出肥胖治療的長(zhǎng)期目標(biāo)（表3）。
全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肥胖癥學(xué)術(shù)會(huì)議制定了原發(fā)性肥胖癥的療效標(biāo)準(zhǔn)：
一個(gè)療程結(jié)束時(shí)，體重下降3kg以上為有效，或脂肪百分率下降5%為有效；體重下降5kg或脂肪百分率下降5%以上為顯效；體重下降已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體重或超重范圍內(nèi)，稱為近期臨床痊愈。
療程結(jié)束未達(dá)有效者為無(wú)效。隨訪1年以上，維持原有療效為遠(yuǎn)期療效。
療程計(jì)算：3個(gè)月為1個(gè)療程，每隔1個(gè)月可停藥1周。
藥物減肥治療計(jì)劃的實(shí)施方法：在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，先按醫(yī)囑用藥1～3個(gè)月，此期稱為減重期。當(dāng)體重下降到服藥前的90%～95%（即體重減少了5%～10%）時(shí)，進(jìn)入了維持期，1～2個(gè)月。如體重能穩(wěn)定在減肥后的水平，可停藥觀察。如在觀察期間體重增加、反彈，應(yīng)恢復(fù)用藥。
減肥治療的早期，體重下降的較快，之后多進(jìn)入平臺(tái)期，不易下降，此與自身體重調(diào)節(jié)點(diǎn)有關(guān)。如能堅(jiān)持并加大減肥力度，維持一段平臺(tái)期后，仍可進(jìn)一步減重。如果不堅(jiān)持健康的生活行為方式，即使體重減輕之后仍會(huì)反彈。
6.16.6肥胖癥的中醫(yī)治療
6.16.6.1分型治療
6.16.6.1.1（1）痰濕阻滯
治法：健脾化痰，燥濕減肥。
處方：半夏10克，蒼術(shù)10克，茯苓12克，山楂10克，雞內(nèi)金10克，厚樸6克，薏苡仁15克，荷葉6克，陳皮6克。
加減：寒濕偏盛加桂枝、白術(shù)、澤瀉；濕熱偏重加蔻仁、杏仁、消石、海金砂；痰多慌痞加蔻仁、藿香；痰濕化熱加黃芩、梔子、膽南星、貝母；白帶多加椿根皮。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
常用成方：二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、減肥湯。
6.16.6.1.2（2）氣滯血瘀
治法：理氣通絡(luò)，活血化瘀。
處方：桃仁10克，紅花9克，枳實(shí)12克，當(dāng)歸10克，柴胡10克，牛膝10克，川芎6克，赤白芍各10克。
加減：血瘀較甚加丹參、蘇木、三棱、莪術(shù)；痰郁重加菖蒲、蘇合香、青礞石；痰瘀化熱選用南星、天竺黃、貝母、黃連、梔子。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
常用成方：四物湯、桃紅四物湯等。
6.16.6.1.3（3）肺牌兩虛
治法：健脾益肺，化痰祛濕。
處方：黨參12克，炙草6克，茯苓12克，白術(shù)12克，陳皮6克，半夏10克。
加減：體虛氣短甚重用黨參，加黃芪；心悸胸悶，喘促較重加遠(yuǎn)志、棗仁、枳殼、菖蒲；無(wú)其他兼癥可選加山楂、雞內(nèi)金、薏苡仁、茅根。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
常用成方：六君子湯、二陳湯。
6.16.6.1.4（4）脾腎兩虛
治法：健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益精髓。
處方：熟地12克，山茱萸10克，山藥15克，茯苓12克，丹皮6克，澤瀉12克，黨參12克，白術(shù)12克。
加減：偏腎陽(yáng)虛加附片、桂枝、仙茅；偏腎陰虛加龜版、鱉甲；脾陽(yáng)不振加黃芪、白術(shù)。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
常用成方：六味地黃丸、腎氣丸、理中丸。
6.16.6.1.5（5）肝胃積熱
治法：疏肝養(yǎng)胃，泄熱減肥。
處方：柴胡6克，枳實(shí)10克，枳殼6克，黃芩10克，山梔10克，龍膽草6克，茶葉3克，番瀉葉10克。
加減：消谷善饑明顯加生石膏、熟地；肝熱重加夏枯草；尿黃便秘加生大黃、丹皮。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
常用成方：龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散。
療效：以上述各方共治療患者876例，按上述療效標(biāo)準(zhǔn)，近期臨床治愈29例，顯效290例，有效451例，無(wú)效106例，總有效率為87.8％。
