小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見(2014)
上官王寧，王英偉，王炫，尹寧，左云霞（負(fù)責(zé)人/執(zhí)筆人），葉茂，李師陽，李軍，連慶泉，宋興榮，張馬忠，張建敏，張溪英，陳衛(wèi)民，胡智勇，姜麗華
吸入麻醉誘導(dǎo)是最常用的小兒麻醉誘導(dǎo)方法，具有起效快、較平穩(wěn)、無痛苦及易被接受等優(yōu)點(diǎn)。目前常用的吸入麻醉藥物有七氟烷、地氟烷、異氟烷、安氟烷、氧化亞氮等，其中最適合于小兒吸入誘導(dǎo)的是七氟烷和氧化亞氮。由于小兒的生理和心理發(fā)育尚不成熟，與成人相比對麻醉誘導(dǎo)過程更為敏感。粗暴的麻醉誘導(dǎo)可能造成患兒術(shù)后行為異常、睡眠障礙甚至導(dǎo)致終身的面罩恐懼癥。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)該高度重視小兒麻醉誘導(dǎo)的技術(shù)和技巧，根據(jù)小兒年齡和合作程度等采取靈活措施進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。為了幫助廣大麻醉醫(yī)師快速掌握此技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會小兒麻醉學(xué)組專家經(jīng)反復(fù)討論提出以下小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見。
一、 小兒吸入麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備
（一） 麻醉前病情評估
1.病史 盡管小兒的病史一般不復(fù)雜，但小兒生理儲備功能低下，病情變化快，在麻醉前既要了解外科手術(shù)相關(guān)疾病，還需全面了解各器官系統(tǒng)功能狀況、并存疾病或者多發(fā)畸形、既往疾病和麻醉手術(shù)史、出生狀況、過敏史和家族麻醉手術(shù)史。尤其應(yīng)關(guān)注患兒是否存在哮喘、肺炎及近期有無上呼吸道感染病史。極個別患兒可能有先天性吼喘鳴、先天性喉發(fā)育不良或先天性氣管軟化癥病史，此類患兒在麻醉誘導(dǎo)期間可能發(fā)生嚴(yán)重吸氣性呼吸困難。大量胸腔積液、胸腔占位、膈疝等胸內(nèi)壓增加的病人在自主呼吸抑制后可能發(fā)生嚴(yán)重通氣困難，麻醉誘導(dǎo)時需考慮保留自主呼吸。
2.體格檢查 體格檢查應(yīng)針對與麻醉實(shí)施有密切相關(guān)的系統(tǒng)進(jìn)行，著重于檢查重要臟器，尤其是呼吸系統(tǒng)的檢查（是否存在解剖畸形、扁桃腺大小等），應(yīng)仔細(xì)聽診心肺，如兩肺是否有羅音，心臟是否存在雜音等。小兒麻醉醫(yī)師聽診器應(yīng)不離手。
3.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 一般健康小兒，如行短小手術(shù)，有血常規(guī)檢查即可；如行較大手術(shù)，患兒又有呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病史，應(yīng)做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。
（二）麻醉前安全核查
1.基本情況核對 包括患兒姓名、性別、年齡、體重、外科手術(shù)名稱和手術(shù)側(cè)別，手術(shù)同意書和麻醉同意書是否簽署。確保在正確的患兒身上實(shí)施監(jiān)護(hù)人同意的正確手術(shù)。
2.禁食禁飲時間核查 按照禁清亮液體2h、母乳4h、牛奶或配方奶6h、固體食物8h（即2-4-6-8法則）執(zhí)行，但目前由于各種因素小兒術(shù)前禁食禁飲時間普遍過長，容易造成脫水、低血糖等，值得重視。同時應(yīng)評估患兒返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。
3.小兒呼吸道評估 預(yù)測潛在通氣困難和插管困難。
4.預(yù)測手術(shù)出血量 準(zhǔn)備相應(yīng)的靜脈穿刺針。
（三）麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備
1.麻醉機(jī)準(zhǔn)備 見附件一。
2.監(jiān)護(hù)儀準(zhǔn)備 常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、心電圖和指脈氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2），盡量監(jiān)測體溫，條件允許下監(jiān)測呼氣末麻醉氣體濃度。其中，以適合小兒且功能狀態(tài)完好的SpO2探頭的準(zhǔn)備尤為重要。必要時準(zhǔn)備其它監(jiān)測如有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓等。
3.吸引設(shè)備準(zhǔn)備 合適的小兒吸引管并檢查吸引力。
4.保暖設(shè)施的準(zhǔn)備 小兒入手術(shù)室前應(yīng)準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)谋ＥO(shè)施，尤其是嬰幼兒，包括適當(dāng)?shù)氖覝兀ＷC各種保溫裝置（如加熱燈、電熱毯、暖風(fēng)機(jī)等）處于良好的功能狀態(tài)。
5.氣道管理相關(guān)器具準(zhǔn)備 無論計(jì)劃采取何種麻醉方式，必需按氣管插管全身麻醉準(zhǔn)備合適的面罩、喉鏡片、氣管導(dǎo)管、喉罩、插管管芯、口咽通氣道或鼻咽通氣道等。
6.搶救藥品和麻醉藥品準(zhǔn)備 建議常規(guī)準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品和琥珀酰膽堿并按約定的濃度稀釋。麻醉藥品包括擬用的吸入麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。
7.麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備 小兒生理儲備功能差，病情變化快，小兒麻醉的責(zé)任醫(yī)師建議是掌握了小兒麻醉技術(shù)并且從事麻醉工作至少3年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
8.手術(shù)室環(huán)境的準(zhǔn)備 可以在手術(shù)室門口準(zhǔn)備一些玩具，最好有供小兒玩耍的場地和器材。在手術(shù)室過道、誘導(dǎo)室和復(fù)蘇室里擺放、張貼和懸掛一些小動物的卡通圖片和小玩具等，使患兒感到溫暖、親切。手術(shù)間里可以播放一些兒童歌曲和音樂。
二、 小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的常用方法
（一） 誘導(dǎo)準(zhǔn)備
1.麻醉前用藥 麻醉誘導(dǎo)前10～20 min口服含咪達(dá)唑侖0.25～0.5mg/kg的糖漿，最大推薦劑量為10mg。不合作的大齡兒童可在糖漿中加入3mg/kg 氯胺酮加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。抗膽堿能藥物一般不作為常規(guī)使用，但術(shù)中如果采用氯胺酮麻醉或者小嬰兒可將格隆溴銨0.05～0.1mg/kg加在咪達(dá)唑侖糖漿中口服或者在建立靜脈通道后給予阿托品10～20mg/kg或者格隆溴銨4μg/kg。直腸給藥優(yōu)點(diǎn)和口服相似，常常在不愿或不會服藥的患兒使用。不推薦采用肌肉注射的給藥方法給予麻醉前藥物。
2.誘導(dǎo)地點(diǎn) 可以在專門的麻醉誘導(dǎo)室或者在手術(shù)室。建議讓家長陪伴孩子進(jìn)入誘導(dǎo)室或者手術(shù)室。
3.建立基本生命體征監(jiān)測 心率、SpO2和血壓。如果患兒不合作，可采用由家長或者醫(yī)護(hù)人員坐位懷抱孩子誘導(dǎo)的方法。誘導(dǎo)前可以只監(jiān)測SpO2，入睡后立即實(shí)施心電圖和血壓監(jiān)測。
4.準(zhǔn)備靜脈輸液系統(tǒng)和穿刺針，在吸入麻醉誘導(dǎo)孩子入睡后開放外周靜脈。
5.吸入麻醉誘導(dǎo)藥物 推薦采用麻醉效能強(qiáng)、血?dú)夥峙湎禂?shù)低、無刺激性氣味的七氟烷。地氟烷盡管血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)和蘇醒更快，但因?qū)獾缽?qiáng)烈的刺激性而不用于吸入麻醉誘導(dǎo)。異氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)相對高和對氣道刺激性強(qiáng)不適合做吸入誘導(dǎo)。氧化亞氮麻醉效能低，只能作為輔助麻醉誘導(dǎo)藥物。
（二） 誘導(dǎo)方法（以七氟烷為例）
小兒吸入麻醉誘導(dǎo)方法主要有三種，即潮氣量法、肺活量法和濃度遞增誘導(dǎo)法。潮氣量法和肺活量法為了加快誘導(dǎo)速度，都需要事先用高濃度七氟烷預(yù)充呼吸回路。呼吸回路預(yù)充具體操作步驟如下：
（1）麻醉機(jī)設(shè)置于手控模式，關(guān)閉新鮮氣流。
（2）排空手控呼吸囊。
（3）關(guān)閉逸氣閥。
（4）封閉呼吸回路輸出口。
（5）將裝有七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min。
（6）待呼吸囊充盈時，暫時開放逸氣閥，擠癟呼吸囊；設(shè)置逸氣閥為20cmH2O，待呼吸囊再度充盈時，回路中七氟烷濃度將得到明顯地提升。
（7）放開呼吸回路開口，輕輕擠壓呼吸囊，讓螺紋管吸入枝充滿高濃度七氟烷。然后立即接面罩開始誘導(dǎo)。
1.潮氣量法誘導(dǎo) 本方法適合于所有年齡的小兒，尤其適用于不知道合作或者不合作的嬰幼兒。
（1）七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min，預(yù)充回路后，將回路輸出口連接合適的面罩（下至頦部上達(dá)鼻梁），蓋于患兒口鼻處。
（2）患兒通過密閉面罩平靜呼吸。不合作患兒注意固定其頭部。
（3）患兒意識消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至3%～4%（新生兒調(diào)至2%），以便維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。適當(dāng)降低新鮮氣流至1～2L/min, 避免麻醉過深和減少麻醉藥浪費(fèi)和污染。
（4）調(diào)整逸氣閥，避免呼吸囊過度充盈。
（5）建立靜脈通路，輔助其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩放置或者氣管插管。
2.肺活量法誘導(dǎo) 適合于合作的患兒（一般大于6歲）。
（1）在手術(shù)前一天訪視患兒或者麻醉誘導(dǎo)前訓(xùn)練患兒深呼氣、深吸氣、屏氣和呼氣。
（2）七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min，預(yù)充回路。
（3）讓患兒用力呼出肺內(nèi)殘余氣體后，將面罩蓋于患兒口鼻處并密閉之，囑咐其用力吸氣并屏氣，當(dāng)患兒最大程度屏氣后再呼氣，可能此時患兒意識已經(jīng)消失。否則，令患兒再深吸氣、屏氣和呼氣，絕大多數(shù)患兒在兩次呼吸循環(huán)后意識消失。
（4）患兒意識消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器濃度調(diào)至3%～4%（新生兒調(diào)至2%），新鮮氣流調(diào)整至1～2L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。
（5）建立靜脈通路，輔助其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或者氣管插管。
3.濃度遞增法誘導(dǎo) 適于合作的小兒及危重患兒。
（1）麻醉機(jī)為手動模式，置逸氣閥于開放位，新鮮氣流3～6L/min。
（2）開啟七氟烷蒸發(fā)器，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%（如果希望加快速度每次可增加1%～1.5%），直至達(dá)到6%。
（3）如果在遞增法誘導(dǎo)期間，患兒躁動明顯，可立即將吸入濃度提高到6%～8%，新鮮氣流量增至5～6L/min（改為潮氣量法）。
（4）患兒意識消失后，立即將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至3%～4%，新鮮氣流調(diào)整至1～2L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。
（5）建立靜脈通路，輔助其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或者氣管插管。
4.小兒吸入誘導(dǎo)時的常用輔助方法
（1）1～3歲的幼兒，常常不合作，誘導(dǎo)期可以分散孩子的注意力，如鼓勵孩子吹皮球等。麻醉誘導(dǎo)前讓孩子玩面罩，或通過面罩連接的呼吸囊練習(xí)吹皮球可減少孩子對面罩的恐懼感。使用芳香面罩或在面罩上涂上香精或無色香味唇膏可以增加孩子的對面罩的接受度。
（2）如患兒不愿意躺在手術(shù)床上，麻醉醫(yī)師（或家長）可懷抱患兒進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。方法是：讓孩子坐在麻醉者（或家長）的大腿上，患兒一側(cè)手臂置于麻醉者（或家長）身后（避免患兒手抓面罩），家長或麻醉醫(yī)師持面罩緊貼患兒口鼻部實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。
（3）如患兒拒絕接受面罩，可能這些患兒對面罩有恐懼感戓曾經(jīng)有過吸入麻醉的不良記憶?？蓪㈦p手在面罩周圍圍成“杯狀”罩于患兒口鼻部，使患兒口鼻前形成較高濃度的吸入麻醉藥，而面罩不直接接觸患兒皮膚。也可不用面罩而以手握住環(huán)路中的彎接頭，手握成杯狀代替面罩。
（4）如誘導(dǎo)前患兒已經(jīng)處于睡眠狀態(tài)，盡可能避免面罩觸碰患兒。即將面罩慢慢接近患兒口鼻處，吸入氧化亞氮+氧氣，再輕輕地扣上面罩。吸氧化亞氮約1～2 min后開始復(fù)合吸入七氟烷漸升至合適濃度為止。一般不直接采用高濃度七氟烷吸入，以避免患兒因高濃度七氟烷刺激而醒過來。
三、小兒吸入誘導(dǎo)注意事項(xiàng)
1.誘導(dǎo)期間如果呼吸囊不夠充盈，可增加新鮮氣流量或者調(diào)整逸氣開關(guān)，不要按快充氧開關(guān)。因?yàn)榭斐溲醪唤?jīng)過蒸發(fā)器，將會稀釋回路中七氟烷的濃度。
2.操作者持面罩和托下頜動作輕柔，用力托下頜會增加患兒躁動。
3.誘導(dǎo)期間輔以50%～70%氧化亞氮N2O，可加速麻醉誘導(dǎo)。在預(yù)充回路時就用氧化亞氮與氧氣混合氣預(yù)充。在應(yīng)用濃度遞增法誘導(dǎo)時，可以預(yù)先讓患兒吸入氧化亞氮與氧氣混合氣，待患兒安靜后再慢慢加入七氟烷。
4.單純使用七氟烷誘導(dǎo)，在麻醉深度較淺時氣管插管，易誘發(fā)喉痙攣，建議輔助其它靜脈藥物完成。
5.吸入麻醉期間如果患兒出現(xiàn)明顯三凹征，多為上呼吸道梗阻，雙手托下頜并使患兒張口，改善不明顯時可置入口咽通氣道；如果上呼吸道梗阻非常嚴(yán)重，應(yīng)懷疑患兒有呼吸道問題如先天性吼喘鳴或稱先天性喉發(fā)育不良或者先天性氣管軟化癥及扁桃體肥大等，此種情況的處理是立即減淺麻醉（關(guān)閉蒸發(fā)器，排空呼吸囊，增加新鮮氣流），仔細(xì)詢問病史，再重新決定麻醉方案。吸入麻醉誘導(dǎo)也可能誘發(fā)喉痙攣，如果靜脈通道已經(jīng)建立可靜脈推注丙泊酚1mg/kg。如果沒有建立可增加七氟烷吸入濃度，必要時肌肉注射琥珀酰膽堿2～4mg/kg。
6.小兒吸入麻醉誘導(dǎo)早期可能出現(xiàn)心率加快和血壓升高，一般持續(xù)時間很短。誘導(dǎo)期間低血壓罕見，但對術(shù)前明顯血容量不足或并存循環(huán)功能障礙的患兒可能發(fā)生，必要時降低吸入濃度并使用血管活性藥物。
附件一：麻醉機(jī)準(zhǔn)備和檢查程序
1. 開啟麻醉機(jī)電源，應(yīng)有低氧壓報(bào)警。開啟中心氧氣或者氧氣鋼瓶壓力表，低氧壓報(bào)警消失。
2. 檢查氧氣流量表。旋鈕開至最大時，氧氣流量應(yīng)能大于10L/min，旋鈕關(guān)至最小時氧氣流量應(yīng)大于150ml/min。確認(rèn)氧氣-氧化亞氮的聯(lián)動裝置工作正常。
3. 檢查快沖氧是否工作。
4. 檢查鈉石灰罐。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應(yīng)及時更換。
5. 檢查吸入麻醉藥蒸發(fā)器，確保在全程手術(shù)過程中，觀察窗中液面應(yīng)不低于標(biāo)示的最低限，以保證準(zhǔn)確的吸入麻醉藥輸出濃度。
6. 連接螺紋管和呼吸囊。手堵螺紋管出口，將氧氣流量關(guān)至最小，然后用快充氧氣將壓力充至40cmH2O，此時應(yīng)有連續(xù)高壓報(bào)警，同時在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O，證明機(jī)器無漏氣。
7. 開放螺紋管出口，開動呼吸機(jī)，風(fēng)箱上下空打，麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報(bào)警。
8. 手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。
9. 選定通氣模式：容量控制或壓力控制。如使用容量控制通氣模式，設(shè)定潮氣量、呼吸頻率和吸/呼比；如使用壓力通氣模式，一般將壓力先設(shè)定為15～20cmH2O。
10. 根據(jù)患兒具體情況設(shè)定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報(bào)警上下限（一般為預(yù)定目標(biāo)值的±30%，如潮氣量為200ml，呼吸頻率為16次時，潮氣量報(bào)警下限定為140ml，上限為260ml，呼吸分鐘通氣量報(bào)警下限2.5L，上限為3.8L）。（參考文獻(xiàn) 略 中華麻醉在線）
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