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用藥指導(dǎo) ▎老年肺炎如何選藥？

2015.10.14

老年肺炎起病隱襲，病情進展快，易誤診和漏診，易對病情評估不全面、不到位。故病情嚴重程度評估(包括并發(fā)癥的評估)應(yīng)貫穿病程始終，采取動態(tài)評估，及時修正診斷與治療，對預(yù)后非常關(guān)鍵。

抗生素使用應(yīng)根據(jù)基本要求，先經(jīng)驗性選藥，后針對性治療。

基本要求

及早合理應(yīng)用抗生素(直接關(guān)系到老年肺炎的預(yù)后)；盡可能使用殺菌劑(老年人多有免疫功能低下)；盡可能靜脈給藥(老年人對藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，以及胃酸的缺乏和胃腸功能的改變)；避免采用腎毒性藥物(必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案)、關(guān)注藥物不良反應(yīng)和加強不良反應(yīng)的監(jiān)測、關(guān)注藥物間和藥物與基礎(chǔ)疾病間的相互作用；高齡患者聯(lián)合、靜脈、監(jiān)護和序貫療法是基本原則。

經(jīng)驗用藥

對老年肺炎早期經(jīng)驗性治療的正確與否直接關(guān)系到患者的預(yù)后，初始不恰當(dāng)抗生素治療是造成高病死率的一個獨立因素。如果初始治療不恰當(dāng)，其后更換“適當(dāng)?shù)摹笨股匾膊荒芙档筒∷缆?。參考肺炎發(fā)生的場地、時間、基礎(chǔ)疾病背景、醫(yī)療手段和耐藥因素等，早期采取相對應(yīng)的經(jīng)驗性分級治療(門診治療的肺炎、要住院的老年肺炎、需要住ICU的老年肺炎)是早期正確選用抗生素的主要方法。

注意：老年肺炎經(jīng)驗性抗生素選擇要強調(diào)以下幾點：病原菌以GNB為主；混合感染比例高(誤吸機制為主)；對重癥肺炎要重拳猛擊，再盡量轉(zhuǎn)為目標治療；選擇較為廣譜的抗菌藥物，盡可能覆蓋該患者可能的致病菌；參考耐藥菌高危因素，盡可能覆蓋該患者可能的耐藥菌感染；用藥劑量應(yīng)個體化，有效就是“最足的劑量”；療程既要足夠(老年患者多種因素致抗生素殺菌效能降低)，又要避免過長(肺部病灶吸收往往緩慢和易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生)。

針對性選藥(包括耐藥菌)

老年常見病原菌及其多重耐藥菌目標性治療抗菌藥物選擇要點如下。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌

重癥病例首選碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南)。特別是重癥吸入性肺炎(混合感染)患者或其他抗生素治療效果不佳時，換用碳青霉烯類抗菌藥物。

輕至中度感染患者，可選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(主要藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)；次選頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑等)，特別是對上述藥物有不良反應(yīng)時。

氟喹諾酮類抗菌藥物對老年患者僅用于治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的輕、中度尿路感染。

銅綠假單胞菌

對一般的銅綠假單胞菌，可以選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療(老年患者推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦)，頭孢菌素類(推薦藥物頭孢他啶、頭孢吡肟)或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(推薦藥物為美羅培南、帕尼培南、亞胺培南)。

輕度需口服患者可選擇環(huán)丙沙星或左氧氟沙星片。

針對多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌，要選擇以β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合后均可提高銅綠假單胞菌的抗菌活性，且氨基糖苷類對β-內(nèi)酰胺類抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類。但老年人都有不同程度的腎功能損害，故選用氨基糖苷類聯(lián)合更要謹慎，一般聯(lián)合時間為5~7 d。選用氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)聯(lián)合要注意中樞興奮作用，特別是碳青霉烯類與之聯(lián)合時。

不動桿菌屬

嚴重感染患者，如碳青霉烯類敏感則首選碳青霉烯類抗菌藥物(推薦藥物亞胺培南、美羅培南、帕尼培南)，非嚴重感染者可選頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦。

對泛耐藥不動桿菌感染的治療，可選替加環(huán)素、多黏菌素，并與舒巴坦、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、磷霉素、氨基糖苷類等聯(lián)合。

耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)

對CRE敏感的抗生素不多，可供臨床選擇的抗菌藥物很少，最優(yōu)治療方案迄今不明，病死率較高。

核心藥物為替加環(huán)素、多黏菌素，可聯(lián)合碳青霉烯類(推薦亞胺培南、美羅培南、多立培南)、磷霉素、氨基糖苷類(推薦阿米卡星、異帕米星)、環(huán)丙沙星、利福平等。必要時行MIC法測定對某一抗生素的耐藥水平做聯(lián)合藥敏試驗。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRS)

肺部感染可選擇利奈唑胺，血液感染可選萬古霉素或替考拉寧。就對老年患者的腎功能影響來說，利奈唑胺要小于糖肽類(萬古霉素或替考拉寧)。

安全用藥

若患者不是高齡，可選用一般抗生素，如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。若患者高齡，對高齡或已有慢性腎功能不全患者禁用氨基糖苷類，應(yīng)用喹諾酮類藥物時應(yīng)加強血藥濃度監(jiān)測，可根據(jù)腎功能減退程度合理選擇藥物和劑量。

對腎臟、聽力有損害的藥物必須在對腎功監(jiān)護下用藥。氨基糖苷類抗生素中耳、腎毒性最強的是慶大霉素、鏈霉素；其次是妥布霉素、阿米卡星。毒性較小的是小諾米星、奈替米星、異帕米星。觀察腎功能的指標一般以肌酐廓清率或血肌酐含量為主。但老年人內(nèi)生肌酐量較少，其血肌酐正常值低于非老年組，故可能傷腎的藥物用于老年時，以參考肌酐廓清率為準。

對肝臟有損害的藥物也應(yīng)在肝功能監(jiān)護下使用。青霉素易發(fā)生“青霉素腦病”和促凝作用，易致血栓形成。頭孢哌酮、氯霉素、磺胺可擾亂凝血機制，從而促使出血加重。

適當(dāng)調(diào)整劑量。一些主要經(jīng)腎排泄的藥物，如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等，給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用。

注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類與茶堿類聯(lián)合使用，均可使茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

抗菌藥物療程

抗菌藥使用療程應(yīng)個體化，取決于不同病原體、嚴重程度、危險因素、基礎(chǔ)疾病、初始治療及臨床治療反應(yīng)，輕癥者建議使用7～10 d，重癥、有危險因素及某些特殊致病菌(如綠膿桿菌、不動桿菌MRSA等)可使用14～21 d。

鏈接：老年肺炎預(yù)后要點

重癥老年肺炎如果初始治療不足或不合理，將顯著增加病死率。因此對于病情危重，或高齡、基礎(chǔ)狀況差，一開始就應(yīng)“重錘猛擊”力爭盡早控制感染，在病原學(xué)明確以后，實施降階梯治療。

重視合并癥和基礎(chǔ)疾病的治療，脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心衰也是肺部感染最常見的合并癥。老年患者常伴有食管反流、誤吸、飲水時嗆咳等，往往是老年人反復(fù)感染或死亡的重要原因。鼻飼飲食時將胃管保留于空腸等多種措施，有利于防治老年人反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎。

在整個過程中對病情和不良反應(yīng)進行連續(xù)評估，尤其是在48~72 h。同時對基礎(chǔ)疾病，合并癥進行判斷、分析，及時治療，跟蹤評價，隨時調(diào)整治療策略是降低老年肺炎病死率的最佳方法。

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