抽取血培養(yǎng)的最佳時機(jī)

沈愷妮，蔡倩倩，焦 洋，曾學(xué)軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科，北京100730

【關(guān)鍵詞】發(fā)熱;菌血癥;血培養(yǎng);最佳時機(jī)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室，血流感染具有較高的發(fā)病率和死亡率。美國每年約有75.1萬例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒敗血癥，相當(dāng)于每1000例患者中有3例膿毒敗血癥，而死亡人數(shù)則接近急性心肌梗死［1］。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)有助于選擇針對性強(qiáng)的抗生素，對提高治愈率、改善患者預(yù)后具有極為重要的作用。

過去幾十年中，雖然血培養(yǎng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)有了長足的進(jìn)步，但血培養(yǎng)抽取方法、留取血培養(yǎng)的數(shù)量、每份血培養(yǎng)的血液量依然是決定血培養(yǎng)陽性率的重要因素。到目前為止的臨床研究均顯示，靜脈穿刺抽取血培養(yǎng)仍為首選，而通過留置靜脈導(dǎo)管獲取血培養(yǎng)則不推薦。對于成年患者，一般留取2～4組血培養(yǎng)，每個血培養(yǎng)瓶推薦抽取10～30 ml血液。然而何時是抽取血培養(yǎng)的最佳時機(jī)卻一直存在爭議。國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床常規(guī)規(guī)定體溫達(dá)到38.5℃及以上需要留取血培養(yǎng)，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溫度閾值曾被設(shè)定為38.3℃，設(shè)定此溫度閾值的理論可能出自1954年Bennett和Beeson［2］提出的應(yīng)在體溫高峰或寒戰(zhàn)前1～2 h行血培養(yǎng)的報道，因?yàn)閺木Y出現(xiàn)到發(fā)生寒戰(zhàn)及達(dá)到體溫高峰之間存在一定的時間延遲。由于無法提前預(yù)測體溫高峰或寒戰(zhàn)的發(fā)生，因此臨床醫(yī)生往往會選擇在患者體溫上升時進(jìn)行血培養(yǎng)以提高診斷率。

因血流感染可致高致殘率及死亡率，因此臨床上往往會放松啟動血培養(yǎng)檢查的門檻，在稍有感染相關(guān)提示的情況下即采集血培養(yǎng)，這也是為什么血培養(yǎng)陽性率通常只有4.1% ～7.0%［3］的原因。對菌血癥可能性較低的患者，不必要的血培養(yǎng)及后續(xù)的血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和抗生素應(yīng)用往往會造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時也會增加抗生素的耐藥率。為此，臨床科研人員一直試圖建立臨床模型預(yù)測菌血癥的發(fā)生，以找到最佳血培養(yǎng)檢查時機(jī)，提高檢出率。

本文針對以下問題對已有相關(guān)研究進(jìn)行綜述: (1)發(fā)熱是否為菌血癥的獨(dú)立預(yù)測因素;(2)是否存在指導(dǎo)抽取血培養(yǎng)時機(jī)的最佳體溫閾值;(3)如果存在溫度閾值，其是否適用于特殊人群，如老年患者、免疫缺陷患者及感染性心內(nèi)膜炎患者。

發(fā)熱是否為菌血癥的獨(dú)立預(yù)測因素

科研及臨床工作者之所以尋找及設(shè)定某個溫度閾值以指導(dǎo)抽取血培養(yǎng)的時機(jī)，相當(dāng)一部分原因在于發(fā)熱曾被認(rèn)為是菌血癥的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)患者發(fā)生血流感染時，可表現(xiàn)出一系列臨床及血液學(xué)指標(biāo)的變化，包括發(fā)熱、心率加快、呼吸急促、白細(xì)胞升高、炎癥指標(biāo)上升等。尤其是發(fā)熱，因體溫作為檢測指標(biāo)可簡便而快速地獲取，故最受臨床工作者的重視。長時間以來，人們希望建立以體溫、心率等顯而易見的指標(biāo)為基礎(chǔ)的血流感染預(yù)測模型，但既往臨床研究卻未能獲得一致結(jié)論。

早在1990年，Bates等［3］提出體溫≥38.3℃是預(yù)測菌血癥的獨(dú)立因素，將體溫超過38.3℃、發(fā)生寒戰(zhàn)或有靜脈藥物濫用危險因素的患者定義為高危組，而將無上述危險因素的患者納入低危組，則相應(yīng)的血培養(yǎng)真陽性率分別為14%和2%，該研究分析了1500余份血培養(yǎng)標(biāo)本結(jié)果，可能是國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成體溫38.3℃及以上時抽取血培養(yǎng)這一臨床慣例的最重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。后續(xù)有試驗(yàn)評估了上述預(yù)測模型的有效性，卻發(fā)現(xiàn)結(jié)果并不盡如人意，表明體溫≥38.3℃抽取血培養(yǎng)并不一定能有效提高血培養(yǎng)的真陽性率［4］。

Bota等［5］在近400例ICU患者中建立了一個感染可能性評分模型，納入體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白 (C reactive protein，CRP)及器官衰竭評分幾項(xiàng)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了53.6%的陽性預(yù)測值及89.5%的陰性預(yù)測值。該評分模型顯示，盡管體溫＞37.5℃的患者存在感染的可能性似乎更大，但就整體而言，體溫在這個評分模型中所占的比重遠(yuǎn)不及心率及CRP。其他一些研究也發(fā)現(xiàn)，體溫對血流感染的提示意義較小［6-7］。Leibovici等［8］對244例因發(fā)熱而入住內(nèi)科患者的臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有低白蛋白、低體能狀態(tài)、寒戰(zhàn)、腎功能衰竭及可能的泌尿系統(tǒng)感染對菌血癥有提示意義，而未發(fā)現(xiàn)體溫對菌血癥有提示作用。Falguera等［9］研究則表明僅肝臟疾病、胸膜疼痛、心率加快、呼吸急促、收縮壓降低及無近期抗生素使用史具有菌血癥提示作用。同樣，一項(xiàng)針對735例女性急性腎盂腎炎患者菌血癥預(yù)測因素的研究表明，僅年齡、嘔吐、心率、中性粒細(xì)胞比例及尿白細(xì)胞數(shù)具有菌血癥預(yù)測價值［10］。綜合以上研究，不難看出發(fā)熱在預(yù)測血流感染中的重要性遠(yuǎn)不及想象的高，甚至很多時候可能對預(yù)測菌血癥存在與否毫無價值。

是否存在抽取血培養(yǎng)的最佳體溫閾值

20世紀(jì)50年代已有研究人員指出在細(xì)菌入血及寒戰(zhàn)、體溫高峰發(fā)生之間有1～2 h的延遲，而發(fā)熱開始時血流中的細(xì)菌可能已被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除［2］，因而為了獲得更高的血培養(yǎng)陽性率，應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫峰值前1 h左右抽取血培養(yǎng)。雖然這一觀點(diǎn)有其合理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，但臨床上患者個體差異較大，且當(dāng)感染部位、菌種不同時，患者的臨床表現(xiàn)、體溫上升速度及幅度有很大的差異，因此很難一概而論。其他可獲得的重要信息顯示，陽性結(jié)果與抽取血培養(yǎng)時患者的體溫似乎并無直接聯(lián)系，甚至患者體溫正常時，只要存在菌血癥，也能通過血培養(yǎng)獲得微生物學(xué)證據(jù)。

Bossink等［11］一項(xiàng)涉及300例發(fā)熱患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比于全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，體溫峰值、體內(nèi)有無留置物、近期是否接受有創(chuàng)操作以及心血管、呼吸道臨床感染證據(jù)等更能提示有無血流感染。該研究僅提出體溫高峰上升可能預(yù)示菌血癥，但并未給出特定的溫度閾值。Leth等［12］提出相反的意見，認(rèn)為SIRS可很好地預(yù)測血流感染 (相對危險度為7.25)，而SIRS患者體溫＞38℃或＜36℃也對是否行血培養(yǎng)有一定的指導(dǎo)作用 (相對危險度為2.55)。兩項(xiàng)研究結(jié)果不一致可能與前者納入的均為發(fā)熱患者，而后者只選擇血培養(yǎng)患者為研究對象有關(guān)。同樣，Peduzzi等［13］也僅指出體溫上升趨勢、收縮壓降低及血小板計(jì)數(shù)下降可能預(yù)示著血流感染，但并未明確是否存在最佳體溫閾值。

一項(xiàng)來自哥倫比亞的研究指出，體溫≥37.8℃患者的菌血癥發(fā)生率為體溫 ＜37.8℃患者的2.4倍［14］。該溫度閾值之所以較其他研究偏低，不除外與研究對象選擇相關(guān)，因本研究多數(shù)入選患者病情進(jìn)展迅速，機(jī)體可能尚未產(chǎn)生對病原體足夠的炎癥反應(yīng)。該研究一個較大的缺陷在于未對建立的模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。另一項(xiàng)來自臺灣的關(guān)于社區(qū)獲得性菌血癥的研究則顯示，體溫＞39.9℃才可能對血培養(yǎng)陽性進(jìn)行有效預(yù)測［7］。而Metersky等［15］研究將體溫提高到40.0℃，建立了包括體溫≥40.0℃在內(nèi)的多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對社區(qū)獲得性肺炎患者菌血癥的預(yù)測模型。該模型在驗(yàn)證過程中可識別近90%的血流感染患者，并避免了38%的非必需血培養(yǎng)。早在1993年，Mozes等［16］提出以體溫≥39.0℃、接受免疫抑制劑治療、堿性磷酸酶＞100 U/L及入住ICU等指標(biāo)為基礎(chǔ)的模型預(yù)測菌血癥，遺憾的是該模型未在驗(yàn)證組獲得滿意效果。2006年，Nakamura等［17］也試圖在700余例住院患者中尋找菌血癥預(yù)測因素，該研究與其他研究的不同點(diǎn)在于所收集的均為血培養(yǎng)抽取即刻的臨床數(shù)據(jù)，生命體征為每天3次常規(guī)測量結(jié)果。結(jié)果顯示體溫≥38.5℃在總分為86分的評分系統(tǒng)中占12分，但缺陷在于研究者在評判獨(dú)立預(yù)測因素時根據(jù)臨床習(xí)慣將體溫38.5℃和35.5℃這兩個點(diǎn)拆分為分類變量，而非根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義尋找最佳溫度閾值。應(yīng)用類似方法，Shapiro等［18］提出以體溫39.5℃作為閾值，高于這一溫度可能對菌血癥提示意義更大。

盡管上述研究的溫度閾值不同，但似乎均在暗示體溫越高對血流感染的提示性大，更需要對患者進(jìn)行血培養(yǎng)。但來自Wildi等［19］的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性患者的體溫 (36.1～40.5℃)反而低于陰性患者的體溫 (37.1～42.3℃)，該結(jié)果從某種意義上與Bennett及Beeson［2］提出的理論相契合。近年一項(xiàng)美國7所醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的多中心研究，記錄了1436例血培養(yǎng)陽性患者抽取血培養(yǎng)前后最近的一次體溫及抽取前、后24 h內(nèi)的最高體溫，比較和分析這3個體溫點(diǎn)的體溫最高值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)前后最近的一次體溫點(diǎn)出現(xiàn)體溫最高值的概率并不顯著高于其他兩個體溫點(diǎn)，從而證實(shí)了體溫高峰時抽取血培養(yǎng)并不一定最有效［20］的觀點(diǎn)。

綜上研究結(jié)果，并未發(fā)現(xiàn)38.3℃或38.5℃是啟動血培養(yǎng)檢查的最佳體溫閾值，也并非體溫閾值設(shè)定越高，血培養(yǎng)陽性率就越高。抽取血培養(yǎng)的最佳時機(jī)需要結(jié)合疾病特點(diǎn)和患者除體溫外的其他臨床表現(xiàn)特征綜合考慮。

特殊人群的血培養(yǎng)抽取時機(jī)

當(dāng)患者發(fā)生血流感染時，雖然可以出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、白細(xì)胞升高等一系列變化，但這些變化并非血流感染患者所特有，創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病，甚至心肌梗死都可以出現(xiàn)上述改變。而在一部分特殊人群，如老年患者、免疫功能不全患者等，雖有菌血癥存在，體溫卻可處于正常范圍或僅輕度升高。

老年患者

隨著年齡增長，老年患者機(jī)體各器官功能趨于老化、衰退，機(jī)體免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能逐漸低下，抵抗外源性或內(nèi)源性致病菌侵襲的能力也大為減弱，且感染不易局限，血流感染易擴(kuò)散，可導(dǎo)致嚴(yán)重的多器官功能衰竭，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年患者菌血癥死亡率約為21% ～38%［21］。造成高死亡率的另一重要原因是老年患者在抵御感染過程中，全身炎癥反應(yīng)較年輕患者弱，臨床表現(xiàn)常不突出，大多不伴有明顯的體溫升高，因此易于誤診、漏診而延誤臨床診斷和早期治療。

有文獻(xiàn)報道，約50%的老年患者在臨床確診為菌血癥時體溫正?；蛏卟幻黠@［22-23］。另一項(xiàng)研究表明，在采集血培養(yǎng)標(biāo)本時，38.3℃的體溫閾值對預(yù)測老年患者菌血癥的準(zhǔn)確率僅為40%;而降低體溫閾值至37.8℃，敏感性能高達(dá)70%。Castle等［24］認(rèn)為臨床感染高危老年患者，如口腔溫度≥37.2℃或肛溫≥37.5℃可能提示感染，且所測體溫與患者基礎(chǔ)體溫的差值可能比單純設(shè)定體溫閾值在預(yù)測菌血癥方面更占優(yōu)勢。盡管許多文獻(xiàn)認(rèn)為體溫不能作為單一預(yù)測菌血癥的指標(biāo)，但也有研究證實(shí)對年齡 (83.8±6.5)歲的患者，體溫＞38.5℃能在一定程度上提示菌血癥存在［25］。

老年患者并發(fā)感染時更易出現(xiàn)精神神志改變、器官功能衰竭等，預(yù)后較差。因此，血培養(yǎng)對臨床考慮有感染的老年患者具有不可替代的意義。當(dāng)該類人群出現(xiàn)非特異性臨床表現(xiàn)，如嗜睡、意識模糊、腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁等，盡管體溫正常，亦需引起臨床高度重視，立即留取血培養(yǎng)，積極尋找病原學(xué)證據(jù)。

免疫缺陷患者

免疫抑制劑目前被廣泛應(yīng)用于各種自身免疫性疾病、惡性腫瘤、實(shí)體臟器或骨髓移植等。該類藥物通過抑制體液免疫和/或細(xì)胞免疫發(fā)揮治療作用，但同時也在一定程度上增加了感染的風(fēng)險。研究表明，移植后血流感染的發(fā)生率可達(dá)12.5% ～41.0%［26-27］。中性粒細(xì)胞在機(jī)體炎癥反應(yīng)中具有重要作用，其通過吞噬作用、分泌細(xì)胞因子、參與特異性免疫反應(yīng)等發(fā)揮作用。作為人體抵御感染的第一道防線，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減低常意味著更高的感染風(fēng)險。因大多數(shù)免疫抑制劑有骨髓抑制作用，臨床上部分接受免疫抑制劑治療的患者在病程中可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥，甚至粒細(xì)胞缺乏癥。該類患者抵御感染的能力大大下降，病原體可通過各種途徑進(jìn)入體內(nèi)，引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)能紊亂。

粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱的定義為單次口腔溫度≥38.3℃或體溫≥38℃持續(xù)1 h以上;中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L或預(yù)計(jì)48～72 h內(nèi)＜0.5×109/L。最近研究發(fā)現(xiàn)，在粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者中約10% ～24%為菌血癥［28］。粒細(xì)胞缺乏癥持續(xù)時間越長，感染的風(fēng)險也越大。因此，對于這類患者需要立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。Serody等［29］對145例骨髓移植術(shù)后粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者的研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)天發(fā)熱30 min內(nèi)采集血培養(yǎng)的陽性率為11%，而在抗生素應(yīng)用第2天及第3天陽性率仍為5.9%。因此，建議臨床上應(yīng)連續(xù)3 d抽取血培養(yǎng)，以提高病原學(xué)的檢出率。美國感染病學(xué)會 (Infectious Disease Society of America，IDSA)關(guān)于粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱的指南建議血培養(yǎng)宜每天抽取2次，連續(xù)3 d，此后對持續(xù)發(fā)熱患者僅在臨床病情變化時抽取［30］。盡管與一般人群相比，免疫缺陷患者出現(xiàn)發(fā)熱時抽取血培養(yǎng)的必要性更高，但目前亦無研究提示存在指導(dǎo)血培養(yǎng)抽取的特定溫度閾值。

感染性心內(nèi)膜炎患者

感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率約為2～6/10萬，死亡率約為10%～30%，具體取決于病原學(xué)、基礎(chǔ)疾病、受累瓣膜類型［31］。血培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的兩個主要標(biāo)準(zhǔn)之一［32］: (1)至少有兩次血培養(yǎng)陽性，且為感染性心內(nèi)膜炎常見菌;(2)持續(xù)血培養(yǎng)陽性 ［兩套血培養(yǎng)采集時間間隔＞12 h;所有 (3套或≥4套)血培養(yǎng)大多數(shù)陽性，且第一次和最后一次時間間隔≥1 h］。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率為85%。對于該類患者，僅抽取一套血培養(yǎng)是不夠的，因?yàn)檠囵B(yǎng)最常見的污染菌來自于皮膚凝固酶陰性葡萄球菌。研究表明，兩套血培養(yǎng)可獲得90%的陽性率，而3套血培養(yǎng)能使血培養(yǎng)陽性率達(dá)98%［33］。因感染性心內(nèi)膜炎菌血癥呈持續(xù)性，因此血培養(yǎng)無需在體溫升高時采集。對于未經(jīng)治療，臨床懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)在入院當(dāng)天間隔1 h采血1次，共3次，必要時次日重復(fù)3次，再開始抗生素治療。對于臨床已使用抗生素的患者，宜停藥2～7 d后采集血培養(yǎng)標(biāo)本，以提高病原菌檢出率。對急性感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)在入院后3 h內(nèi)，每隔1 h采血1次，共3次，隨后開始抗生素治療［2］。

結(jié)論

綜上，在一般人群中，發(fā)熱對血流感染的提示意義并沒有想象的高，目前已有研究并未發(fā)現(xiàn)能提高血培養(yǎng)陽性率的最佳體溫閾值，不同疾病人群的血培養(yǎng)最佳時機(jī)可能不盡相同，需要結(jié)合疾病特點(diǎn)和體溫以外其他臨床表現(xiàn)特征綜合考慮。值得注意的是，對于免疫缺陷患者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱需要盡快抽取血培養(yǎng);而對于老年患者及感染性心內(nèi)膜炎患者，若存在提示血流感染的其他證據(jù)，即使體溫正常也應(yīng)抽取血培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)：

［1］Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al．Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］．Crit Care Med，2001，29:1303-1310．

［2］Bennett IL，Beeson PB．Bacteremia-a consideration of some experimental and clinical aspects［J］．Yale J Biol Med，1954，26:241-262．

［3］Bates DW，Cook EF，Goldman L，et al．Predicting bacteremia in hospitalized patients．A prospectively validated model［J］．Ann Intern Med，1990，113:495-500．

［4］Mylotte JM，Pisano MA，Ram S，et al．Validation of a bacteremia prediction model［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，1995，16:203-209．

［5］Bota DP，Melot C，F(xiàn)erreira FL，et al．Infection probability score(IPS):A method to help assess the probability of infection in critically ill patients［J］．Crit Care Med，2003，31: 2579-2584．

［6］Chase M，Klasco RS，Joyce NR，et al．Predictors of bacteremia in emergency department patients with suspected infection［J］．Am J Emerg Med，2012，30:1691-1697．

［7］Lee CC，Wu CJ，Chi CH，et al．Prediction of community-onset bacteremia among febrile adults visiting an emergency department:rigor matters［J］．Diagn Microbiol Infect Dis，2012，73:168-173．

［8］Leibovici L，Greenshtain S，Cohen O，et al．Bacteremia in febrile patients-a clinical-model for diagnosis［J］．Arch Intern Med，1991，151:1801-1806．

［9］Falguera M，Trujillano J，Caro S，et al．A prediction rule for estimating the risk of bacteremia in patients with communityacquired pneumonia［J］．Clin Infect Dis，2009，49: 409-416．

［10］Kim KS，Kim K，Jo YH，et al．A simple model to predict bacteremia in women with acute pyelonephritis［J］．J Infect，2011，63:124-130．

［11］Bossink AWJ，Groeneveld ABJ，Hack CE，et al．The clinical host response to microbial infection in medical patients with fever［J］．Chest，1999，116:380-390．

［12］Leth RA，F(xiàn)orman BE，Kristensen B．Predicting bloodstream infection via systemic inflammatory response syndrome or biochemistry［J］．J Emerg Med，2013，44:550-557．

［13］Peduzzi P，Shatney C，Sheagren J，et al．Predictors of bacteremia and gram-negative bacteremia in patients with sepsis［J］．Arch Intern Med，1992，152:529-535．

［14］Jaimes F，Arango C，Ruiz G，et al．Predicting bacteremia at the bedside［J］．Clin Infect Dis，2004，38:357-362．

［15］Metersky ML，Ma A，Bratzler DW，et al．Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia［J］．Am J Respir Crit Care Med，2004，169:342-347．

［16］Mozes B，Milatiner D，Block C，et al．Inconsistency of a model aimed at predicting bacteremia in hospitalized-patients［J］．J Clin Epidemiol，1993，46:1035-1040．

［17］Nakamura T，Takahashi O，Matsui K，et al．Clinical prediction rules for bacteremia and in-hospital death based on clinical data at the time of blood withdrawal for culture:an evaluation of their development and use［J］．J Eval In Clin Pract，2006，12:692-703．

［18］Shapiro NI，Wolfe RE，Wright SB，et al．Who needs a blood culture?A prospectively derived and validated prediction rule［J］．J Emerg Med，2008，35:255-264．

［19］Wildi K，Tschudin-Sutter S，Dell-Kuster S，et al．Factors associated with positive blood cultures in outpatients with suspected bacteremia［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30:1615-1619．

［20］Riedel S，Bourbeau P，Swartz B，et al．Timing of specimen collection for blood cultures from febrile patients with bacteremia［J］．J Clin Microbiol，2008，46:1381-1385．

［21］Rebelo M，Pereira B，Lima J，et al．Predictors of in-hospital mortality in elderly patients with bacteraemia admitted to an Internal Medicine ward［J］．Int Arch Med，2011，4:33．

［22］Retamar P，Lopez-Prieto MD，Rodriguez-Lopez F，et al．Predictors of early mortality in very elderly patients with bacteremia:a prospective multicenter cohort［J］．Int J Infect Dis，2014，26:83-87．

［23］Hernández C，F(xiàn)ehér C，Soriano A，et al．Clinical characteristics and outcome of elderly patients with community-onset bacteremia［J/OL］．J Infect，2014，doi:10．1016/j．jinf．2014.09.002．http://www．journalofinfection．com/article/S0163-4453(14)00281-3/fulltext．

［24］Castle SC，Norman DC，Yeh M，et al．Fever response in elderly nursing-home residents-are the older truly colder［J］．J Am Geriatr Soc，1991，39:853-857．

［25］Taniguchi T，Tsuha S，Takayama Y，et al．Shaking chills and high body temperature predict bacteremia especially among elderly patients［J］．Springerplus，2013，2:624．

［26］Ninin E，Milpied N，Moreau P，et al．Longitudinal study of bacterial，viral，and fungal infections in adult recipients of bone marrow transplants［J］．Clin Infect Dis，2001，33: 41-47．

［27］Pinana JL，Montesinos P，Martino R，et al．Incidence，risk factors，and outcome of bacteremia following autologous hematopoietic stem cell transplantation in 720 adult patients［J］．Ann Hematol，2014，93:299-307．

［28］Rolston KV．Neutropenic fever and sepsis:evaluation and management［J］．Cancer Treat Res，2014，161:181-202．

［29］Serody JS，Berrey MM，Albritton K，et al．Utility of obtaining blood cultures in febrile neutropenic patients undergoing bone marrow transplantation［J］．Bone Marrow Transplant，2000，26:533-538．

［30］Freifeld AG，Bow EJ，Sepkowitz KA，et al．Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 update by the Infectious Diseases Society of America［J］．Clin Infect Dis，2011，52:427-431．

［31］Bin Abdulhak AA，Baddour LM，Erwin PJ，et al．Global and regional burden of infective endocarditis，1990—2010:a systematic review of the literature［J］．Glob Heart，2014，9: 131-143．

［32］Thuny F，Grisoli D，Cautela J，et al．Infective endocarditis: prevention，diagnosis，and management［J］．Can J Cardiol，2014，30:1046-1057．

［33］Lee A，Mirrett S，Reller LB，et al．Detection of bloodstream infections in adults:how many blood cultures are needed?［J］．J Clin Microbiol，2007，45:3546-3548．

【中圖分類號】R515.3;R446.5 【

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：】A 【

文章編號：】1674-9081(2015)01-0061-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.013

(收稿日期：2014-02-17)

通信作者：焦 洋 電話:010-69158221，E-mail:peterpumch@163．com

基金項(xiàng)目：北京市科技新星計(jì)劃 (2008B49)