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應(yīng)激性心肌病并發(fā)急性心包壓塞
作者：RobertW.Yeh,MD,MSc;PaulB.Yu,MD,PhD;DouglasE.Drachman,MD

一個(gè)無(wú)明顯既往史的83歲婦女，出現(xiàn)急性發(fā)作性胸痛病持續(xù)1小時(shí)。應(yīng)急人員完成的心電圖描記顯示短暫的高側(cè)壁ST段抬高2mm（圖1），她隨即被送入急診室。在急診室，她接受了肝素（初始60-U/kg，然后以12U/kg/min維持輸入）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑埃替非巴肽（初始180-μg，然后以2-μg/kg/min維持輸入），和300mg氯吡格雷口服治療。冠狀動(dòng)脈血管造影只顯示在對(duì)角支的一個(gè)次要分支存在動(dòng)脈硬化；左心室造影顯示左心室中部到心尖活動(dòng)受限，符合“心尖球囊樣”綜合征，或應(yīng)激性心肌病表現(xiàn)（圖2），主動(dòng)脈壓力記錄發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的奇脈（＞40mmHg）（圖3)，右心導(dǎo)管揭示整個(gè)心腔的在舒張期壓力相等。急診行經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)毗鄰右心室游離壁的小量、非環(huán)繞的心包積液，符合舒張期右心房塌陷的心包壓塞（圖4）。隨即進(jìn)行的心包穿刺術(shù)顯示相同的心包內(nèi)和右房壓力，隨著呼吸深度的不同，范圍從20~50mmHg不等（圖5）。當(dāng)抽出75~100ml血性心包積液后，病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況顯著改善，隨后，心包引流量保持在較低的水平（下一個(gè)小時(shí)＜5ml/min），可能反映了持續(xù)進(jìn)入心包腔的失血量。立即對(duì)病人停止使用升壓藥物，而她的臨床癥狀也好轉(zhuǎn)了；住院10天后患者出院。出院2周后的隨訪超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能全面恢復(fù)，沒(méi)有持續(xù)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，心包積液完全吸收。

討論

應(yīng)激性心肌病是一種逐漸被大眾認(rèn)識(shí)的疾病，以左心室和心尖部嚴(yán)重的心室壁運(yùn)動(dòng)異常為特征，而缺乏冠狀動(dòng)脈疾病的基礎(chǔ)。這種疾病通常與嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，主要影響絕經(jīng)后婦女，通常發(fā)生在軀體或精神應(yīng)激之后。因?yàn)閼?yīng)激性心肌病經(jīng)常伴隨胸痛和心電圖改變而容易和心梗相混淆，病人經(jīng)常接受抗血小板和抗凝治療，和有關(guān)急診心臟導(dǎo)管檢查。

最近使用心臟磁共振成像的研究指出，心包積液是應(yīng)激性心肌病的常見(jiàn)表現(xiàn)。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在左心室擴(kuò)大的前提下，即使只有小量心包積液也可能引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，正如我們的這個(gè)患者。

我們認(rèn)為這是應(yīng)激性心肌病并發(fā)由高劑量抗凝所致心包積液引起心包壓塞的第一例報(bào)告。此外，本例演示了左心室功能障礙和擴(kuò)張時(shí)心室間依賴性增加的現(xiàn)象，以及中等量心包積液引起的心包壓塞所致的典型血流動(dòng)力學(xué)改變。應(yīng)該對(duì)炎癥、心包積液和隨后的出血風(fēng)險(xiǎn)在應(yīng)激性心肌病中所扮演的角色予以更多關(guān)注。

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