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柴胡桂枝湯治療精神抑郁、思維遲鈍的運用

《郝萬山講傷寒論》70

柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合，并且減少藥量。桂枝一兩半，這個方子是三次治療量，一次是用了8克，黃芩用了8克，人參一次用了8克，甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，芍藥一次用了8克，大棗一次用了兩枚，生姜一次用了8克，柴胡一次用了20克。所以柴胡還是個主要藥，盡管它沒有寫在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。注意到沒有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這里的沒有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，顯然是通絡止痛。

柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用于治療什么證候呢？首先說，和小柴胡湯一樣，各類發(fā)熱性的疾病，伴有四肢關節(jié)劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統(tǒng)的疾病，又伴有痹證的，伴有關節(jié)疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神神經系統(tǒng)的疾病。

在過去，門診經常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫(yī)生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個疼你是摸不到的，一會兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這里了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。我說，那你這個病叫什么呀。她說大夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。這個病當然中醫(yī)書的沒有，西醫(yī)書上也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣，這個疼就滿身亂竄。開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的怎么能沒有效呢？以后我就問劉老（劉渡舟），劉老說，嗨，這個方子最好的就是柴胡桂枝湯，因為已經有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效果并不好，你應當加一些活絡脈的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。用柴胡桂枝湯以后，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，然后然后疼痛就減輕很多的。后來我看劉老師也經常用這個方子治療肝氣郁結，又伴有周身竄痛的證候。

我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，它里頭有桂枝、甘草這一組藥，這一組藥是補心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生姜、半夏，它們有疏肝解郁的作用。而我在臨床上觀察到精神抑郁證的病人，我上上次課曾經提到過，他們的臨床表現有三組癥狀，一組是情緒低落、精神抑郁，對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責內疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀，他也可以表現為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什么叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯(lián)翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑郁證的病人是這種思維狀態(tài)，而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕。早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好。他自己就說，我怎么一睜眼又來到了這個“苦難”的世界，我怎么沒有睡死過去？到了傍晚的時候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。精神抑郁證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫(yī)院一檢查，CT、B超、心電圖，各種現代化的理化檢查都沒有發(fā)現，所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什么病，醫(yī)生都不知道你是什么病?？墒遣∪送纯嚯y耐，痛不欲生。

我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎么回事，這些病人膽子還小。早晨正是少陽陽氣開始生發(fā)的時候，如果這個病人少陽膽氣比較虛，無力生發(fā)，而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開始由衰退轉旺的時候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當少陽一陽之氣不足的時候，而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候，它無力支持，所以該生發(fā)的生發(fā)不起來，該疏達的疏達不起來，無力疏達，因此清晨就重，這就是精神抑郁證晨重的一個原因吧。到了傍晚為什么就輕了呢，五臟六腑新陳代謝轉衰落了，對少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。

根據這樣的一個規(guī)律，我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，主要取桂枝和甘草這兩個藥來溫補心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂枝有生發(fā)陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補心陽的，在柴胡的帶領下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發(fā)。

但是精神抑郁證的病人由于氣機的郁結，由于少陽一陽之氣不足，就導致了三焦氣機的失調，痰飲水濕內生，特別是痰濁內生，上蒙神竅，這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。

孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作定志小丸，定志小丸治療什么呢，治療忽忽喜忘，說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。它還治療什么呢，說朝發(fā)暮差，早晨發(fā)了，晚上好了；暮發(fā)朝差，晚上發(fā)了，早晨好了。這不就是典型的精神抑郁證的晨重夜輕的這種證候嗎？

我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，為什么我分析時，少陽膽陽不足，該生發(fā)的時候生發(fā)不起來，應當是晨重夜輕，他這個病人為什么是晨輕夜重呢。原來這個病人多年來是開電梯，夜班電梯，他就陰陽顛倒，所以他發(fā)病也和別人不一樣。

所以我們遇到這種情況，就把定志小丸也拿來，定志小丸由什么藥物的組成的呢？人參、茯苓、菖蒲、遠志。組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯，用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，用定志小丸，有黨參、有人參、有茯苓，重證的病人我用人參，輕的病人我用黨參，人參、茯苓這兩個藥是補氣養(yǎng)心的藥，茯苓有強心的作用，菖蒲、遠志有除痰，寧神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。當然對一些失眠的病人，抑郁證失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。這個方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。

這些年來，我用這個方子大概用了二十多年，治療精神抑郁證的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，這些病人現在絕大多數都完全康復而且恢復工作。

西北電業(yè)局有一個科長得了精神抑郁證，那簡直工作不能工作，他的領導不能理解，說你有病你就到醫(yī)院看病，你給我說出你是什么病來，你要沒病就好好工作。他自己痛苦難耐，他痛苦呢又不能給領導說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動作遲緩。他聽說我治這個病，然后就坐著飛機從西安來北京。坐在飛機上他想飛機掉下去，飛機掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我這個家伙太壞了，我一掉下去，這一飛機上的人都會倒霉。于是又自責內疚、痛不欲生，就是這么一個心態(tài)。我見了他之后說，這種病只有聰明的人才得，治好了之后不留后遺證，不留價格缺損，你將來還有飛黃騰達的時候，還有發(fā)揮你聰明才智的余地。他說不可能，你在安慰我吧。我說咱們拉鉤，今后你要是飛黃騰達，你不要忘掉我。然后我給他吃柴桂溫膽定志湯，現時也給他用抗抑郁的西藥。他說，那你多長時間給我治好，我說三個月。三個月以后他上班了，但是三個月以后還得繼續(xù)吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續(xù)吃。一年以后他提升處長。去年他來北京開會，到我那里說，郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候您給我拉鉤嗎。我說我當然記得。他說我當時只認為您是安慰我，我根本不可能想象到我還能像過去那樣那么敏捷，那么能夠勝任工作，現在我真的達到了這個地步了，我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢，就是柴胡桂枝湯為基礎方，再結合溫膽湯，再結合孫思邈的定志小丸。