專家介紹
王恒，市金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，畢業(yè)于遼寧醫(yī)學院。擅長腦血管疾病、周圍神經(jīng)疾病、脊髓疾病的診治，尤其是各種頭痛、頭暈及神經(jīng)癥的治療，在心理治療方面有一定的造詣。
腦血管疾病是目前人類三大死因之一，我國每年死于腦中風者有160萬之眾。隨著醫(yī)學科學的進步，腦梗死的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學理論和臨床實踐都認為，超早期溶栓是腦梗死治療的關(guān)鍵。如果在發(fā)病后6小時內(nèi)進行溶栓治療，那么癱瘓的肢體就可能完全恢復正常；相反，如果錯過了這個時機，那么癱瘓肢體的恢復將十分困難，甚至遺留下終身癱瘓，這可真是“機不可失，失不再來。”
那么什么是腦梗死？它的發(fā)病原因什么？有哪些臨床表現(xiàn)？怎樣治療？如何預防？等等，帶著這些問題，記者采訪了市金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任王恒。
記者：臨床上腦梗死指的是什么？
王恒：腦梗死是由于腦動脈管腔在短期內(nèi)出現(xiàn)狹窄或閉塞，導致所供應的腦組織發(fā)生缺血缺氧性變性或死亡，出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，稱為急性缺血性腦血管病，也稱缺血性腦卒中。
腦梗死是指局部腦組織因供血障礙而發(fā)生的缺血性壞死，其根本原因是在顱內(nèi)或顱外動脈狹窄或閉塞下，側(cè)支循環(huán)又不足以代償供血，而導致局部腦組織發(fā)生缺血性壞死。另外，單純的缺氧或低血糖也可導致腦梗死的發(fā)生。
記者：導致腦梗死的主要原因有幾個方面？
王恒：動脈管壁病變。最常見高血壓、糖尿病、高脂血癥和高齡引起的動脈粥樣硬小動脈纖維玻璃樣變。另外，還有先天性血管畸形、動脈瘤、動脈炎和動脈壁損傷等。在這些動脈的局部進一步發(fā)生血栓形成引起腦梗死。這是腦梗死的主要原因。腦動脈管壁病變是動脈血栓形成的最主要基礎。
脈壁外受壓。動脈周圍的占位性病變?nèi)缒[瘤、炎癥性占位病變等壓迫動脈，使動脈管腔狹窄或閉塞，導致遠端腦組織壞死。
血流成分改變。血液中的血小板、脂質(zhì)、膽固醇、纖維蛋白原、紅細胞、血糖等數(shù)量過多或功能異?？梢鹧赫吵矶仍黾?，血液凝固性加強，導致動脈血栓形成。
液動力學變化。在腦血管腔狹窄的條件下，當平均動脈壓低于70mmhg時，腦動脈自動調(diào)節(jié)功能障礙，動脈末端的分水嶺區(qū)腦組織出現(xiàn)壞死。
記者：一般來講，腦梗死時是因為動脈被局部的血栓形成和外來栓子堵塞所致，腦血栓又是怎樣形成的？
王恒：腦血栓形成，系指在腦動脈本身病變基礎上，繼發(fā)血液有形成分凝集于管腔內(nèi)，造成管腔狹窄或閉塞，在無足夠側(cè)支環(huán)供血的情況下，該動脈所供應的腦組織發(fā)生缺血變性壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)受損變性或影像學上顯示出軟化灶，稱為腦血栓形成，也常稱之為動脈粥樣硬化性腦血栓形成。
記者：腦血栓的病因和發(fā)病機制是什么？
王恒：動脈壁病變。最常見的為動脈粥樣硬化，其次為各種原因引起的動脈炎，使動脈血管壁發(fā)生變性、損害。主要有：感染性；結(jié)締組織病；血管異常；外傷。
血液成分異常。血液黏稠度增高；凝血機制異常。
血液動力學異常。常見于低血壓、心動過緩，各種原因的心力衰竭、冠心病、心肌梗死等。在動脈管壁病變的基礎上，由于這些因素引起血壓下降，使血流緩慢，則容易導致動脈病變的局部血栓形成。
動脈壁病變是血栓形成的關(guān)鍵因素。如果沒有動脈壁的異常，其他血液成分變化或血流動力學異常一般不易導致腦動脈血栓形成。
記者：腦血栓臨床都有哪些表現(xiàn)？
王恒：動脈粥樣硬化性腦血栓形成好發(fā)于中老年人，主要發(fā)生于50歲-70歲，男性多于女性，冬春季多發(fā)，多在靜態(tài)下發(fā)病，尤其有不少患者在夜間發(fā)病。近90%患者可詢問出患有高血壓、糖尿病或高血脂史。
腦血栓形成局灶性損害的癥狀和體征則取決于血栓形成的動脈。
頸內(nèi)動脈血栓形成。血栓在頸內(nèi)動脈形成的部位以頸總動脈分叉處、頸動脈竇部及虹吸部最多。病因主要為動脈粥樣硬化。頸內(nèi)動脈血栓形成的典型表現(xiàn)為同側(cè)眼睛失明；對側(cè)偏癱，上下肢癱瘓的程度相同；對側(cè)偏盲；在優(yōu)勢半球發(fā)生者還出現(xiàn)失語、失讀、失算、失寫等言語障礙；少數(shù)患者伴有病變側(cè)頭痛。由于頸內(nèi)動脈為大的主干，有的患者在發(fā)病后3-5天因大片腦梗死，而出現(xiàn)顱高壓癥，重者發(fā)生腦疝而致死。
頸內(nèi)動脈血栓形成依病程和病情分為以下各種類型：突然起病型，反復發(fā)作型，緩慢進展型，無癥狀型。
——椎-基底動脈血栓形成，是腦血栓形成中，病情最重和表現(xiàn)較復雜的一種，病死率高。
——基底動脈主干血栓形成，表現(xiàn)為四肢癱瘓、顱神經(jīng)麻痹、小腦癥狀、瞳孔縮小、昏迷、高熱、胃應激性潰瘍等，大多在一段時間內(nèi)死亡。
——雙側(cè)腦橋中動脈血栓形成，為典型的閉鎖綜合征。
——單側(cè)腦橋正中動脈血栓形成，出現(xiàn)腦橋旁正中綜合征。
——單側(cè)腦橋旁中央動脈血栓形成，出現(xiàn)腦橋外側(cè)綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)眼球外展麻痹和周圍性面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體偏癱。
——中腦穿通動脈血栓形成，可出現(xiàn)大腦橋綜合癥、紅核綜合征。
——小腦后動脈血栓形成，出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，即wallenberg綜合征。
記者：目前臨床上診斷腦梗死疾病，一般都做什么輔助檢查？
王恒：ct掃描：腦血栓形成后的24小時內(nèi)，腦ct掃描大多數(shù)顯示正常。在24小時以后，可逐漸顯示出梗死區(qū)為低密度影，邊界不清。
mri檢查：在腦血栓形成發(fā)生12小時左右，mri即可顯示出病灶區(qū)呈長t1和長t2信號；24小時后，可清楚的顯示病灶及周圍水腫呈長t1和長t2信號。
多普勒超聲：經(jīng)顱多普勒超聲可了解顱內(nèi)動脈血流情況，但結(jié)果不可靠。
記者：腦血栓依據(jù)哪些標準進行診斷與鑒別？
王恒：腦血栓形成的診斷主要有以下幾點：①多發(fā)生于中老年；②靜態(tài)下發(fā)病多見，不少患者在睡眠中發(fā)?。虎鄄『髱仔r或幾天內(nèi)達高峰；④面、舌及肢體癱瘓、共濟失調(diào)、感覺障礙等定位癥狀和體征；⑤腦ct提示癥狀相應的部位有低密度影或腦mri顯示長t1和長t2異常信號；⑥有高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病及腦卒中史；⑦病前有過短暫性腦缺血發(fā)作者。
應注意與下列疾病鑒別：
腦出血。有10%-20%腦出血患者由于出血量不多，在發(fā)病時意識清楚、無頭痛及腦脊液正常，不易與腦血栓形成區(qū)別。必須行腦ct掃描才能鑒別。
腦腫瘤。有部分腦血栓形成患者由于發(fā)展至高峰的時間較慢，單從臨床表現(xiàn)方面不易與腦腫瘤區(qū)別。腦腫瘤患者腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓，腦脊液蛋白增高。腦ct或mri提示腦腫瘤水腫顯著，腫瘤有增強效應，嚴重者有明顯占位效應。
記者：現(xiàn)在臨床上采用什么原則治療腦血栓？
王恒：腦血栓形成的治療原則是盡量解除血栓及增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血梗死區(qū)的血液循環(huán)；積極消除腦水腫，減輕腦組織損傷；盡早進行神經(jīng)功能鍛煉，促進康復；防止復發(fā)。腦血栓形成的恢復程度取決于腦梗死的部位及大小，側(cè)支循環(huán)代償能力和神經(jīng)功能障礙的恢復效果。在腦血栓形成的早期，有條件時，應盡早進行溶栓治療，如果喪失上述機會或病情不允許則進行一般性治療。在藥物治療中，如果病情已經(jīng)穩(wěn)定，應盡早進行康復治療。不論是完全恢復正?；蛄粲泻筮z癥者，應長期進行綜合性預防，以防止腦血栓的復發(fā)。
溶栓治療：
1、急性腦梗死溶栓治療的目的。溶栓治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓、再通閉塞的腦血管，及時恢復供血，從而挽救缺血腦組織。
2、栓治療的時間窗。局部腦缺血中心缺血區(qū)很快發(fā)生壞死，只是缺血周邊半暗帶區(qū)對缺血的耐受時間較長。溶栓治療的主要目的是挽救那些尚未壞死的缺血周邊半暗帶腦組織。
3小時內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的；發(fā)病3-6小時大部分溶栓治療可能有效。
常用的溶栓藥物有：
鈣離子拮抗劑：尼莫地平。
抗血小板劑：阿司匹林，氯毗格雷，潘生丁，又名雙嘧達莫。
中藥治療：
有些中藥通過活血化瘀作用，治療缺血性腦血管病有一定作用。
丹參制劑。能擴張腦血管改善微循環(huán)，促進纖維蛋白原降解，降低血液粘稠度，提高腦組織抗缺氧力。
川芎嗪。能通過血腦屏障，對血管平滑肌有解痙作用，能擴張小血管，減小腦血管阻力，增加腦血流量，改善微循環(huán)。
防治腦水腫：
高滲性脫水治療。通過提高血漿滲透壓，造成血液與腦之間的滲透壓梯度加大，腦組織水分向血液移動，達到腦組織脫水作用。甘露醇，至今仍為做好、最強的脫水劑。
利尿劑。主要通過增加腎小球濾過，減少腎小管再吸收和抑制腎小管的分泌，達到增加尿量，造成機體脫水，最后使腦組織脫水。同時還可控制鈉離子進入腦組織，減輕腦水腫，和控制鈉離子進入腦脊液，以降低腦脊液生成率的50%左右。
白蛋白。對于嚴重的大面積腦梗死引起的腦水腫，加用白蛋白，有明顯的脫水效果。
神經(jīng)細胞活化劑：胞二磷膽堿
其他內(nèi)科治療：由于腦血栓形成的主要原因系高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，或發(fā)生腦血栓形成時，大多合并內(nèi)科疾病。在治療腦血栓形成外，還應治療合并的內(nèi)科疾病。調(diào)整血壓，控制血糖，預防心臟疾病，保證營養(yǎng)與防治電解質(zhì)及酸堿平衡，防治感染，加強護理。
康復治療：主張早期進行康復治療，即使在急性期也應注意到癱瘓肢體的位置。病情穩(wěn)定者，可以盡早開始肢體功能鍛煉和語言訓練。這既可明顯地降低腦血栓形成患者的致殘率，也可減少并發(fā)癥和后遺癥如肩周炎、肢體攣縮、廢用性肌萎縮、癡呆等。
記者：怎樣做好腦梗死的預后與防治？
王恒：對于腦血栓形成患者來講，主要仍在于預防。尤其在發(fā)病后，容易復發(fā)，且每次復發(fā)均較前一次嚴重。一般認為發(fā)病第三次時，近100%留有不同程度的后遺癥。預防復發(fā)是綜合性的，除了長期應用腦血管病藥物外，應積極治療導致腦血管病的內(nèi)科疾病，生活上應低糖、低脂和低鹽飲食，防治過度疲勞和情緒波動等。
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為滿足患者就醫(yī)需求，特推薦我市部分治療腦梗死疾病的醫(yī)院及主治醫(yī)生。
市中醫(yī)院腦病科主任、主任醫(yī)師李柏蘭
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專家觀點:
防治腦梗死重點是預防
腦卒中是成年人的常見疾病，具有高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率、高醫(yī)療支出等特點。一旦發(fā)病將會給家庭和經(jīng)濟上帶來沉重壓力。讓人們了解腦卒中的危險因素及致病能力以及明確防治腦卒中途徑和手段，對于該病的臨床治療都有重要意義。
腦卒中防治重點是預防，對病人及家屬的健康教育至關(guān)重要，做好一級預防或二級預防是我們共同的責任。
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