本文將向大家講述高血壓藥物治療的基本原則？如何進(jìn)行降壓藥物聯(lián)合治療？等問(wèn)題。
1. 高血壓藥物治療基本原則是根據(jù)人群類型、血壓水平、合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層以及經(jīng)濟(jì)水平等因素選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物種類與最佳劑量，長(zhǎng)期規(guī)律服用，在能耐受的情況下降低血壓至目標(biāo)血壓值（140/90mmHg）以下。
2. 常用的五大類降壓藥物（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑）均可作為初始治療用藥;也可以根據(jù)降壓作用機(jī)制的互補(bǔ)性、降壓作用的協(xié)同性和相互抵消或減輕不良反應(yīng)等方面聯(lián)合用藥。
高血壓是冠心病-心肌梗死、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、腦卒中、認(rèn)知功能降低-癡呆、終末期腎病、外周血管疾病等心血管疾病重要且可治療的危險(xiǎn)因素。降壓藥物治療主要通過(guò)降低血壓，從而降低心腦腎和血管等并發(fā)癥與死亡的總體危險(xiǎn)。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，降壓藥物治療是有效控制高血壓、降低其危害的關(guān)鍵。
2018 年我國(guó)最新高血壓指南顯示，我國(guó)人知道自己有高血壓的僅為 51.6%，已經(jīng)接受降壓藥物治療的為 45.8%，血壓控制達(dá)標(biāo)的就更低了，僅為 16.8%。那血壓控制達(dá)標(biāo)率這么低，是因?yàn)榻祲核幬镄Ч缓脝?？答案是否定的，因?yàn)榇罅?/span>高血壓藥物的研究中 90%的患者都是有效的，僅不到 5-10%的患者對(duì)選擇的治療方案效果不佳。因此，只要依據(jù)高血壓藥物治療的基本原則與策略選擇合適的降壓藥物種類與最佳劑量，長(zhǎng)期規(guī)律服用，大部分患者血壓是可以控制良好的。本文將對(duì)高血壓藥物治療的基本原則與策略進(jìn)行詳細(xì)闡述。
高血壓藥物的基本原則
高血壓藥物治療的基本原則是根據(jù)人群類型、血壓水平、合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層以及經(jīng)濟(jì)水平等因素選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物種類與最佳劑量，長(zhǎng)期規(guī)律服用，在能耐受的情況下降低血壓至目標(biāo)血壓值以下（ 具體 降壓目標(biāo)血壓值詳見(jiàn) 第十四篇：高血壓降壓的目標(biāo)血壓值是多少？）。具體高血壓藥物治療基本原則如下：
（1） 個(gè)體化治療：常用的五大類降壓藥物（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑）均可作為初始治療用藥，應(yīng)根據(jù)人群類型、血壓水平、合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層等因素，選擇個(gè)體化的降壓藥物治療方案。
（2） 起始單藥治療：對(duì)于很高危的正常高值血壓患者（SBP：130-139mmHg，DBP：85-89mmHg）、高齡高血壓患者（>80 歲）或體弱高血壓患者可考慮起始單藥降壓治療；對(duì)于低危的 SBP<150mmHg 的 1 級(jí)高血壓患者既可以起始單藥治療，也可起始小劑量聯(lián)合治療。
（3） 聯(lián)合治療：對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg 的高危患者,或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓藥物治療,包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。
（4） 起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量;老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量；后續(xù)根據(jù)需要,可考慮逐漸增加至足劑量。
（5） 長(zhǎng)效降壓藥物：優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物,若聯(lián)合治療則建議單片復(fù)方降壓藥物，以有效控制 24 小時(shí)血壓,并提高患者服藥依從性，從而更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。
（6） 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：高血壓需要終生治療，需要根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)水平，考慮成本/效益，選擇適合的降壓藥物治療。
高血壓藥物治療的策略
高血壓降壓藥物治療是主要通過(guò)降低血壓而獲益的。因此，常用的五大類降壓藥物（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑）均可作為初始治療用藥，但各種高血壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)證，即在哪些情況下應(yīng)用該藥物更佳，各有所不同。根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新高血壓治療，我們?cè)诒?1 中詳述了常用降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)證。
注釋：CCB:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑;+:適用;-:證據(jù)不足或不適用; ±:可能適用;a 冠心病二級(jí)預(yù)防;b 螺內(nèi)酯; c 心房顫動(dòng)治療；d 心房顫動(dòng)預(yù)防與治療；e 腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min 時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。
目前，高血壓除了很高危的正常高值血壓患者（SBP：130-139mmHg，DBP：85-89mmHg）、高齡高血壓患者（>80 歲）或體弱高血壓患者可考慮起始單藥降壓治療之外，其余大部分高血壓患者都需要服用 2 種或 2 種以上降壓藥物。高血壓藥物聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。
2018 年中國(guó)高血壓指南 推薦的高血壓藥物優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：
(1) 二氫吡啶類 CCB+ACEI/ARB;
(2) ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑;
(3) 二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑;
(4) 二氫吡啶類 CCB+β 受體阻滯劑。
不常規(guī)推薦但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是:
(1) ACEI/ARB +β 受體阻滯劑;
(2) ACEI+ARB;
(3) 中樞作用藥+β 受體阻滯劑。
若兩種高血壓藥物聯(lián)合仍不能很好的控制血壓，將采用 多種藥物的合用：
（1） 三藥聯(lián)合的方案:在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案,其中二氫吡啶類 CCB+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。
（2） 四種藥聯(lián)合的方案:主要適用于難治性高血壓患者,可以在二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，加用第 4 種藥物如 β 受體阻滯劑 、 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 、 氨 苯 蝶 啶 、可 樂(lè) 定 或 α 受 體 阻 滯 劑 等 。
圖 1：高血壓藥物治療策略（引用自中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版））
注釋：A:ACEI 或 ARB; B:β 受體阻滯劑; C:二氫吡啶類 CCB; D:噻嗪類利尿劑;
F:固定復(fù)方制劑。a 對(duì)血壓≥140/90mmHg 的高血壓患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療;b 包括劑量遞增到足劑量。
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如果你有高血壓，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)自身血壓水平、合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層以及經(jīng)濟(jì)水平等因素，選擇適合自身的降壓藥物種類與最佳劑量，長(zhǎng)期規(guī)律服用，從而達(dá)到有效控制高血壓、降低高血壓危害的目標(biāo)。請(qǐng)至醫(yī)院找心內(nèi)科醫(yī)師，根據(jù)你的自身特征，選擇個(gè)性化的降壓藥物治療方案。本文詳述了高血壓藥物治療的基本原則與策略，供于參考。關(guān)注、正視血壓，也更需要堅(jiān)持健康的生活方式，遠(yuǎn)離高血壓、降低自身心血管病風(fēng)險(xiǎn)！
關(guān)于高血壓那些事兒，我們將在后續(xù)的高血壓系列科普文章中一一展開(kāi)，敬請(qǐng)關(guān)注。
參考文獻(xiàn)：
1. Robert O. Bonow. Braunwald 心臟病學(xué)—心血管內(nèi)科學(xué)教科書(shū),陳灝珠譯.第九版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.
2. 《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）.中國(guó)心血管雜志,2019,24(1):1-46.
3. Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESHGuidelines for the management of arterial hypertension. EuropeanHeart Journal, 2018, 39(33):3021-3104.
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