作者：李鴻政
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
先問(wèn)2個(gè)問(wèn)題：1、面對(duì)發(fā)熱患者，你一般什么時(shí)候開(kāi)始留取血培養(yǎng)？2、你所有發(fā)熱患者當(dāng)中，血培養(yǎng)陽(yáng)性率有多大？因?yàn)榇蠖鄶?shù)發(fā)熱患者的原因都是感染性疾?。?xì)菌為主），而血培養(yǎng)能從血液標(biāo)本中直接檢出病原菌，具有準(zhǔn)確、直觀等優(yōu)點(diǎn)，是診斷菌血癥和真菌血癥的重要依據(jù)。所以血培養(yǎng)理應(yīng)是一個(gè)很重要的檢查方法。下面簡(jiǎn)單介紹幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。
一、哪個(gè)部位留取血培養(yǎng)？
到目前為止，臨床研究顯示靜脈穿刺抽取血培養(yǎng)是首選，而不是為了貪圖方便都直接從留置靜脈導(dǎo)管處獲得血標(biāo)本。如果沒(méi)有留置深靜脈管時(shí)，則需要從外周靜脈取血培養(yǎng)（至少2處），如果患者已經(jīng)有深靜脈置管，那么至少需要在深靜脈管留一份血培養(yǎng)，同時(shí)至少在外周靜脈留一份。
那么對(duì)于成年患者，一次一般留取2-4組血培養(yǎng)，每個(gè)血培養(yǎng)瓶抽取10-30ml血液。我們這邊一般抽2-3個(gè)部位。有人問(wèn)為什么不用動(dòng)脈血？我能想到的原因是：靜脈血采取相對(duì)簡(jiǎn)單，特別是要采取2-3組時(shí)。到底有無(wú)動(dòng)脈血、靜脈血檢出率不同的研究，我暫時(shí)沒(méi)看到，請(qǐng)有想法的同行指出并留言，不勝感激。
二、什么時(shí)候抽血培養(yǎng)最佳？
你是不是經(jīng)常開(kāi)這樣的醫(yī)囑：當(dāng)體溫超過(guò)38.5°C時(shí)抽取血培養(yǎng)？
20世紀(jì)50年代就有研究人員指出：細(xì)菌入血及寒戰(zhàn)、體溫高峰發(fā)生之間有1-2h的延遲，而發(fā)熱開(kāi)始時(shí)血流中的細(xì)菌可能已經(jīng)被機(jī)體清除，因此為了獲得更高的血培養(yǎng)陽(yáng)性率，學(xué)者們認(rèn)為應(yīng)該在寒戰(zhàn)或體溫峰值1h左右抽取血培養(yǎng)。
但體溫峰值是什么時(shí)候呢？我們不可能預(yù)計(jì)得到，除非第二天回過(guò)頭來(lái)看體溫單。所以這個(gè)方法有一定局限性。再說(shuō)，也有研究表明血培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果與抽取血培養(yǎng)時(shí)的體溫并無(wú)直接關(guān)系。更有研究表明血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的體溫反而低于陰性患者的體溫。高質(zhì)量的研究很多，但結(jié)果不一，這些研究無(wú)法告訴我們當(dāng)面對(duì)發(fā)熱患者時(shí)什么時(shí)候該抽血培養(yǎng)，而是告訴我們：38.5°C并非是啟動(dòng)血培養(yǎng)的最佳體溫，什么體溫最佳？誰(shuí)也沒(méi)確切定論。抽取血培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)需要結(jié)合疾病特點(diǎn)和患者除體溫以外的其他臨床表現(xiàn)特征綜合考慮。換一句通俗的話說(shuō)：革命尚未成功（尚無(wú)定論），同志仍需努力（看科室習(xí)慣走）。
當(dāng)下一次有主任咄咄逼人地質(zhì)問(wèn)你：患者體溫才38°C,你為什么要抽血培養(yǎng)？建議你把本文給他看，或者直接找相關(guān)研究證據(jù)給他看。當(dāng)然，此乃玩笑話。
但有兩個(gè)原則：第一，盡量在發(fā)熱24h內(nèi)留血培養(yǎng)；第二，盡量保證在沒(méi)有使用抗生素的時(shí)候留取首份血培養(yǎng)。
三、老年人留血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)
呼吸科幾乎成為了老年病科（夸張手法），所以有必要專門提出這個(gè)問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道，大約50%老年患者在臨床確診為菌血癥時(shí)體溫正常或升高不明顯，甚至有研究表明：38.3°C的體溫閾值（啟動(dòng)血培養(yǎng)）對(duì)預(yù)測(cè)老年菌血癥的準(zhǔn)確率僅有40%,而降低體溫閾值至37.8°C時(shí)，敏感性能提高到70%.這些研究證據(jù)跟我們平時(shí)的“臨床經(jīng)驗(yàn)”有出入，看來(lái)我們確實(shí)要好好回頭審視這個(gè)問(wèn)題。
四、血培養(yǎng)的陽(yáng)性率多高？
很低（研究顯示為5%左右），這是沒(méi)有疑問(wèn)的。因?yàn)榕R床上往往很放松啟動(dòng)血培養(yǎng)檢查的門檻，換句話說(shuō)，患者發(fā)熱了，不管三七二十一，先抽血培養(yǎng)再說(shuō)。對(duì)菌血癥可能性較低的患者，不必要的血培養(yǎng)往往造成資源浪費(fèi)。但也有研究認(rèn)為臨床醫(yī)生在處理發(fā)熱患者時(shí)送血培養(yǎng)標(biāo)本的積極性不夠，也就是說(shuō)不重視血培養(yǎng)。
雖然抽血培養(yǎng)是護(hù)士姐妹兄弟干的活，但其背后的奧妙我們臨床醫(yī)生更應(yīng)該掌握。
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