作者：隋輝 王文
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
一、背景
高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，控制高血壓是心腦血管病預(yù)防的切入點和關(guān)鍵措施。為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi)生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟對2009年基層版 高血壓指南進(jìn)行修訂，并更名為《中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）》。指南修訂根據(jù)我國國情和高血壓的特點，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實踐相結(jié)合的原則，力求簡明扼要，便于基層操作。
二、《中國高血壓基層管理指南》更新和強調(diào)的要點
（一）高血壓的檢出
加強血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率。
高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護(hù)心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生[1]。因此，高血壓的檢出非常重要。對普通人群，尤其是易患人群應(yīng)加強高血壓篩查。
目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24小時平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會對環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動（電子）血壓計。
（二）高血壓的治療
1、高血壓是一種心血管綜合征，對患者要進(jìn)行綜合評估，根據(jù)心血管危險度來決定治療措施。
對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素；根據(jù)患者血壓水平、并存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險分層。在強調(diào)降壓的同時，考慮患者總體心血管危險，綜合干預(yù)其它危險因素和臨床疾患，尤其對吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險因素進(jìn)行綜合干預(yù)；對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療；也要關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。
2、降壓目標(biāo)
高血壓治療基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。
目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受, 可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。
血壓達(dá)標(biāo)的時間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)。治療2-4周，評估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時調(diào)整用藥方案。對1-2級高血壓患者，用藥后4-12周達(dá)標(biāo)，對治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。
3、長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，兩者缺一不可；
高血壓確診后，應(yīng)長期堅持非藥物治療（生活方式干預(yù)），消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危險。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5-20mmHg；膳食限鹽（食鹽＜6克/日），收縮壓可下降2-8mmHg；規(guī)律運動和限制飲酒均可使血壓下降。限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的措施。
4、高血壓的藥物治療
高血壓初步診斷后，所有患者均立即采取治療性生活方式干預(yù)，根據(jù)危險分層啟動藥物治療的時機。高危患者應(yīng)立即啟動降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90 mmHg,啟動降壓藥治療。根據(jù)患者血壓水平和危險程度，確定治療方案。
?。?）五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，醫(yī)生要掌握藥物治療的禁忌證和強適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況選藥；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。
常用的降壓藥物主要有以下五類：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥（D）、-受體阻滯劑(BB)。5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇-受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療的原則。
?、兮}拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多，均證實其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其它4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。
?、谘芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于1-2級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。
③血管緊張素II受體拮抗劑：降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于1-2級高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。
?、茑玎侯惱騽航祲鹤饔妹鞔_，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物?？膳cACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。
?、?受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心梗后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用對糖脂代謝的影響，高選擇性-受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。
?、薰潭ǖ蛣┝繌?fù)方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性。我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。
?。?）血壓達(dá)標(biāo)的主要措施：盡量使用長效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。
①建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟?/span>
?、趯ρ獕核健?60/100mmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。
優(yōu)先推薦以下6種聯(lián)合方案：
a、二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI；
b、二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB；
c、ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；
d、 ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；
e、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑；
f、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑；
降壓藥聯(lián)合是指不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的聯(lián)合。推薦的三種藥聯(lián)合方案為：二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI（或ARB）和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯(lián)合使用治療普通高血壓。
（三）隨訪管理；長期隨訪,了解降壓效果和不良反應(yīng)。根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級別，推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。血壓達(dá)標(biāo)者每3個月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每2-4周隨訪一次；血壓未達(dá)標(biāo)的，及時調(diào)整治療措施，可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其它種類降壓藥，或開始聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。該流程既考慮到高血壓患者的總心血管風(fēng)險，有綜合評估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。
（四）加強高血壓患者教育，強調(diào)高血壓患者的自我管理，鼓勵開展家庭自測血壓，提高治療的依從性。對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防、延緩高血壓的發(fā)生。
總之，高血壓防控是社會系統(tǒng)工程，需要政府、學(xué)會（專家）、基層共同努力。廣大基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場，提高高血壓“三率”的關(guān)鍵在基層。指南發(fā)布后，主辦單位計劃2015年在社區(qū)和農(nóng)村開展第二屆燎原計劃，推廣基層管理指南。
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