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特發(fā)性脊柱側(cè)彎(IS)是一類嚴(yán)重影響青少年身心健康的疾病。雖然它的病因至今尚不十分明確，但從生物力學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，IS(特發(fā)性脊柱側(cè)彎)是軀干姿式反射弧異常所致的畸形，作為此反射弧的效應(yīng)器——椎旁肌肌力的不平衡起了重要作用，并且隨疾病進(jìn)展呈現(xiàn)出特征性的病理變化。
1 特發(fā)性脊柱側(cè)彎椎旁肌光鏡及電鏡下表現(xiàn)
在特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中，常發(fā)現(xiàn)側(cè)彎的兩側(cè)椎旁肌不同，凸側(cè)椎旁肌較薄，肌纖維較松散，而凹側(cè)椎旁肌較厚、肌肉攣縮而緊張。
在石蠟與半薄切片下，光鏡下顯示凹側(cè)肌纖維橫徑增大或粗細(xì)不均，排列不整，呈波紋狀或扭曲成團(tuán)。部分區(qū)域有結(jié)締組織增生，散在的肌纖維變細(xì)、核固縮、橫 紋不清。油鏡下可見肌纖維增多，走行紊亂，肌節(jié)間距不一。而凸側(cè)肌纖維橫徑變小，排列較齊，肌纖維平整，肌節(jié)間距較均勻。光鏡下椎旁肌還表現(xiàn)出不同程度的 變性壞死及增生改變，這種改變?cè)贑obb角大者中明顯，凹側(cè)較凸側(cè)明顯。
電鏡下觀察超薄切片，常顯示凹側(cè)肌纖維增多，肌絲豐富，密度均勻，肌節(jié)間距大小不一，Z帶物質(zhì)增多，粗細(xì)不均，線粒體增生肥大，肌質(zhì)間糖元顆粒減少，伴有纖維母細(xì)胞增生，凸側(cè)肌纖維減少，肌節(jié)間距變大，線粒體數(shù)目減少并有空泡變，甚至線粒體融合消失，而糖元貯備增多。
以上觀 察表明，肌力失平衡是特發(fā)性脊柱側(cè)彎的重要病因，凹側(cè)肌肉粗大攣縮，線粒體增多增大，糖原利用充分，肌力增強(qiáng)，故凹側(cè)肌肉具有強(qiáng)大牽拉作用，而凸側(cè)肌肉變 細(xì)，線粒體減少并變性，糖原利用不足，肌力減弱，導(dǎo)致了脊柱直立平衡的失調(diào)，形成了脊柱側(cè)彎的病理力學(xué)的惡性循環(huán)，后期可出現(xiàn)纖維組織增生，破壞肌肉的收 縮功能，出現(xiàn)萎縮變性及壞死改變，而使側(cè)變固定化并進(jìn)一步加重。椎旁肌的上述病理變化同側(cè)彎部位，病程長(zhǎng)短及畸形的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，Cobb角較h椎旁肌的病理變化較輕，提示IS椎旁肌的病變?yōu)閭?cè)彎的繼發(fā)改變。
2 特發(fā)性脊柱側(cè)彎中肌梭的變化
肌梭是姿式反射中協(xié)調(diào)肌肉收縮，調(diào)節(jié)其長(zhǎng)度與張力變化的重要結(jié)構(gòu)，IS患者椎旁肌中肌梭密度明顯低于正常組，多數(shù)肌梭結(jié)構(gòu)正常，部分肌梭出現(xiàn)不同程度的 病理改變，如包膜呈不同程度的增厚，直徑擴(kuò)大，梭內(nèi)肌纖維數(shù)增加，梭內(nèi)肌纖維直徑大于梭外肌纖維直徑，上述改變?cè)贑obb角較大病人身上較為常見。 Ford等也報(bào)道IS病人椎旁肌中肌梭密度明顯降低。
3 特發(fā)性脊柱側(cè)彎中神經(jīng)終末支配的觀察
椎旁肌標(biāo)本經(jīng)神經(jīng)鍍銀染色后，發(fā)現(xiàn)凸側(cè)椎旁肌中TO型終板較少，而T1型終板較多，凸側(cè)TIR(神經(jīng)終末支配率)值變大。而凹側(cè)以TO型終板為主。椎旁 肌中可出現(xiàn)不同程度的病變終板，凸側(cè)以新生終板為主，而凹側(cè)以退變終板為主。T1型終板的分枝較TO型多，傳導(dǎo)效率高，凸凹側(cè)終板類型的差異反映出凸側(cè)椎 旁肌神經(jīng)肌肉接頭間傳導(dǎo)效率高，適合力量型肌群的需要，這同臨床中發(fā)現(xiàn)凸側(cè)肌呈現(xiàn)類似失神經(jīng)支配的表現(xiàn)如隆突較高，肌電活動(dòng)活躍相一致。凸側(cè)以T1型終板 為主及TIR值變大反映出IS病人凸側(cè)椎旁肌處于負(fù)荷鍛煉的改建過程中。
4 特發(fā)性脊柱側(cè)凸病人椎旁肌肌纖維的變化
IS病人兩側(cè)椎旁肌在肌型分布，肌橫斷面積，肌力平衡與肌電活動(dòng)方面都存在差異。IS病人中幾乎都伴有肌纖維類型的變化。正常情況下，骨骼肌纖維分Ⅰ型即 慢縮耐疲勞型纖維，其肌絲排列密集，線粒體豐富，有氧代謝活躍，肌肉耐疲勞，ⅡB型纖維即快縮易疲勞型纖維，及處于兩者之間的過渡型纖維ⅡC型。正常生理 狀況下，各型肌纖維呈鑲嵌樣分布，肌纖維構(gòu)成比恒定，雙側(cè)椎旁肌纖維呈對(duì)稱性分布，而在IS病人中常發(fā)生纖維類型的改變，凸側(cè)Ⅰ型纖維明顯多于凹側(cè)，并伴 有Ⅰ型肌纖維的群聚，肌萎縮等變化。［8］Monnion［9］等報(bào)道凹側(cè)ⅡB、ⅡC纖維的比例＞Ⅰ型纖維，ⅡC型纖維的比例增高，表明了凹側(cè)肌纖維類型處于轉(zhuǎn)變之中。其方向?yàn)閺穆s耐勞型向快縮易疲勞型轉(zhuǎn)變。椎旁肌骨骼肌類型的轉(zhuǎn)變還隨病程長(zhǎng)短與畸形的嚴(yán)重程度而加重。Slager［10］等報(bào)道，IS病人的兩側(cè)ⅡB型纖維比例都高于ⅡA型纖維，Ⅱ型纖維增粗。在IS病人中，肌肉病變更集中于凹側(cè)，隨病情不斷進(jìn)展，肌肉的張力也不斷減低。而凸側(cè)病變較輕，IS病人椎旁肌的病變可能系脊柱畸形致凹側(cè)肌纖維過度負(fù)重所致。并隨疾病進(jìn)展而不斷加重。Meier［11］發(fā)現(xiàn)未采用支具治療的病人其肌纖維類型的變化主要發(fā)生于頂椎部位，而采用支具治療后在各個(gè)節(jié)段均可引發(fā)相同的變化，這表明脊柱側(cè)彎并非由于頂椎部肌肉病變?cè)斐桑±w維類型的轉(zhuǎn)變是脊柱側(cè)彎的繼發(fā)改變。
5 IS病人椎旁肌中微量元素的變化
脊柱側(cè)彎后椎旁肌在結(jié)構(gòu)與功能上會(huì)有許多變化。從而在代謝上產(chǎn)生異常變化，微量元素Zn、Cu、Fe與許多生物酶有關(guān)，參與人體代謝。鈣在肌肉收縮、舒張中有重要作用，肌質(zhì)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)中有特殊的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白—鈣泵。鈣離子與肌鈣蛋白的結(jié)合是肌絲滑動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，鎂離子是鈣泵的重要輔因子，鐵離子與三羧酸循環(huán)中的多種酶有關(guān)，在IS病人中，隨著側(cè)彎角度的增大，椎旁肌中鈣、鎂、鐵含量增多，而凸側(cè)肌中上述三種元素含量增多更加明顯，這與凸側(cè)肌中肌型改變相適應(yīng)，可以認(rèn)為是凸側(cè)肌作功負(fù)荷增加的后繼性結(jié)果。［12］
6 IS病人椎旁肌病理變化與臨床的意義
椎旁肌做為軀干姿式反射的效應(yīng)器官，其肌力的失衡是IS發(fā)展的重要病因，椎旁肌凸、凹側(cè)的肌纖維在類型構(gòu)成上存在著較大差異，而且處在不斷的轉(zhuǎn)化中，其病理變化的嚴(yán)重程度與Cobb角，與病程長(zhǎng)短密切相關(guān)。凹側(cè)肌肉具有強(qiáng)大的牽拉作用，使脊柱直立平衡失調(diào)，纖維結(jié)締組織增生，使側(cè)彎固定化并加重，而凸側(cè)肌肉萎縮，肌力減弱。纖維組織代償性增生，造成了側(cè)彎病理力學(xué)的惡性循環(huán)，這提示我們?cè)诩怪鶄?cè)彎矯形術(shù)中不但要注意骨結(jié)構(gòu)畸形的糾正，也要注意椎旁肌平衡的糾正。為取得較好的矯正效果，應(yīng)適時(shí)提早手術(shù)矯正年齡，在椎旁肌病理變化發(fā)展到較為嚴(yán)重前行手術(shù)治療。
治療脊柱側(cè)彎的適應(yīng)癥
1 主要適用于原發(fā)性脊柱側(cè)彎，側(cè)凸畸形胸椎曲度小于 35 度，胸腰段或腰段的曲度小于 25 度以下，年齡多在 12-18 歲，骨形態(tài)、結(jié)構(gòu)無明顯異常。
2 也適用于后天獲得性的脊柱側(cè)彎，如創(chuàng)傷性脊柱畸形，軟組織攣縮性脊柱側(cè)彎，感染性痊愈后脊柱畸形，類風(fēng)濕性、功能性脊柱畸形等。
3 根據(jù)頸、胸、腰段的側(cè)彎的曲度，用針刀治療，我們特分為以下各型：
3.1 頸段彎曲者，彎曲的頂點(diǎn)在第一頸椎至第六頸椎之間。
3.2 頸胸段彎曲者，彎曲的頂點(diǎn)在第七頸椎至第一胸椎之間。
3.3 胸段彎曲者，彎曲的頂點(diǎn)在第二胸椎至第十一胸椎之間。
3.4 胸腰彎曲者，彎曲的頂點(diǎn)在第十二胸椎至第一腰椎之間。
3.5 腰段彎曲者，彎曲的頂點(diǎn)在第二至第四腰椎之間。
3.6 腰骶彎曲者，彎曲的頂點(diǎn)在第五腰椎或骶骨。
在腰骶段側(cè)彎中，實(shí)際上腰椎與整個(gè)骶骨組成側(cè)彎弧，故矯正側(cè)彎時(shí)，一定要延伸至骶骨。
7.4 X 線片顯示脊柱正側(cè)位脊柱側(cè)彎，但無骨質(zhì)破壞缺損征象，可見凸側(cè)間隙增寬，彎側(cè)椎間隙狹窄，及不同程度的椎體旋轉(zhuǎn)，做好彎曲的曲度測(cè)量，彎曲的頂點(diǎn)發(fā)生在那一段，做好病歷記錄，以便治療后的對(duì)比，觀察治療后的療效。
8. 治療依據(jù)的理論
根據(jù)脊柱生物力學(xué)的理論和慢性軟組織損傷的理論，采用針刀治療配合手法復(fù)位，矯正畸形。
8.1 針刀治療
病人俯臥在治療床上，定 點(diǎn)定位，以脊柱側(cè)彎的凸側(cè)頂點(diǎn)，即椎體的棘間韌帶定一點(diǎn)，以凹側(cè)一側(cè)的橫突之間定一點(diǎn)，或代償性脊柱側(cè)彎 S 型脊柱病變的椎體后側(cè)橫突之間各定一點(diǎn)。一般定為 8-15 點(diǎn)，常規(guī)消毒后，刀口線與脊柱縱軸垂直刺入，切開棘間韌帶，感覺手下有松動(dòng)感時(shí)出針。橫突之間的定點(diǎn)，針體與平面垂直，刀口線平行于骶棘肌，進(jìn)針深度到達(dá) 橫突背面骨平面時(shí)先縱行橫行剝離 3-5 刀，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀峰，使刀口線與橫突平行，移動(dòng)刀鋒到達(dá)橫突邊緣，沿橫突邊緣橫突間韌帶和橫突間肌切開 2-3 刀。施術(shù)時(shí)防止刺傷脊椎和刺入腹腔，視患者脊柱側(cè)彎的曲度而每隔 5-7 天治療一次，由上而下，直到恢復(fù)脊柱生理曲直度康復(fù)或基本好轉(zhuǎn)為止。
8.2 手法復(fù)位治療
視脊柱側(cè)突的曲度，有針刀做完后即使手法復(fù)位的，有做完第二次手術(shù)后復(fù)位的，視病情而定。
8.2.1 牽引床牽引下手法復(fù)位
在牽引治療床上做骨盆牽引，從小劑量逐漸加大重量，視病情做適當(dāng)調(diào)正，在牽引狀態(tài)下，一助手在凹面上下側(cè)將軀干固定，醫(yī)生用大小魚際在突面扣住椎體棘突，向凹面推頂 2-3 下。手法結(jié)束后， 3-5 分鐘解除牽引，送病人回病房。
8.2.2 人工牽引手法復(fù)位
一助手雙手握信病人踝關(guān)節(jié)上部，另一助手雙手插入患者雙側(cè)腋下，雙臂壓于患者雙側(cè)肩前部，將患者在牽引狀態(tài)下固定，握踝關(guān)節(jié)的助手盡力下拉，持續(xù)一分鐘， 醫(yī)生用指腹將骶棘肌從脊柱中線向兩側(cè)推扳 2-3 次，然后用側(cè)掌或兩手拇指從凸側(cè)向凹側(cè)推棘突 5-7 次，切勿用力過猛，治療結(jié)束后，送回病房。在床上仰臥位，做小重量牽引，除吃飯、大小便時(shí)放開，之后再牽引到下一次治療。做完針刀手術(shù)和手法復(fù)位一遍后拍 片，根據(jù) X 片上沒有針刀糾正好側(cè)彎的曲度，再施針刀和手法，直到恢復(fù)脊柱生理功能位，治療一般需 40-60 天。在糾正側(cè)彎的同時(shí)，還要調(diào)整骨盆的歪斜度，以及用針刀松解肩胛骨及脊柱兩側(cè)肌肉的攣縮點(diǎn)，以恢復(fù)脊柱兩側(cè)肌肉的力平衡。
8.3 床上鍛煉
針刀手術(shù)做完后，病人仰臥治療床上，在牽引的同時(shí)進(jìn)行鍛煉，對(duì)于胸段脊柱側(cè)彎，讓病人凸側(cè)的手依年齡大小，手提 1 -3 公斤重物，如“亞鈴”在身體一側(cè)，做上舉運(yùn)動(dòng)。腰 段的脊柱側(cè)彎，在牽引間歇的同時(shí)，讓患者凸側(cè)下肢在踝部負(fù)荷1 -3 公斤重物的情況下，做直腳抬高活動(dòng)?；紓?cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，將帶動(dòng)患側(cè)肩胛帶肌及凸側(cè)椎旁肌活動(dòng)，而由于臥位，身體重力抵消在床板上，故凸側(cè)肌肉收縮活動(dòng)時(shí)，凹 側(cè)的拮抗肌無需作平衡收縮，這樣每天堅(jiān)持鍛煉，凸側(cè)的肌內(nèi)將變得轉(zhuǎn)凹側(cè)強(qiáng)壯有力軀干兩側(cè)的肌肉不平衡牽拉，可以達(dá)到矯正效果。
8.4 藥物治療
宜培補(bǔ)肝腎、健脾益氣，用補(bǔ)中益氣湯加川斷、狗脊、桑寄生、骨碎補(bǔ)，水煎服，若腰背疼痛者加服養(yǎng)血止痛丸，加味益氣丸等，每天兩次口服。
8.5 手法按摩治療
每次針刀手術(shù)治療三天后，醫(yī)生將患者直立位翻轉(zhuǎn)俯臥位，在脊柱兩側(cè)太陽(yáng)經(jīng)循環(huán)部位，用拇指和掌根反復(fù)揉按，從上到下，從頸椎下到尾椎，從雙肩到臀部，用指和掌按揉全背部三次，然后用撫法從上向下平推六次。
8.6 康復(fù)治療
1 保持正確的坐立姿勢(shì)，加強(qiáng)突側(cè)肌肉鍛煉，以增強(qiáng)突側(cè)肌力。
2 擴(kuò)胸伸背運(yùn)動(dòng)，以第一套廣播體操的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和腹背運(yùn)動(dòng)為基本動(dòng)作，以增強(qiáng)肺活量，增強(qiáng)心肺功能。
3 對(duì)背肌進(jìn)行手法按摩，每日 2 次。
凹側(cè)肌肉痙攣和抽搐( muscle spasm ) ，凸側(cè)肌肉無力，脊骨錯(cuò)位，造成脊骨側(cè)彎。應(yīng)用電刺激治療脊柱側(cè)凸，在臨床實(shí)踐中，各個(gè)兒童的治療反應(yīng)不一樣，有時(shí)治療效果明顯，有時(shí)治療效果倒退。有學(xué) 者研究，該方法對(duì)于脊髓空洞癥型脊柱側(cè)凸、麻痹性脊柱側(cè)凸亦有效。
來源網(wǎng)絡(luò)
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