2013年新版《美國(guó)ACGME神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃》解讀
*本文精簡(jiǎn)版刊登于2015年6月《中華神經(jīng)外科雜志》
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)提高基本醫(yī)療服務(wù)水平意義重大，在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)過(guò)近百年發(fā)展與規(guī)范，也在我國(guó)逐漸成為共識(shí)。2014年1月，由衛(wèi)計(jì)委等多部門聯(lián)合主持印發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》及相應(yīng)的文件解讀，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式、內(nèi)容、工作基礎(chǔ)、方案框架、進(jìn)度安排、財(cái)政保障等做出了基本的制度性安排，成為指導(dǎo)全國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的綱領(lǐng)，并要求按照內(nèi)科、外科、全科、兒科、精神科等不同專業(yè)方向進(jìn)行。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師的培養(yǎng)方案，目前尚在討論中。他山之石，可以攻玉，我們?cè)谶@里簡(jiǎn)要解讀美國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)認(rèn)證管理委員會(huì)(AccreditationCouncil for Graduate Medical Education, ACGME)于 2013年7月發(fā)布的最新版《美國(guó)神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃》，供讀者取其精華，結(jié)合國(guó)情，建立更符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)與要求的中國(guó)神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范。
ACGME是美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的管理與認(rèn)證機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全美所有住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的資質(zhì)許可、評(píng)估管理，其設(shè)置的各專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃由各專業(yè)領(lǐng)域資深教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)，是所有住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目必須遵照的綱領(lǐng)性文件。美國(guó)最早的神經(jīng)外科專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目創(chuàng)立于20世紀(jì)30年代，至20世紀(jì)80年代普遍建立起統(tǒng)一的7年制住院醫(yī)師培訓(xùn)，至今共有102個(gè)專門的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，每年為美國(guó)輸送150余位畢業(yè)生。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的改革與變遷1，美國(guó)的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃日臻成熟穩(wěn)定，具有如下特點(diǎn)：
（1）目標(biāo)明確，統(tǒng)籌管理：
該規(guī)劃明確了住院醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的必要部分。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，該計(jì)劃圍繞兩個(gè)核心主題進(jìn)行，即“實(shí)踐”和“督導(dǎo)”。 參與患者的醫(yī)療實(shí)踐并建立互動(dòng)是住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的最主要過(guò)程，只有對(duì)患者的醫(yī)療承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，才能達(dá)到磨練知識(shí)、提高技能、端正工作態(tài)度的目的；而上級(jí)醫(yī)師或臨床教員需要對(duì)住院醫(yī)師的診療活動(dòng)給予督導(dǎo)，同時(shí)整體把握醫(yī)患互動(dòng)的方向和脈絡(luò)。明確的目標(biāo)給住院醫(yī)師培養(yǎng)帶來(lái)了較強(qiáng)的可行性與可操作性，上級(jí)醫(yī)師作為督導(dǎo)教員，可根據(jù)患者情況、病情嚴(yán)重性、住院醫(yī)師的年資和教育要求等，安排住院醫(yī)師承擔(dān)并完成一定的醫(yī)療工作，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)直接督導(dǎo)、間接指導(dǎo)與支持、回顧分析和反饋等方式對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)療行為給予指導(dǎo)。通過(guò)這種實(shí)踐與督導(dǎo)結(jié)合的方式，確保在醫(yī)療安全的前提下，住院醫(yī)師能夠在培訓(xùn)中逐步具備一定的獨(dú)立行醫(yī)能力，以實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)。
（2）基礎(chǔ)扎實(shí)，全面發(fā)展：
項(xiàng)目規(guī)劃要求神經(jīng)外科住院醫(yī)師至少完成84個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)，其中第一年是基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，要求參與普通外科及內(nèi)科急診、多器官系統(tǒng)創(chuàng)傷以及神經(jīng)疾患的診療，獲得危重癥管理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)外科基本操作技能，理解手術(shù)麻醉及麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥處理，學(xué)習(xí)圍手術(shù)期患者管理的一般經(jīng)驗(yàn)等。其后需要至少54個(gè)月的臨床神經(jīng)外科教育，其中在最初18個(gè)月需要完成神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)病理、神經(jīng)重癥、神經(jīng)影像等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，其后作為神外住院醫(yī)師參與腦血管病、顱底和幕上腫瘤、創(chuàng)傷與出血疾病、脊柱神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科、小兒神經(jīng)外科、外周神經(jīng)、放射治療等不同領(lǐng)域?qū)W習(xí)，打下全面的解剖和神經(jīng)外科基礎(chǔ)。之后是1-2年自由度較大的科研訓(xùn)練或亞?？婆嘤?xùn)，其間可申請(qǐng)與合作單位交換，或者延長(zhǎng)科研訓(xùn)練時(shí)間以獲得成果及相應(yīng)學(xué)位，畢業(yè)前最后一年完成作為總住院醫(yī)師的專門訓(xùn)練。七年的培訓(xùn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容全面，打造出的神經(jīng)外科醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、專業(yè)技能過(guò)硬、科研思路開闊、熟悉交叉學(xué)科，有很強(qiáng)的發(fā)展?jié)摿Α?/span>
（3）多中心合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短：
由于神經(jīng)外科領(lǐng)域廣泛，不同機(jī)構(gòu)發(fā)展有所側(cè)重。為了讓住院醫(yī)師接受規(guī)范全面的基礎(chǔ)神經(jīng)外科培訓(xùn)，ACGME對(duì)于機(jī)構(gòu)之間的合作培訓(xùn)進(jìn)行了規(guī)范并予以保障。該規(guī)劃明確區(qū)分了主辦機(jī)構(gòu)和參與機(jī)構(gòu)在住院醫(yī)師合作培訓(xùn)中各自的職能與責(zé)任，雙方必須簽署正式的培訓(xùn)項(xiàng)目協(xié)議書，其中需要明確參與機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、教育負(fù)責(zé)人及其職責(zé)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的時(shí)間和內(nèi)容、亞?？频哪晔中g(shù)量等。各培訓(xùn)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)單位可以在此框架下，結(jié)合實(shí)際選擇合作的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。例如，為達(dá)到ACGME規(guī)定的小兒神經(jīng)外科培訓(xùn)要求，哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院的培訓(xùn)項(xiàng)目中，將小兒神外亞?？婆嘤?xùn)通過(guò)簽署合作協(xié)議的方式委托波士頓兒童醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行。國(guó)內(nèi)除部分綜合性醫(yī)院外，各單位神經(jīng)外科的發(fā)展已有突出亞?？频内厔?shì)，如能借鑒美國(guó)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，在完整的培訓(xùn)目標(biāo)下通過(guò)合作培養(yǎng)、共同發(fā)展的模式，一定能起到事半功倍的效果。
（4）分級(jí)培訓(xùn)，層次感強(qiáng)：
美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的核心理念，即臨床職責(zé)“明確分級(jí)并逐步進(jìn)階”。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，住院醫(yī)師逐漸展現(xiàn)出更強(qiáng)的患者管理能力，可以承擔(dān)日益關(guān)鍵的職責(zé)，在處理臨床工作中扮演更具獨(dú)立性和責(zé)任感的角色，向獨(dú)立行醫(yī)過(guò)渡。不同年資住院醫(yī)師培訓(xùn)有側(cè)重，層次分明，對(duì)于臨床實(shí)踐和知識(shí)水平有不同的要求。規(guī)定明確指出，對(duì)于高年資住院醫(yī)師，可以減少病房安排牽制，保證手術(shù)訓(xùn)練時(shí)間，促進(jìn)其全面系統(tǒng)地掌握手術(shù)技能，并養(yǎng)成精益求精、注重細(xì)節(jié)的手術(shù)習(xí)慣。最后一年擔(dān)任總住院醫(yī)師，除需具備各種類型成人開顱、脊柱與外周神經(jīng)手術(shù)，小兒神外手術(shù)能力以外，更重要是獲得全面的病房管理與醫(yī)療照護(hù)能力。需要具備同時(shí)救治多個(gè)危重病人的能力，以劃分優(yōu)先順序，組織力量提供有效診療計(jì)劃?？傋≡横t(yī)師，除為患者提供準(zhǔn)確有效，并富有同情和關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)，亦承擔(dān)不可忽視的公眾教育、教學(xué)管理、學(xué)術(shù)組織等責(zé)任，溝通良好，凝聚力強(qiáng)，能夠展現(xiàn)神經(jīng)外科醫(yī)師良好的行業(yè)形象和專業(yè)水準(zhǔn)。
（5）考評(píng)嚴(yán)格，監(jiān)管完善：
ACGME規(guī)劃用專門的章節(jié)明確了住院醫(yī)師評(píng)價(jià)的內(nèi)容與方式，以保證培訓(xùn)項(xiàng)目的質(zhì)量。評(píng)價(jià)分為階段性和總結(jié)性兩種類別，階段性評(píng)價(jià)即在每段輪轉(zhuǎn)完成后給出，需采納多方意見(jiàn)（如教員、同行、患者等），對(duì)住院醫(yī)師在患者照護(hù)，操作技能，醫(yī)學(xué)知識(shí)，人際溝通，職業(yè)精神，系統(tǒng)醫(yī)療，自學(xué)與進(jìn)步能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，細(xì)致記錄其進(jìn)步過(guò)程并歸入檔案。含有反饋意見(jiàn)的評(píng)估內(nèi)容需要每半年向住院醫(yī)師提供一次，項(xiàng)目主任每半年也需與住院醫(yī)師一起回顧其在ACGME系統(tǒng)登記的工作量，保證平衡全面發(fā)展。總結(jié)性評(píng)價(jià)需要由項(xiàng)目主任在七年培訓(xùn)結(jié)束時(shí)給出，必須用業(yè)內(nèi)通行指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)，確保住院醫(yī)師完成培訓(xùn)時(shí)具備在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)獨(dú)立從事核心醫(yī)療工作的能力。有趣的是，規(guī)劃中還要求培訓(xùn)項(xiàng)目必須對(duì)臨床教員的教學(xué)能力、教學(xué)熱情、職業(yè)精神等進(jìn)行評(píng)價(jià)，方式包括由住院醫(yī)師匿名做出的書面評(píng)價(jià)。而培訓(xùn)項(xiàng)目每年也需要對(duì)自身進(jìn)行一次系統(tǒng)性評(píng)估，指標(biāo)包括住院醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展，在職業(yè)資質(zhì)考試中的平均水平，教員隊(duì)伍的發(fā)展和質(zhì)量等。完善的考評(píng)有助于教育目標(biāo)的落實(shí)，但是也需要相應(yīng)的人力資源和開放聽取意見(jiàn)的心態(tài)，以及良好的氛圍和制度保障。
（6）注重培養(yǎng)職業(yè)精神與溝通能力：
該規(guī)劃指出住院醫(yī)師階段是一名外科醫(yī)師成長(zhǎng)的黃金時(shí)期，他接受各種挑戰(zhàn)，得到包括專業(yè)知識(shí)、臨床技能、身體素質(zhì)、溝通能力、情緒智商等全方面的提高。ACGME明確將“人際交往與溝通能力”、“職業(yè)精神”等方面的要求列入關(guān)鍵能力水平中，與臨床操作技能、醫(yī)學(xué)知識(shí)水平等并列，指出良好的人際交往與溝通能力，是交換信息、協(xié)同合作的必備素養(yǎng)。住院醫(yī)師在實(shí)踐中不僅應(yīng)當(dāng)與其他醫(yī)生和專業(yè)人士有效溝通，還需要學(xué)習(xí)與各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景的患者、家屬以及公眾進(jìn)行有效的溝通，以鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療決策。在職業(yè)精神方面，應(yīng)做到及時(shí)響應(yīng)患者的需求，應(yīng)優(yōu)先于自我利益、科研安排等，能夠以誠(chéng)懇，慎重，耐心，有同情心的方式與患者討論重大決策或生死的問(wèn)題等。
（7）充分保障住院醫(yī)師權(quán)益：
神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)對(duì)青年醫(yī)師身體、心理都是極大挑戰(zhàn)，ACGME針對(duì)目前美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師普遍過(guò)度勞累的狀況，將合理休息納入到職業(yè)精神的層面，提出一位醫(yī)師在當(dāng)班時(shí)表現(xiàn)出精力充沛、休息充足、能夠持續(xù)為患者提供臨床服務(wù)的狀態(tài)，是必須的職業(yè)要求和責(zé)任。為了保障住院醫(yī)師休息，提高醫(yī)療安全，ACGME非常細(xì)致地給出了平均每周80小時(shí)工作時(shí)間，最長(zhǎng)連續(xù)工作時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，值夜班最高頻率不超過(guò)3天一次等細(xì)則。以上制度均有相應(yīng)的監(jiān)督和上報(bào)體系，規(guī)定除危重癥或極端不穩(wěn)定患者需要連續(xù)照護(hù)、有極端重要學(xué)術(shù)價(jià)值或響應(yīng)人道主義關(guān)懷需求以外，均不得違背工作時(shí)間規(guī)定。這些貫穿于ACGME倡導(dǎo)的專業(yè)精神與職業(yè)文化中，即不斷推進(jìn)患者安全和明確個(gè)人責(zé)任，并制定相應(yīng)的預(yù)防和管理措施，值得國(guó)內(nèi)借鑒學(xué)習(xí)。
（8）國(guó)家政策，制度保障：
規(guī)劃規(guī)定，住院醫(yī)師培養(yǎng)的主辦機(jī)構(gòu)必須有切實(shí)的工作方案，以落實(shí)該教育項(xiàng)目所需的學(xué)術(shù)支持和經(jīng)費(fèi)保障。規(guī)定指出，必須設(shè)置唯一且有執(zhí)行力的項(xiàng)目主任，具備較高的專業(yè)資質(zhì)和影響力，對(duì)項(xiàng)目運(yùn)行擁有權(quán)威性并承擔(dān)主要責(zé)任。同時(shí)，培訓(xùn)單位需要為其安排充足并受到保障的工作時(shí)間，專門用于行使對(duì)住院醫(yī)師教育和管理的責(zé)任，不受臨床或其他任務(wù)擠占。該規(guī)劃也明確規(guī)定了項(xiàng)目主任需要承擔(dān)的日常監(jiān)督、人事任命、評(píng)估教員等職權(quán)，以及定期向ACGME提交報(bào)表及回應(yīng)監(jiān)察等責(zé)任。除此之外，還詳細(xì)指出了培訓(xùn)機(jī)構(gòu)需要配備的教員數(shù)量及資質(zhì)、項(xiàng)目支持人員、設(shè)施和培訓(xùn)水平等要求。在我國(guó)主要的教學(xué)醫(yī)院，神經(jīng)外科也已設(shè)有專門的住院醫(yī)師教學(xué)主管，但多無(wú)正事聘任制度，對(duì)其任內(nèi)需履行的職責(zé)缺乏完善的規(guī)定，亦缺少相應(yīng)的工作時(shí)間和教育經(jīng)費(fèi)保障，教育投入相比美國(guó)尚有差距。
究其本質(zhì)，原因在于我國(guó)的醫(yī)療體制內(nèi)對(duì)于職稱評(píng)定指標(biāo)的設(shè)置存在缺陷。目前以科研指標(biāo)為主導(dǎo)的評(píng)價(jià)體制下，臨床醫(yī)師既要兼顧臨床工作，又要發(fā)展科研方向。“醫(yī)”、“研”合力下，“醫(yī)教研”的第三股力量—教學(xué)，就不得不化為有心無(wú)力的嘆息。因此我們不妨思考：在未來(lái)，是否有可能通過(guò)建立新的更為完善的職稱評(píng)定體系，給不同類型的醫(yī)務(wù)工作者（臨床型、學(xué)術(shù)型）以不同的發(fā)展軌道和認(rèn)可？
參考文獻(xiàn)
2. ACGME Program Requirements for GraduateMedical Education in Neurological Surgery. AccreditationCouncil for Graduate Medical Education. July, 2013.
作者：楊遠(yuǎn)帆1 田蕊1田永吉2王任直1
（作者單位：1.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科。2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）
本位發(fā)表于2015年6月《中華神經(jīng)外科雜志》
2013版《美國(guó)神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃》解讀 最終版.pdf
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