藥物治療帕金森（基本知識）
治療帕金森病的藥物有哪幾類？
治療帕金森病的藥物有以下幾類：
抗膽堿能藥：如安坦
抗組織胺藥物：如苯海拉明金剛烷胺
左旋多巴：如美多巴、息寧
多巴胺受體激動劑：如協(xié)良行
單胺氧化酶B抑制劑：如司蘭吉林其英文商品名為“Jumax”
兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：如答是美
神經(jīng)營養(yǎng)劑
左旋多巴治療帕金森病的機理是什么？它在體內(nèi)是如何起作用的？
帕金森病的本質(zhì)就是患者中腦的能夠分泌多巴胺的神經(jīng)元死亡，導(dǎo)致腦內(nèi)多巴胺缺乏，使患者出現(xiàn)震顫、僵直和運動遲緩等一系列的癥狀。多巴胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，它是大腦指揮身體其它部分運動的啟動信號，促發(fā)所有的基本運動。但直接給患者服用或者肌肉注射多巴胺是無效的。因為多巴胺不能透過血腦屏障血管而進入腦組織。另外，許多外周的組織和臟器都有多巴胺受體，如果直接口服或肌肉注射多巴胺，將導(dǎo)致許多的病人不能忍受的副作用。
左旋多巴是多巴胺的前體物質(zhì)，是國際上通用的藥物名稱，不同的廠家在藥品上市時卻有不同的商品名?？诜笮喟褪紫仁堑竭_通過胃，片劑一般在胃內(nèi)崩解溶化，再排到十二指腸，然后到達小腸，在小腸上端吸收入血，大約有小于1﹪的左旋多巴最終能夠通過“血腦屏障”進入腦，被黑質(zhì)神經(jīng)細胞或其他神經(jīng)細胞攝取，在多巴脫羧酶的作用下，脫去一個羧基，變成多巴胺，從而起到補充腦內(nèi)多巴胺，減輕帕金森病癥狀的作用。
左旋多巴通過血惱屏障進入大腦，再轉(zhuǎn)化為多巴胺的過程需要15到30分鐘。所以，一般來講，服藥后20到30分鐘會感到藥物開始起效，但只有在1小時30分鐘左右才能達到藥物的最佳效果。
什么時候開始用左旋多巴治療最好？
那么什么時候是該用左旋多巴的時機呢?這個問題在學(xué)術(shù)界還沒有一個很明確的說法。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，我個人比較贊同如下觀點：“不給帕金森病患者在較早期使用美多巴，不意味著此藥的功效可延長到病的較晚期，因此，應(yīng)較早開始美多巴治療，這樣可使患者獲得幾年寶貴的質(zhì)量得到改善的生活。”
這段話的意思是說，帕金森病是一種慢性進展性的疾病，在其早期使用左旋多巴治療，患者的療效良好，可以使患者保持良好的狀態(tài)好幾年。但隨著時間的推移，患者對左旋多巴的療效會越來越差，這并不是使用左旋多巴的過錯，而是疾病本身發(fā)展的結(jié)果。如果因為害怕左旋多巴的療效減退而推遲到帕金森病的晚期用藥，結(jié)果仍然是無效的。美國加利福尼亞大學(xué)的Charles Markham 和Shirley Diamond醫(yī)生長期的跟蹤研究表明：發(fā)病的早期就使用左旋多巴治療的病人比使用得晚的病人17年到20年后病情控制得要好。因此左旋多巴開始治療的階段對帕金森病的治療是至關(guān)重要的，如果治療被推遲將會使患者得不到治療能帶來的為時幾年的好處。
當(dāng)然，也不贊成在一診斷是帕金森病時就使用左旋多巴。應(yīng)該根據(jù)具體情況而定。首先我們考慮的是年齡問題，對于小于70歲的患者，還是主張在早期使用安坦、金剛烷胺等抗帕金森病藥物，如果效果好，病人不感到影響生活和工作，就可以維持治療。如果效果不佳或副作用不能忍受，可以考慮用多巴胺受體激動劑。如果上述藥物治療效果不佳，不能保持患者的功能狀態(tài)，而且患者在生理上沒有一種比較舒服的感覺，或者當(dāng)?shù)馗緵]有金剛烷胺、多巴胺受體激動劑或者不能忍受上述藥物的副作用，就可以應(yīng)用左旋多巴制劑治療。對于70歲以上的患者，除了安坦不主張用以外，其它原則應(yīng)該也是適用用的。但有的專家認為，考慮到高齡患者的生活質(zhì)量問題，可以考慮首先應(yīng)用左旋多巴制劑。
美多巴、息寧是同一類藥嗎？
美多巴和息寧都是左旋多巴的復(fù)方制劑，其主要成分都是左旋多巴，不同的是另外一種成分---多巴胺脫羧酶抑制劑。
左旋多巴能通過血腦屏障入腦內(nèi)，經(jīng)多巴脫羧酶脫羧轉(zhuǎn)變成多巴胺，從而起到補充腦內(nèi)多巴胺的作用。但能使左旋多巴脫羧的脫羧酶在外周各臟器和血管壁廣泛存在，故在它吸收和傳輸?shù)倪^程中，大部分已轉(zhuǎn)變成多巴胺，能刺激外周多巴胺受體，引起多方面的外周副作用，如惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀和血壓降低、心率失常等心血管癥狀。
芐絲肼和甲基多巴肼是腦外多巴胺脫羧酶抑制劑，它們不能通過血腦屏障，當(dāng)應(yīng)用小劑量時，僅抑制腦外的左旋多巴的脫羧作用。因此，與左旋多巴合并應(yīng)用可阻止外周多巴胺的形成，從而減少左旋多巴的用量，加強其療效并減少其外周副作用。因此，目前不單用左旋多巴治療，用它與芐絲肼或甲基多巴肼的復(fù)合制劑。常用的藥物有美多巴、息寧或帕金寧：
?。?）美多巴（Madopar): 是左旋多巴和芐絲肼4：1配方的混合劑。對病變早期的患者，開始劑量可用62.5mg，日服3次。如患者開始治療時癥狀顯著，則開始劑量可為125mg，每日3次；如效果不滿意，可在第二周每日增加125mg,第三周每日再增加125mg。如果患者的情況仍不滿意，則應(yīng)每隔一周每日再增加125mg。如果美多巴的日劑量>1000mg需再增加劑量只能每月增加一次。該藥明顯減少了左旋多巴的外周副作用，但卻不能改善其中樞副作用。
?。?）息寧（Sinemet):是左旋多巴和甲基多巴肼10：1的復(fù)合物，開始劑量可用125mg，日服2次。以后根據(jù)病情逐漸加量。其加藥的原則和上述美多巴的加藥原則是一致的。帕金寧是左旋多巴和甲基多巴肼10：1的復(fù)合物的控釋片，它可使左旋多巴血濃度更穩(wěn)定并達4～6小時以上，有利于減少左旋多巴的劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象和劑量高峰多動現(xiàn)象。但是，控釋片也有一些缺陷，如起效慢，并且由于在體內(nèi)釋放緩慢，有可能在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積作用，反而有時出現(xiàn)異動癥的現(xiàn)象，改用美多巴后消失。
一般來講，同類藥物是不同時服用的。但是，在臨床上一些有經(jīng)驗的醫(yī)生往往要病人將這兩種藥物交替服用。這是因為美多巴起效快，而帕金寧在體內(nèi)維持血藥濃度的時間長，兩者交替服用可以互相彌補其缺陷。尤其是晚上，服用帕金寧的效果是比較好的。但是，如何交替服用最好是在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。
左旋多巴類藥物治療帕金森病的副作用有哪些？
左旋多巴的副作用主要有以下幾個方面:
首先,在服藥初期,多數(shù)患者有消化道的癥狀,表現(xiàn)為惡心、厭食，嚴重者有嘔吐，表現(xiàn)為起初時身體不適，食欲不佳，嚴重時，病人口中會出現(xiàn)一種金屬性的異味，覺惡心和眩暈。一般來講，在經(jīng)過半個小時后，這一癥狀通常會有所減輕,但是嚴重的可導(dǎo)致嘔吐反應(yīng)，即使胃里沒有任何食物也會出現(xiàn)嘔吐。單服左旋多巴時更明顯。自從應(yīng)用了美多巴或息寧等復(fù)合制劑之后，該副作用大大減輕了，但部分患者仍然存在。
克服這個問題，唯一的辦法就是初期先服用很小的劑量，如1/4片美多巴甚至更小，很緩慢地逐漸加量，有的患者可能要3個月到半年的時間才能慢慢適應(yīng)，因此患者和醫(yī)生都要有耐心才行。雖然空腹服藥效果較好，但在初期服藥時可以安排在進食中或服藥時進食一些糕點或餅干。如果仍然不能解決問題，可以加服胃腸動力藥物嗎叮林。經(jīng)過這樣的處理，患者一般可以順利地渡過胃腸反應(yīng)期而接受美多巴的替代療法。
大多數(shù)帕金森病患者經(jīng)過左旋多巴的逐漸加量之后，會出現(xiàn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效果往往會持續(xù)好幾年，有人形象地稱之為“蜜月期”。
蜜月期之后，隨著病情的進展，逐漸會發(fā)現(xiàn)藥物的療效會減退，出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”、“異動癥”和“開關(guān)現(xiàn)象”等副作用，有時即使增加給藥次數(shù)或劑量也無濟于事。隨著藥物劑量的增加，有的患者出現(xiàn)精神癥狀，具體情況將在下文中解答。
服用左旋多巴類藥物在飲食上有何要求？
在服用左旋多巴藥物時，為了讓藥物更好地吸收和進入腦內(nèi)，對飲食還是有一些特殊要求的。首先，服藥時間上有要求，應(yīng)該在飯前一小時到半小時服用。其次是飲食的種類上有一定的限制，最好不要喝牛奶，飲食要清淡一些，蛋白質(zhì)的含量不要太高，蛋白質(zhì)含量高的飲食最好安排在晚餐。
什么是多巴胺受體激動劑？
多巴胺受體激動劑是一種功能上和多巴胺相似，但化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的一種藥物。它能象多巴胺一樣激活多巴胺受體，從而起到類似多巴胺一樣的作用。下面介紹兩種藥物的特點和如何用藥。
協(xié)良行：
協(xié)良行是多巴胺受體D1和D2受體的激動劑，國外的多項研究表明它的效果比嗅隱停的效果好，其優(yōu)點在于許多對嗅隱停效果不佳或不起反應(yīng)的患者，對協(xié)良行有效，而且即使已用過很大量的嗅隱停治療過的患者，在接受協(xié)良行治療后，癥狀仍可進一步改善。它能夠減少開關(guān)現(xiàn)象的發(fā)生及延長開期時間；減輕異動癥和改善運動障礙，在部分患者有可能減少左旋多巴的用量。另外，它對減輕帕金森病患者的膀胱刺激癥狀有比較明顯的效果。有許多帕金森病患者，夜尿的次數(shù)比較多，每天晚上要起床4至5次，甚至更多，很多男性患者誤以為是前列腺肥大所致。服用協(xié)良行后可明顯減輕患者夜間尿頻的癥狀。
一般來講，增加到每天0.3mg是比較理想的劑量,但對于個別早期的患者,可能并不需要增加到這個劑量,那么可以在你認為合適的劑量長期服用而不再增加。如果效果不理想，還可以根據(jù)病情的需要及對藥物的耐受情況，每隔五天增加0.025mg或0.05mg。
泰舒達
是一種作用在多巴胺D2和D3受體的激動劑，它還可以減少神經(jīng)突觸間的多巴胺降解。國外的臨床研究表明，它可以改善帕金森病癥狀的程度達30-50﹪，尤其對震顫的效果比較好。我們在臨床上應(yīng)用的結(jié)果也是對震顫的效果好，尤其是對一些左旋多巴反應(yīng)較差的震顫，往往在加用泰舒達之后，震顫明顯控制。目前國內(nèi)泰舒達的使用劑量是每天100-200mg?？梢詮男┝?0mg/天開始，可逐漸增加劑量。在帕金森病的早期，可以單獨使用泰舒達治療帕金森病，劑量最大可增加至150mg/天左右。如果和左旋多巴合并使用，劑量可以維持在50-150mg/天左右。一般每使用250mg左旋多巴，可考慮合并使用泰舒達50mg左右。
司蘭吉林是哪一類藥物，在治療帕金森病中有何作用？
單胺氧化酶B是多巴胺在腦內(nèi)通過單胺氧化酶B 氧化降解，并在其降解的過程中產(chǎn)生大量有毒性的氧自由基損傷神經(jīng)元。另外，環(huán)境中德一些神經(jīng)毒素可能也是通過MAO-B氧化后才成為有毒的物質(zhì)，因此，抑制MAO-B的活性既能延長多巴胺在腦內(nèi)的停留時間，增強療效，減少左旋多巴的用量及其副作用，同時又間接起到保護神經(jīng)元的作用。
司蘭吉林的化學(xué)名叫丙炔苯丙胺是一種能夠抑制單胺氧化酶B活性的化學(xué)藥物。其常用的劑量為5mg,日服1-2次。
抗膽堿能藥物為什么能治療治療帕金森?。坑惺裁锤弊饔?？
乙酰膽堿也是大腦內(nèi)許多化學(xué)遞質(zhì)中的一種，它在大腦紋狀體中的含量比較多。和多巴胺能神經(jīng)元一樣，神經(jīng)細胞興奮時釋放乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元稱為膽堿能神經(jīng)元。在大腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿之間維持著一種平衡，這兩種化學(xué)遞質(zhì)和相應(yīng)的神經(jīng)細胞之間有一種相互抑制的關(guān)系，多巴胺能夠抑制膽堿能神經(jīng)細胞。帕金森病患者的腦組織中乙酰膽堿的含量是正常的，只是由于多巴胺的含量降低，減弱了對膽堿能神經(jīng)細胞的抑制作用，膽堿能神經(jīng)細胞的功能因而就相對亢進，并引起了一些帕金森病的癥狀。所以，抑制乙酰膽堿作用的藥物就可以減輕病人的癥狀。目前臨床上有大量的抗膽堿類藥物，有一部分可以用來治療帕金森病。一般而言這類藥物可以減輕20﹪到25﹪的帕金森病的癥狀表現(xiàn)，對震顫的效果比較好。國內(nèi)常用的藥物是安坦。
安坦最常見的副作用有口干、視物模糊、便秘和小便困難。
安坦可以造成智能障礙，早期表現(xiàn)為近事遺忘，病人可能會忘記他剛剛把鑰匙放在哪里，嚴重時會偶爾犯迷糊、癡呆。尤其是對老人影響比較明顯，因此對70以上的老年人目前一般不主張用安坦等藥物。
抗組織胺藥物苯海拉明治療帕金森病有效嗎？
乙酰膽堿也是大腦內(nèi)許多化學(xué)遞質(zhì)中的一種，它在大腦紋狀體中的含量比較多。和多巴胺能神經(jīng)元一樣，神經(jīng)細胞興奮時釋放乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元稱為膽堿能神經(jīng)元。在大腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿之間維持著一種平衡，這兩種化學(xué)遞質(zhì)和相應(yīng)的神經(jīng)細胞之間有一種相互抑制的關(guān)系，多巴胺能夠抑制膽堿能神經(jīng)細胞。帕金森病患者的腦組織中乙酰膽堿的含量是正常的，只是由于多巴胺的含量降低，減弱了對膽堿能神經(jīng)細胞的抑制作用，膽堿能神經(jīng)細胞的功能因而就相對亢進，并引起了一些帕金森病的癥狀。所以，抑制乙酰膽堿作用的藥物就可以減輕病人的癥狀。目前臨床上有大量的抗膽堿類藥物，有一部分可以用來治療帕金森病。一般而言這類藥物可以減輕20﹪到25﹪的帕金森病的癥狀表現(xiàn)，對震顫的效果比較好。國內(nèi)常用的藥物是安坦。
帕金森病除了多巴胺和乙酰膽堿系統(tǒng)失調(diào)外，另一對神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)-組織胺與5-羥色胺系統(tǒng)之間的平衡也是不正常的，尤其是在晚期，多伴有紋狀體中5-羥色胺減少，故組織胺的作用就相對增強，因而投給抗組織胺的藥物對于本病亦可有幫助。苯海拉明是一種抗組織胺藥物，在治療帕金森病中有一定的作用，主要是對帕金森病的肢體的細震顫有效。另外，苯海拉明尚有嗜睡的副作用，因此對改善患者失眠也有一定幫助。
金剛烷胺治療帕金森病的效果如何？有什么副作用？
乙酰膽堿也是大腦內(nèi)許多化學(xué)遞質(zhì)中的一種，它在大腦紋狀體中的含量比較多。和多巴胺能神經(jīng)元一樣，神經(jīng)細胞興奮時釋放乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元稱為膽堿能神經(jīng)元。在大腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿之間維持著一種平衡，這兩種化學(xué)遞質(zhì)和相應(yīng)的神經(jīng)細胞之間有一種相互抑制的關(guān)系，多巴胺能夠抑制膽堿能神經(jīng)細胞。帕金森病患者的腦組織中乙酰膽堿的含量是正常的，只是由于多巴胺的含量降低，減弱了對膽堿能神經(jīng)細胞的抑制作用，膽堿能神經(jīng)細胞的功能因而就相對亢進，并引起了一些帕金森病的癥狀。所以，抑制乙酰膽堿作用的藥物就可以減輕病人的癥狀。目前臨床上有大量的抗膽堿類藥物，有一部分可以用來治療帕金森病。一般而言這類藥物可以減輕20﹪到25﹪的帕金森病的癥狀表現(xiàn)，對震顫的效果比較好。國內(nèi)常用的藥物是安坦。
金剛脘胺能部分地改善帕金森病癥狀的作用，尤其是在早期時效果較好，主要是對僵直和運動遲緩有效，對震顫的效果差一些。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，它對帕金森病的一些晚期癥狀，如運動波動等都有一定的療效。但直到現(xiàn)在，人們對金剛脘胺減輕帕金森病的癥狀的機理都不是十分清楚，曾有報道說金剛脘胺有促進多巴胺神經(jīng)元釋放多巴胺的作用、間接抗膽堿作用的功能，或者是其它一些有害的興奮性氨基酸的拮抗劑等等。
我國的金剛脘胺的規(guī)格是100mg的白色片劑，一般服用的劑量是每次一粒，每天2到3次。金剛脘胺的療效特點是它往往在使用半年到一年之后便逐漸失去療效，但是在停藥一段時間后再恢復(fù)使用，療效會再次恢復(fù)。這是一個很有趣的現(xiàn)象，我們可以利用這一特征，在用金剛脘胺數(shù)月后，可嘗試停藥一周左右，如果病情沒有什么變化，此時仍連續(xù)服用它就沒有什么必要，可以完全停藥，一至二個月之后再繼續(xù)服用。如果病人停藥后病情變壞，表明藥物正在發(fā)生療效，應(yīng)該馬上恢復(fù)使用。
它的副作用類似抗膽堿藥物的副作用，有視覺模糊、便秘、口干、精神錯覺等，但程度很輕。
摘自《帕金森病友指南》作者：邵明
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