非常感謝：深圳人民醫(yī)院楊敏潔老師的推薦
作者單位：Department of Radiology, theUniversity of Chicago，5841S. Maryland Ave,Chicago, IL 60637, USA（蒲永林）；甘肅省天水地區(qū)甘谷縣大象山鎮(zhèn)五里鋪村蒲全紅診所（蒲全紅）
DOI:10.3784/j.issn.1674-1897.2009.06.H0601
國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志 International Journal ofMedical Radiology 2009 Nov;32(6):567－571
美國住院醫(yī)師的培養(yǎng)和考核是一個(gè)相對完整的體系，有眾多機(jī)構(gòu)參與，共同保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量，由此促進(jìn)了美國整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。了解和借鑒美國住院醫(yī)師培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對中國醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)水平的提高具有積極的意義。
在美國，成為住院醫(yī)師通常要先從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)并獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，而在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院前，必須首先獲得普通大學(xué)的學(xué)士學(xué)位，學(xué)生可以在大學(xué)里選擇學(xué)習(xí)任何非醫(yī)學(xué)專業(yè)，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校要求他們選修一些與醫(yī)學(xué)有關(guān)的課程,如普通化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、生物學(xué)、物理學(xué)、英語、數(shù)學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等。這些課程也有利于他們通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試。
美國醫(yī)學(xué)院的學(xué)制是4年，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后，醫(yī)學(xué)生們才開始接觸醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。通過醫(yī)學(xué)院4年的學(xué)習(xí)并考試合格畢業(yè)后，他們可以直接獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，然后再通過醫(yī)師執(zhí)照考試，并經(jīng)過全國住院醫(yī)師匹配組織（the nationalresident matching program）匹配成為住院醫(yī)生。
1、與住院醫(yī)師培養(yǎng)有關(guān)的機(jī)構(gòu)
通過了解這些機(jī)構(gòu)及其功能，讀者就會(huì)對美國住院醫(yī)師教育體系有一個(gè)總體的認(rèn)識。
1.1 美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（accreditationcouncil for graduate medical education，ACGME）
ACGME 是由美國醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)（American Board of Medical Specialties）、美國醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association）、美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（American Medical Association）、美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges) 和醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)理事會(huì)（Council of Medical Specialty Societies）組成的[1]，它依靠其下屬的專家審查委員會(huì)制訂和改進(jìn)各種評審標(biāo)準(zhǔn)，并按照這些評審標(biāo)準(zhǔn)對全美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院和科室進(jìn)行認(rèn)證，以保證住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，從而進(jìn)一步達(dá)到提高美國醫(yī)療水平的目的。它也根據(jù)住院醫(yī)師培養(yǎng)醫(yī)院和科室的規(guī)模及師資隊(duì)伍情況確定其所能招收的住院醫(yī)師名額。由于美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）只對通過 ACGME認(rèn)證的醫(yī)院和科室支付住院醫(yī)師培養(yǎng)費(fèi)用[2]，所以美國住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院和科室都非?？粗?ACGME的認(rèn)證。
1.2 美國的大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或大型醫(yī)院
美國住院醫(yī)師的培養(yǎng)大都是在大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或大型醫(yī)院里進(jìn)行的，這些醫(yī)院為住院醫(yī)師培養(yǎng)的主辦單位 (sponsoring institutions)。這些主辦單位的住院醫(yī)師培養(yǎng)科室（resident program）承擔(dān)具體的住院醫(yī)師培養(yǎng)工作。ACGME對住院醫(yī)師培養(yǎng)主辦單位進(jìn)行指導(dǎo)和審查，而指導(dǎo)和審查住院醫(yī)師培養(yǎng)科室的工作是由ACGME的住院醫(yī)師培養(yǎng)審查委員會(huì)（Residency Review Committee）來完成的。
住院醫(yī)師培養(yǎng)主辦單位和科室應(yīng)致力于卓越的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療保健工作，ACGME 對主辦單位和科室的基本要求包括[1，3]：
①主辦醫(yī)院必須通過醫(yī)療組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations ，JCAHO) 或其他公認(rèn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。
②必須通過ACGME的初次和定期檢查。
③必須確保所有住院醫(yī)師培訓(xùn)科室能夠給住院醫(yī)師提供由ACGME提出的六大技能培訓(xùn)[4]，這六大技能包括醫(yī)學(xué)知識（medical knowledge）、病人治療護(hù)理（patient care）、職業(yè)素質(zhì)（professionalism）、人際交流技能（interpersonal andcommunication skills）、實(shí)踐中學(xué)習(xí)和完善（practice-based learning and improvement）及整體觀念行醫(yī)（systems-based practice）。
④必須成立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（Graduate Medical Education Committee）。住院醫(yī)師培養(yǎng)主辦單位必須成立一個(gè)由行政官員、各科室負(fù)責(zé)住院醫(yī)生培養(yǎng)的主任、教師、住院醫(yī)師代表和行政人員組成的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，該委員會(huì)負(fù)責(zé)住院醫(yī)師和科室之間的協(xié)調(diào)工作，包括建立和落實(shí)有關(guān)住院醫(yī)師教育質(zhì)量和工作環(huán)境的政策，還負(fù)責(zé)所有ACGME評審文件的管理，查看各科室嚴(yán)格按照ACGME要求的住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃及對不符合ACGME要求的更正計(jì)劃。委員會(huì)要確保每個(gè)科室在住院醫(yī)師的選用、待遇、評估、處罰、晉升及解雇的處理方面符合ACGME的要求，還要確保每個(gè)科室有合適教程，主辦單位和科室不濫用住院醫(yī)師，在工作時(shí)間方面符合ACGME關(guān)于最大工作時(shí)間的規(guī)范。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)的一個(gè)重要的活動(dòng)內(nèi)容是內(nèi)部審查住院醫(yī)師培訓(xùn)科室。這一活動(dòng)由本單位非評審科室的教授、住院醫(yī)師和與住院醫(yī)師培訓(xùn)有關(guān)的行政人員共同參與，通常在兩次ACGME 評審的中間進(jìn)行，以便給各科室足夠的時(shí)間依照ACGME的要求對住院醫(yī)生培訓(xùn)的各個(gè)方面進(jìn)行內(nèi)部審查，并在下次ACGME審查之前改正不符合ACGME要求的地方。內(nèi)部審查時(shí)會(huì)翻閱有關(guān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的書面文件，采訪科室成員、教師和住院醫(yī)師，每次內(nèi)部審查結(jié)束時(shí)，該委員會(huì)將會(huì)出具一份評審報(bào)告，指出評審科室不符合ACGME 要求的地方并提出更正建議。
⑤能夠提供住院醫(yī)生足夠的經(jīng)濟(jì)資助以及關(guān)于他們雇用、福利、假期和醫(yī)療保險(xiǎn)的正式書面文件。
⑥能夠保證住院醫(yī)師能匿名評價(jià)教授和輪轉(zhuǎn)亞科，可以參于和他們的培訓(xùn)及病人診療有關(guān)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)生及低年住院醫(yī)生的教學(xué)。
1.3 Medicare 和退伍軍人事務(wù)部（Department of VeteransAffairs）
在美國，培養(yǎng)住院醫(yī)師的經(jīng)費(fèi)主要由Medicare提供[2]。2001年，Medicare在這方面的開支是82億美元，其中26億美元直接用于住院醫(yī)師培養(yǎng)，56億美元為非直接培養(yǎng)費(fèi)用。直接的住院醫(yī)師培養(yǎng)費(fèi)主要包括住院醫(yī)師的教育、工資和福利以及教授的工資，直接住院醫(yī)師培養(yǎng)費(fèi)用平均分?jǐn)偟矫總€(gè)住院醫(yī)師身上每年是4萬～12萬美元。在美國，6年住院醫(yī)師平均稅前工資分別是 4.6萬、4.8萬、5.0萬、5.2 萬、5.4 萬和 5.65 萬美元[5]。非直接培養(yǎng)費(fèi)用是Medicare用來補(bǔ)償教學(xué)醫(yī)院的，主要用于支付由于住院醫(yī)師培養(yǎng)所致病人費(fèi)用的增加和診療效率的下降（如更多的仔細(xì)檢查項(xiàng)目和更長的住院時(shí)間），這些費(fèi)用并沒有包括在 Medicare的診斷相關(guān)組（DRGs）付款系統(tǒng)中[6]。
另外一個(gè)大的住院醫(yī)師培養(yǎng)資助單位是退伍軍人事務(wù)部（Department of Veterans Affairs），它資助了美國 10%的住院醫(yī)師培養(yǎng)。還有其他機(jī)構(gòu)，如美國國防部、美國衛(wèi)生部和美國州政府等機(jī)構(gòu)，但它們僅資助培養(yǎng)很少一部分住院醫(yī)師。
1.4各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)學(xué)會(huì)
各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)學(xué)會(huì)也參與住院醫(yī)師的培養(yǎng)。以放射住院醫(yī)師的培養(yǎng)為例，美國放射學(xué)院（The AmericanCollege of Radiology，ACR）通過每年住院醫(yī)師的在職考試來評價(jià)住院醫(yī)師的水平及其培養(yǎng)醫(yī)院和科室的培訓(xùn)效果[7]。ACR 制定各項(xiàng)臨床實(shí)踐指南、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法的適用標(biāo)準(zhǔn)，已廣泛用于放射診斷住院醫(yī)師的培養(yǎng)。美國放射學(xué)委員會(huì)（American Board of Radiology，ABR）則通過其放射?？漆t(yī)師認(rèn)證考試來保證放射科醫(yī)師的質(zhì)量。
通過對上述與住院醫(yī)師培養(yǎng)有關(guān)機(jī)構(gòu)的介紹，可以了解到美國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系是比較完善的，各種相關(guān)機(jī)構(gòu)從各個(gè)方面保證住院醫(yī)師教育質(zhì)量。
2 美國住院醫(yī)師的培養(yǎng)和考試系統(tǒng)（以放射科為例）
2.1 美國放射診斷住院醫(yī)師的培養(yǎng)
美國的放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間是5年，其中第 1 年是在臨床科室進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，大多數(shù)放射科住院醫(yī)師在這一年里會(huì)選擇內(nèi)科或者外科。后4年是在放射科進(jìn)行放射診斷學(xué)的訓(xùn)練，在這4年里，住院醫(yī)師還需要通過美國放射學(xué)委員會(huì)的認(rèn)證考試。在放射科進(jìn)行的臨床訓(xùn)練包括以下幾個(gè)方面：
2.1.1 進(jìn)行臨床放射亞科輪轉(zhuǎn)
這些亞科包括神經(jīng)五官放射診斷、心血管放射診斷、胸部放射診斷、乳腺影像診斷、腹部放射診斷、小兒放射診斷、心血管介入放射學(xué)、婦科放射診斷、超聲波診斷、骨關(guān)節(jié)放射診斷及核醫(yī)學(xué)。在臨床放射亞科的輪轉(zhuǎn)中，他們和主治醫(yī)師一起討論應(yīng)該對病人采用什么檢查方案，并就影像學(xué)檢查所見討論應(yīng)該如何診斷和鑒別診斷，并協(xié)助臨床制訂治療方案。在輪轉(zhuǎn)中，主治醫(yī)師常常是手把手地教他們，住院醫(yī)師的臨床技能、醫(yī)學(xué)道德和作風(fēng)大都是在這時(shí)候?qū)W到的。為了適應(yīng)ABR 的新的認(rèn)證考試（見后文），在放射學(xué)培訓(xùn)的最后1年，住院醫(yī)師應(yīng)能在科室允許范圍內(nèi)選擇和參與一些專業(yè)的輪轉(zhuǎn)，包括普通放射和他們計(jì)劃將來從事的專業(yè)，為進(jìn)入臨床實(shí)踐做好準(zhǔn)備。
2.1.2 臨床教學(xué)
即讀片教學(xué)和課堂教學(xué)。臨床教學(xué)在各個(gè)教學(xué)醫(yī)院有所不同，一般來說醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的教學(xué)活動(dòng)比較多，而社區(qū)醫(yī)院的臨床教學(xué)相對要少一些。
2.1.2.1 讀片教學(xué)：是在臨床剩余時(shí)間里由主治醫(yī)師給住院醫(yī)師講病例。
2.1.2.2 課堂教學(xué)：在大多數(shù)醫(yī)院，多是在中午吃飯時(shí)由各個(gè)亞科的教師輪回講課，一般是 45 min～1.5 h，課堂教學(xué)可以是系統(tǒng)講課或者病例討論。
2.1.3 夜晚值班
2 年以上的住院醫(yī)師任全科的夜晚值班，他們在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，在晚上可以對病人出具臨時(shí)診斷報(bào)告。主治醫(yī)師在第 2 天與值夜班住院醫(yī)師討論晚上值班遇到的病例，并出正式診斷報(bào)告，及時(shí)糾正住院醫(yī)師臨時(shí)診斷報(bào)告中的錯(cuò)誤。
2.1.4 醫(yī)學(xué)物理教學(xué)
該課程規(guī)劃是由美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(huì)(AmericanAssociation of Physicists in Medicine)和ACGME的住院醫(yī)師培養(yǎng)審查委員會(huì)確定的。每位住院醫(yī)師必須至少有 700 h（約 4 個(gè)月）的臨床核醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，必修的80h的課堂和實(shí)驗(yàn)室教學(xué)，內(nèi)容涉及放射診斷物理學(xué)、輻射生物學(xué)、輻射保護(hù)、放射儀器工作原理、基本分子成像、放射核素化學(xué)及其安全使用和質(zhì)量控制，以及注入人體內(nèi)用于診斷和治療的其他藥物的生物學(xué)和藥理學(xué)知識[8]。ABR 新的住院醫(yī)師核心考試將強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識的考核(見后文)，醫(yī)學(xué)物理學(xué)講座將是所有住院醫(yī)師參加的每周定期課程。臨床教授將物理問題納入病例討論教學(xué)中，包括“如何讓這個(gè)圖像質(zhì)量得到改善呢？什么是某一偽影來源？你會(huì)如何設(shè)計(jì)某個(gè)病人的影像檢查？如何減少不必要的輻射照射？”，以保證住院醫(yī)師能安全、有效、妥善地使用各種放射學(xué)技術(shù)為病人服務(wù)。
2.1.5 行醫(yī)技能
同所有住院醫(yī)師一樣，ACGME 要求放射住院醫(yī)師也要具有包括醫(yī)學(xué)知識、病人治療護(hù)理、職業(yè)素質(zhì)、人際交流技能、實(shí)踐中學(xué)習(xí)和完善及整體觀念行醫(yī)的六大技能[4]。
2.1.5.1 醫(yī)學(xué)知識（medical knowledge）：
是指醫(yī)師必須掌握已成定論的和不斷發(fā)展的生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和社會(huì)行為科學(xué)方面的知識及其在病人疾病診療上的應(yīng)用。放射科醫(yī)師應(yīng)能做到：①熟練掌握醫(yī)學(xué)知識及其在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的應(yīng)用，結(jié)合臨床給出合理的有臨床意義的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；②能做出適當(dāng)?shù)呐R床診斷治療計(jì)劃；③了解影像設(shè)備的工作原理；④能夠使用多種信息資源獲取科學(xué)數(shù)據(jù)；⑤掌握科學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施原則。
2.1.5.2 病人治療護(hù)理（patient care）：
是指醫(yī)師必須能夠提供病人富有同情心的、適當(dāng)?shù)?、有效的診斷和治療，以解決病人的健康問題和促進(jìn)病人的康復(fù)。放射科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)能夠做到：
①收集病人必要和準(zhǔn)確的病史；
②根據(jù)臨床提出的問題和相關(guān)的臨床、放射、病理診斷結(jié)果，制定合理的診療計(jì)劃，確保正確的檢查方法的選用和實(shí)施，提出合理的診斷和鑒別診斷以及治療方案，出具書面診斷報(bào)告和口頭病例報(bào)告；
③了解電子病歷信息系統(tǒng)；
④能使用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以豐富醫(yī)學(xué)知識；
⑤了解各種放射檢查的輻射劑量，掌握減少醫(yī)護(hù)人員和病人輻射劑量的方法。
2.1.5.3 職業(yè)素質(zhì)（professionalism）：
是指醫(yī)師必須具有履行專業(yè)職責(zé)和遵守倫理規(guī)范的素質(zhì)，放射科醫(yī)師和其他醫(yī)師一樣應(yīng)具有：
①利他主義精神，即把病人和他人的利益放在自身利益之上；
②同情心，即應(yīng)理解和尊重病人及其家庭和其他醫(yī)護(hù)人員；
③卓越性，即對病人高度負(fù)責(zé)，在職業(yè)生涯做到活到老學(xué)到老；
④誠實(shí)心，即以誠相待病人和醫(yī)護(hù)人員；
⑤正確處理利益沖突，即能妥善處理病人、廠商等各個(gè)方面的關(guān)系，避免利益沖突；
⑥正確處理人際關(guān)系，即不因?yàn)樽诮?、種族、性別或教育的差異歧視他人，不進(jìn)行性或其他類型的騷擾；
⑦舉報(bào)不稱職醫(yī)師，了解不稱職醫(yī)師的含義及防范。由于身體、精神、濫用酒和毒品等原因造成的不稱職醫(yī)師會(huì)對病人的診療造成損害，有義務(wù)舉報(bào)這種醫(yī)生；
⑧積極的工作習(xí)慣，包括準(zhǔn)時(shí)和專業(yè)精神；
⑨理解生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則；
⑩堅(jiān)持保密原則，不泄露病人信息；11，理解用人體作為研究對象的倫理學(xué)問題。
2.1.5.4 人際交流技能（interpersonal andcommunication skills）：
是指醫(yī)師必須掌握人際交流技能，以便有效地與病人、家屬及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行信息交流和協(xié)作。放射科醫(yī)師應(yīng)能做到：
①提供明確的書面影像報(bào)告，包括合理的診斷、鑒別診斷以及進(jìn)一步檢查和復(fù)查的建議；
②如有緊急或意外影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（如肺栓塞和夾層動(dòng)脈瘤等），應(yīng)及時(shí)直接告訴醫(yī)生或合適的臨床人員，并且在報(bào)告中寫明；
③面對面或打電話與醫(yī)生、病人及其家屬和技術(shù)支持人員交流；
④有和病人談話獲得病人知情同意書（informed consent）的能力，包括向病人解釋手術(shù)操作或治療方法的目的、好處、其他可能的療法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
2.1.5.5 實(shí)踐中學(xué)習(xí)和完善（practice-basedlearning and improvement）：
是指醫(yī)師在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有能力進(jìn)行自我評價(jià)、評估和合理采用科學(xué)證據(jù)、終身學(xué)習(xí)以便不斷改善臨床工作。放射科醫(yī)師和其他醫(yī)師一樣應(yīng)能做到：
①總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷地提高觀察、認(rèn)知、綜合、分析影像的能力和操作技能；
②正確嚴(yán)格地應(yīng)用科學(xué)文獻(xiàn)；
③了解循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）及其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用；
④使用多種信息資源終身學(xué)習(xí)，以便不斷改善診療護(hù)理的水平；
⑤鼓勵(lì)他人，包括學(xué)生、同行和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員學(xué)習(xí)。
2.1.5.6 整體觀念行醫(yī)（systems-based practice）：
是指住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知道整體保健系統(tǒng)，并能在此系統(tǒng)中從事醫(yī)療實(shí)踐，能有效地調(diào)用該系統(tǒng)中其他資源，以便提供最佳的醫(yī)療保健。放射科醫(yī)師和其他醫(yī)師一樣應(yīng)當(dāng)做到：
①能設(shè)計(jì)具有低成本高效益的診療計(jì)劃；
②了解醫(yī)療保健的資金來源，包括 Medicare、美國補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicaid）、退伍軍人事務(wù)部、國防部、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、雇主提供的私人保健計(jì)劃和病人的個(gè)人資金；
③知道基本的醫(yī)療收費(fèi)方法；
④知道國家的醫(yī)療管理系統(tǒng)，包括各州的行醫(yī)執(zhí)照發(fā)行權(quán)威機(jī)構(gòu)、國家和地方公共衛(wèi)生法規(guī)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)、Medicare 和 Medicaid 以及醫(yī)療組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)；
⑤了解臨床行政管理原則，如預(yù)算、病例和各種記錄保存，以及職員招募、雇用、監(jiān)督和管理。
2.2 放射診斷住院醫(yī)師考核方法
2.2.1 目前ABR認(rèn)證考試
ABR目前的認(rèn)證考試分為2次筆試和1次口試，分別在培訓(xùn)的不同年限進(jìn)行[9]。2次筆試分別在住院醫(yī)師培訓(xùn)的第2年到第4年進(jìn)行，第 2、3 年放射住院醫(yī)師筆試考的是放射物理學(xué), 第 3、4 年住院醫(yī)師的筆試內(nèi)容是臨床放射學(xué)。第 5 年放射住院醫(yī)師考臨床放射學(xué)口試。放射物理學(xué)筆試的內(nèi)容是放射科的基礎(chǔ)知識，包括放射物理、放射藥物劑量學(xué)等等；臨床放射學(xué)筆試的內(nèi)容是放射科的臨床知識。2 次筆試的形式都是多項(xiàng)選擇題。
口試在第 5 年結(jié)束時(shí)進(jìn)行，口試是ABR認(rèn)證考試中難度最大的一項(xiàng)，形式是多站病例考試，共有11站，包括胸部放射診斷、腹部放射診斷、神經(jīng)五官放射診斷、泌尿放射診斷、介入放射診斷、小兒放射診斷、乳腺影像診斷、婦科放射診斷等內(nèi)容，也包括1站超聲、1站核醫(yī)學(xué)，1站虛擬心臟放射學(xué)。之所以叫虛擬心臟放射是因?yàn)檫@一考試不是單獨(dú)進(jìn)行的，而是在胸部放射診斷、介入放射學(xué)、小兒放射診斷和核醫(yī)學(xué)站中進(jìn)行。最后考官們把所有心臟放射病例從這幾站中挑出來單獨(dú)計(jì)分，作為心臟放射學(xué)亞科的成績。
2.2.2 將來放射診斷ABR認(rèn)證考試[9]
2.2.2.1 新的核心考試 (core exam)：
在 2013 年將用這一新的考試方法。放射住院醫(yī)師在放射科訓(xùn)練滿36 個(gè)月后（也就是在他們完成第 4 年住院醫(yī)師訓(xùn)練后）方可參加這一核心考試。
該考試是計(jì)算機(jī)考試，有很多片子，在當(dāng)?shù)乜荚囍行倪M(jìn)行，考試時(shí)間為 2 天?？荚噷y試解剖、病理、放射診斷學(xué)和醫(yī)學(xué)物理學(xué)的知識。考生必須通過放射科所有的 11 個(gè)亞科（包括胸部放射診斷、腹部放射診斷、神經(jīng)五官放射診斷、泌尿放射診斷、介入放射學(xué)、小兒放射診斷、乳腺影像診斷、婦產(chǎn)放射診斷、超聲診斷學(xué)、核醫(yī)學(xué)、心臟放射學(xué)）和放射物理才算合格。放射物理學(xué)將被整合在試題中，但分開作為一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分。所以總共 12 個(gè)項(xiàng)目。
如果有 3 個(gè)或者 3 個(gè)項(xiàng)目以下沒有通過，叫條件通過?？忌梢詢H僅補(bǔ)考上次未通過的項(xiàng)目。4個(gè)或 4 個(gè)以上項(xiàng)目沒有通過為考試失敗。失敗的考生應(yīng)重新考所有項(xiàng)目。
2.2.2.2 新的認(rèn)證考試（certifying exam）：
這一新的考試將在 2015 年開始進(jìn)行。放射住院醫(yī)師在完成放射診斷住院醫(yī)師訓(xùn)練 15 個(gè)月后才有資格參加這一考試。
認(rèn)證考試也是計(jì)算機(jī)考試，考試的內(nèi)容主要是閱讀大量的片子，也在當(dāng)?shù)乜荚囍行倪M(jìn)行。有兩種認(rèn)證方式。如果考生想當(dāng)一名普通放射醫(yī)師，他就得考放射科所有的 11 個(gè)亞科，即 11 個(gè)模塊。如果考生想當(dāng)一名專業(yè)放射醫(yī)師，需考 5 個(gè)模塊。其中3個(gè)模塊由考生基于自己的培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)和計(jì)劃在將來從事的專業(yè)選擇。這 3 個(gè)模塊的考試比普通放射醫(yī)師的相應(yīng)亞科考試要深。其他 2 個(gè)模塊由ABR設(shè)計(jì)。其中一個(gè)ABR模塊的內(nèi)容是非診斷技能，如輻射安全、造影劑反應(yīng)的識別和治療、錯(cuò)誤防范、人際交流能力、敬業(yè)精神、職業(yè)道德等。另一個(gè)ABR設(shè)計(jì)的模塊是放射診斷基礎(chǔ)知識，例如如何識別被虐待兒童、氣胸、休克腸、硬膜下血腫等等。
2.2.2.3 再次認(rèn)證考試 (maintenance ofcertification exam)：
初次認(rèn)證考試后每 10 年，每位放射醫(yī)師需要通過ABR主辦的和上述專業(yè)放射醫(yī)師的認(rèn)證考試相當(dāng)?shù)囊约芭c他們所從事的放射專業(yè)有關(guān)的考試（practice-profilediagnostic radiology exam），達(dá)到再次認(rèn)證。這一考試即是再次認(rèn)證考試。
2.2.3 ACR 在職考試[10]
這一考試是在每年的2 月份進(jìn)行，全美國的放射診斷住院醫(yī)師在同一時(shí)間參加考試。這一考試能使住院醫(yī)師和全國的同行比較了解他們的學(xué)習(xí)情況，考試形式是多項(xiàng)選擇題，考試的內(nèi)容是放射物理和臨床知識。這一考試也能使培訓(xùn)科室了解他們培養(yǎng)的住院醫(yī)師水平，以便改善不足之處。
2.2.4 其他考試方法
2.2.4.1 360°評價(jià)工具（360 degreeevaluation）[4]：
主要用于主觀評價(jià)住院醫(yī)師的人際交流技能和職業(yè)素質(zhì)，如遵守專業(yè)規(guī)則、準(zhǔn)時(shí)上下班等。這種住院醫(yī)師評價(jià)將由各層次人員進(jìn)行，如全體教員、護(hù)士、技術(shù)員、培訓(xùn)科室的協(xié)調(diào)員、同事、病人及其家屬。
2.2.4.2 放射亞科輪轉(zhuǎn)后評價(jià)(end of rotation evaluation)[4]：
用于評價(jià)住院醫(yī)師各方面的能力，包括評價(jià)住院醫(yī)師診斷報(bào)告質(zhì)量、口頭交流能力，以及行醫(yī)的安全性等。其優(yōu)點(diǎn)是快速、容易，缺點(diǎn)是對能力的評價(jià)往往過于主觀。由于教師往往比較寬容，這項(xiàng)評價(jià)更多為總結(jié)性評價(jià)(summativeevaluation)和形成性評價(jià)（formativeevaluation）。
2.2.4.3 學(xué)習(xí)成績和培養(yǎng)記錄（portfolio）：
包括:
①測驗(yàn)分?jǐn)?shù)，參加會(huì)議/課程記錄；
②病例記錄和手術(shù)備案；
③遵守核醫(yī)學(xué)及乳腺影像的培養(yǎng)要求；
④遵守學(xué)院和科室規(guī)則；
⑤放射報(bào)告評價(jià);
⑥自我評估和自我學(xué)習(xí)計(jì)劃;
⑦參加多學(xué)科會(huì)議和涉及系統(tǒng)問題解決方案的學(xué)習(xí)活動(dòng)記錄等。
這一考察方法能用于所有六大能力的評價(jià)，可用于形成性和總結(jié)性評價(jià)，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生參與此項(xiàng)活動(dòng)，否則可能會(huì)被取消或忽視。這種考察方法的缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)，需要評價(jià)的指標(biāo)和數(shù)據(jù)過多，均會(huì)影響評價(jià)的效率和效果。
2.2.4.4 臨時(shí)診斷結(jié)果的誤差率：
在芝加哥大學(xué)醫(yī)院里，晚間值班住院醫(yī)師讀過的片子在第 2 天由主治醫(yī)師在醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（picture archiving& communication system，PACS）上出正式報(bào)告并且評價(jià)住院醫(yī)師所出的臨時(shí)報(bào)告。共有 3 種符合情況，即符合、輕微不符合和嚴(yán)重不符合。PACS 自動(dòng)統(tǒng)計(jì)每個(gè)住院醫(yī)師的臨時(shí)診斷結(jié)果的誤差率。PACS也通過電子郵件告知住院醫(yī)師臨時(shí)報(bào)告符合情況以及不符合的地方，以便住院醫(yī)師學(xué)習(xí)。
2.2.4.5 臨床技能考試：
例如，介入放射操作、胃腸道造影術(shù)和關(guān)節(jié)造影術(shù)的考察，病人安全和輻射計(jì)量問題考察（如記錄影像引導(dǎo)操作過程的透視時(shí)間），考察治療模擬造影劑反應(yīng)（如低血壓休克）和預(yù)防性給藥等。
2.2.4.6 放射亞科輪換前后考試：
這種考試的形式多樣，可以是口試、筆試、病例或者多選題。
2.2.4.7 晚間值班就職前資格認(rèn)可考試：
同放射亞科輪換前后考試一樣，這種考試可以采取口試、筆試、病例或者多選題的形式。
2.2.4.8 本院主辦的臨床放射學(xué)模擬口試：
這種考試是為了幫助住院醫(yī)師通過目前的ABR認(rèn)證考試而進(jìn)行的。
（本文承蒙北京市腫瘤醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師廖盛日老師修改，并提出很多寶貴意見，謹(jǐn)致謝意?。?/p>
參考文獻(xiàn):
［1］ Appendix2:ACGMEinstitutional requirements (addition of general competencies: ACGME approved6/12/01, effective 7/1/02)［J］. Acad Radiol，2003，10(Suppl1):S109-115.
［2］ Rumack CM,Silber GR, Diaz -Castillo S. Funding of graduate medical education[J]. AcadRadiol,2003,10(Suppl1):S75-80.
［3］ Jackson VP.Institutional requirements［J］. AcadRadiol,2003,10 (Suppl 1):S31-S34.
［4］ Collins J,Rosado de Christenson M, Gray L, et al. General competencies in radiologyresidency training: definitions, skills, education and assessment［J］. AcadRadiol,2002,9:721-726.
［5］ MDSalaries-Digitaldoc.［EB/OL］.[2009-08-21]. http://mdsalaries.blogspot.com/2005/10/residency-salaries.html
［6］ Wikipedia, theFree Encyclopedia.［EB/OL］.[2009-08-21]. http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis -related_group
［7］ Mainiero MB.Incorporating ACR practice guidelines, technical standards and appropriatenesscriteria into resident education［J］. J Am CollRadiol, 2004,1:277-279.
［8］ HendeeWR.Teaching physics to radiology residents［J］. AJR,2009, 192:855-858.
［9］ American Board ofRadiology .All exam dates and locations. ［EB/OL］. [2009-08-21].http://www.theabr.org/all/all_dates.html
［10］The AmericanCollege of Radiology.［EB/OL］.[2009-08-21].http://rfs.acr.org/#/Exams
(收稿 2009-09-21)
聯(lián)系客服
