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所有臨床懷疑細(xì)菌、真菌感染的情形，都有進(jìn)行血培養(yǎng)的指征，如：

1）不明原因發(fā)熱（體溫 ≥ 38℃）或體溫過(guò)低（體溫 ≤ 36℃）或寒顫

2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（計(jì)數(shù)＞10×10^９/Ｌ，中性粒細(xì)胞增多；或白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（計(jì)數(shù)＜3×10^9/Ｌ）

3）有全身感染癥狀體征，有以下情況之一：皮膚粘膜出血、昏迷、多器官衰竭、休克等

4）嚴(yán)重的局部感染，如肺炎、腦膜炎、腎盂腎炎、腹腔感染等

5）接受侵入性操作，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣、血液透析等

6）免疫功能缺陷伴全身感染癥狀

7）臨床懷疑感染性心內(nèi)膜炎

1） 盡可能在使用抗菌藥物治療前采集血培養(yǎng)標(biāo)本，如果患者已經(jīng)開始使用抗菌藥物治療，可以在下一次用藥前采集或換用新方案前

2） 盡可能在寒顫開始時(shí)，發(fā)熱高峰前30~60min內(nèi)采血

通常為肘靜脈，切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采血。

成人：同時(shí)分別兩個(gè)部位采血，每個(gè)部位需氧和厭氧各一瓶

兒童：同時(shí)分別兩個(gè)部位采血，分別注入兒童瓶，厭氧瓶一般不采，除非懷疑厭氧菌感染

每增加1ml血液，陽(yáng)性率提高3%-5%。采血量不足會(huì)降低血培養(yǎng)檢出陽(yáng)性率，每瓶采血量過(guò)多會(huì)造成培養(yǎng)基稀釋，同樣也會(huì)降低培養(yǎng)陽(yáng)性率。

因此成人每培養(yǎng)瓶的適宜血量為5~10ml，每份培養(yǎng)最佳血量是20mL(10mL接種至需氧培養(yǎng)瓶，10mL接種至厭氧培養(yǎng)瓶)

嬰幼兒根據(jù)孩子體重決定采血總量，不超過(guò)患兒總血量的1%。每?jī)和窟m宜血量2~4ml。

評(píng)估4次或以上血培養(yǎng)檢出率的研究發(fā)現(xiàn)，取樣培養(yǎng)數(shù)越多則真正病原體累積檢出率越高，第1次為73%-80%，第2次為80%-89%，第3次為95%-98%，第4次為99%-100%。

因此，成人：最少2套，3套更好;

兒童：一般只采需氧培養(yǎng)瓶。因?yàn)橐话闱闆r下，厭氧菌感染概率比較低。在考慮厭氧菌感染可能時(shí)，需要加做厭氧菌培養(yǎng)，如分娩過(guò)程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風(fēng)、膿毒性靜脈炎、接受類固醇治療的兒童。

保留導(dǎo)管和不保留導(dǎo)管時(shí)的做法是不一樣的：

（1）保留導(dǎo)管：分別從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)各采?。碧籽囵B(yǎng)標(biāo)本，在培養(yǎng)瓶上標(biāo)注采集部位，送往微生物實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)進(jìn)行上機(jī)培養(yǎng)。２套血培養(yǎng)檢出同種細(xì)菌，且來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)標(biāo)本報(bào)陽(yáng)時(shí)間比來(lái)自外周的血培養(yǎng)標(biāo)本報(bào)陽(yáng)時(shí)間早２ｈ以上，可診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

（2）不保留導(dǎo)管：在外周靜脈采集２套血培養(yǎng)標(biāo)本。同時(shí)，通過(guò)無(wú)菌操作剪取已拔出的導(dǎo)管尖端５cm，在血平板上交叉滾動(dòng)４次進(jìn)行送檢。或采用超聲震蕩法留取菌液接種。從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)培養(yǎng)出同種同源細(xì)菌，且導(dǎo)管尖端血平皿的菌落計(jì)數(shù)＞15 CFU有意義。

采集后最好能立即送檢，在2h內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室。如果不能及時(shí)送檢，應(yīng)室溫暫存，血培養(yǎng)瓶接種前后都禁止放冰箱。

使用基于儀器的持續(xù)血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在48小時(shí)內(nèi)可檢測(cè)出大多數(shù)有臨床意義的菌血癥。真菌血癥的檢測(cè)可能需要繼續(xù)培養(yǎng)24-48小時(shí)。無(wú)論是普通還是苛養(yǎng)病原體(如，HACEK菌群成員)，采用現(xiàn)代自動(dòng)化血培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行保溫培養(yǎng)均可在5日內(nèi)檢出，而丙酸桿菌屬可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

血培養(yǎng)陽(yáng)性代表持續(xù)性或間歇性菌血癥。不過(guò)極少數(shù)情況下，血培養(yǎng)也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。假陽(yáng)性結(jié)果一種是儀器假陽(yáng)性（即血培養(yǎng)儀顯示陽(yáng)性，但是肉湯血培養(yǎng)革蘭染色未見微生物，直接微生物檢測(cè)陰性，傳代培養(yǎng)也陰性）。另一種是血標(biāo)本采集和處理過(guò)程中污染造成。即使操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)范和操作規(guī)范，也會(huì)出現(xiàn)一定的污染率，但是應(yīng)以低于3%為宜。

在評(píng)估血培養(yǎng)細(xì)菌分離株的意義時(shí)，要結(jié)合分離得到的具體微生物、血培養(yǎng)的數(shù)量及其陽(yáng)性率、培養(yǎng)至出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)長(zhǎng)、血液標(biāo)本的獲取方式，以及根據(jù)患者臨床和流行病學(xué)評(píng)估判斷的菌血癥可能性。 

如在血培養(yǎng)72小時(shí)后才首次觀察到細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)懷疑為污染。也有例外情況，即真正感染菌生長(zhǎng)延遲，包括某些苛養(yǎng)微生物[如艾肯菌屬(Eikenella)、部分嗜血桿菌(Haemophilus)屬、金氏菌屬(Kingella)和心桿菌屬(Cardiobacterium)]和被血培養(yǎng)樣本采集前抗菌治療抑制的細(xì)菌。

（1）常常為真正病原菌：金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、A組鏈球菌、腸桿菌、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)、擬桿菌 及假絲酵母菌(Candida)。一旦血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)高度重視。

（2）較少為真正病原菌：痤瘡丙酸桿菌[Cutibacterium(舊稱Propionibacterium) acnes]、棒狀桿菌(Corynebacterium)屬、芽孢桿菌(Bacillus)屬和凝固酶陰性葡萄球菌。

在難以區(qū)分具有臨床意義還是僅為污染時(shí)，如果在不同靜脈穿刺部位采集的多份血標(biāo)本培養(yǎng)中觀察到，則屬于致病菌的可能性較高。此外，如在有人工心臟瓣膜或血管內(nèi)裝置者中檢測(cè)出這些微生物，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎。

加強(qiáng)無(wú)菌觀念和無(wú)菌操作。務(wù)必小心操作，避免血培養(yǎng)基被血標(biāo)本采集過(guò)程中皮膚正常菌群污染。

減少污染的措施包括

（1）靜脈穿刺部位的有效消毒

在對(duì)靜脈穿刺部位消毒前，應(yīng)扎好止血帶并觸摸確定靜脈位置。然后，用75%的酒精對(duì)靜脈穿刺部位消毒，然后用2%的碘酊，待干，再抽取血樣。如果皮膚消毒后需要進(jìn)一步觸摸靜脈，應(yīng)戴無(wú)菌手套。

去除培養(yǎng)瓶的蓋帽后，應(yīng)用酒精消毒瓶口的隔膜。理想情況下應(yīng)先接種需氧培養(yǎng)瓶。靜脈穿刺操作時(shí)應(yīng)將抽取的血液直接注入培養(yǎng)瓶，而不是注入試管送至實(shí)驗(yàn)室后再轉(zhuǎn)入培養(yǎng)瓶。用注射器和針頭抽取血樣并注入多個(gè)血培養(yǎng)瓶時(shí)，在不同瓶之間不得更換針頭。

（2）不通過(guò)已有靜脈置管采集血樣

因?yàn)楣芸谕衅つw正常菌群定植，會(huì)增加血培養(yǎng)假陽(yáng)性的可能性。如果血培養(yǎng)標(biāo)本是從靜脈導(dǎo)管抽取的，應(yīng)從外周靜脈穿刺部位另采一份血樣。

血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)臨床非常重要，而檢測(cè)過(guò)程耗時(shí)好幾天，為了讓臨床及時(shí)了解結(jié)果，細(xì)菌室采取采取三級(jí)報(bào)告制度進(jìn)行反饋。三級(jí)報(bào)告制度一般是指直接涂片報(bào)告（當(dāng)天），電話或口頭及紙質(zhì)的中級(jí)報(bào)告（送檢次日），正式報(bào)告（終末報(bào)告）

圖文供稿：金嘉琳

參考文獻(xiàn)：