2015年6月27日，在中國卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國際腦血管病會(huì)議的重癥腦血管病論壇II上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王群教授帶來“卒中后癲癇的長程管理”的精彩報(bào)告。詳細(xì)內(nèi)容如下： 一、卒中后癲癇的概況 概念 2005年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）頒布的定義為至少兩次非誘發(fā)(或反射性)發(fā)作，兩次發(fā)作相隔24 h以上。2014年ILAE新增了一些定義，即一次非誘發(fā)(或反射性)發(fā)作后的未來十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)(至少60％)；診斷為癲癇綜合征。 卒中后癲癇也需要區(qū)別兩個(gè)概念，即卒中后癲癇發(fā)作與卒中后癲癇。如果卒中后只有一個(gè)癲癇發(fā)作，一般不診斷為卒中后癲癇，只是一個(gè)卒中后的癲癇發(fā)作（癇性發(fā)作）。但是如果卒中后有一個(gè)重復(fù)的反復(fù)發(fā)作，則可以認(rèn)為是卒中后癲癇。在不同的年齡階段，癲癇的病因不同，對(duì)于兒童（0-4歲），是腦發(fā)育的問題；但隨著年齡的增加，病因也會(huì)有所變化，尤其到中年以后，腦血管病就成了繼發(fā)性癲癇的主要病因。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇。腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因。 危險(xiǎn)因素 卒中后癲癇的危險(xiǎn)因素包括腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）、大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）、心血管栓子脫落所致腦梗死等。癇性發(fā)作與卒中部位具有相關(guān)性，具體如下：1）殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作；2）腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%；3）小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇；4）AVM及動(dòng)脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇；5）病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者。 分類 根據(jù)卒中后癲癇發(fā)病的時(shí)間可分為早發(fā)性癲癇發(fā)作（ES）和遲發(fā)性癲癇發(fā)作（LS），早發(fā)性一般在兩周內(nèi)，以出血性卒中為多，遲發(fā)性一般在兩周后，以缺血性卒中為多。兩者的病理和發(fā)病機(jī)制是不一樣的，早發(fā)性癲癇發(fā)作主要由腦水腫、血管痙攣、腦缺血、缺氧引起，這種病理機(jī)制是可逆的，因此很多癇性發(fā)作會(huì)隨著原發(fā)病的控制和改善而得到緩解。而遲發(fā)性癲癇發(fā)作的病理機(jī)制是神經(jīng)元壞死、液化，周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生，和瘢痕形成，這些改變不是可逆的，所以這些患者可能需要接受長期治療。 發(fā)作類型 臨床上卒中后癲癇發(fā)作的類型主要分為全面性發(fā)作和部分性發(fā)作，前者以出血性腦卒中多見，后者以缺血性腦卒中多見。部分性發(fā)作可進(jìn)一步分為單純部分性發(fā)作（額葉、頂葉）和復(fù)雜部分性發(fā)作（顳葉、島葉）。臨床上比較多見的腦血管病引起的癇性發(fā)作還是單純部分性發(fā)作比較多。 二、卒中后癲癇的診斷 卒中后癲癇的診斷主要還是依賴臨床表現(xiàn)（病史、危險(xiǎn)因素、年齡、發(fā)病特點(diǎn)等），腦電圖和神經(jīng)影像學(xué)。根據(jù)腦電圖，78%呈局灶性棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)分別為20%、10%和5%。神經(jīng)影像學(xué)顯示皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素。另外，還要排除一些其他可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素，基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常）。 癲癇長程管理的理念 如果病人有癲癇發(fā)作，我們應(yīng)該怎樣去管理？這幾年提出了一個(gè)概念，即癲癇長程管理的概念，我們應(yīng)將“管理”理念引入癲癇全程治療過程中，其宗旨是以患者為中心，關(guān)注患者整個(gè)治療過程，不僅控制癲癇發(fā)作，還要減少不良反應(yīng)，最終達(dá)到最好的治療效果，身心健康。 癲癇長程管理流程圖
癲癇長程管理的目標(biāo) 1.建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范化治療。 2.盡可能減少或避免藥物不良反應(yīng)，包括近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率。 3.治療相關(guān)共患病。 4.提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會(huì)。 三、卒中后癲癇管理相關(guān)推薦 2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南： 1.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 2.孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 3.卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 4.卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 2011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南： 1.對(duì)于有幕上腦實(shí)質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，以預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（I，B）。 2.對(duì)于無幕上腦實(shí)質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，可能預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（IIa，C）。 3.對(duì)于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（III，C）。 2011 AHA/ASA腦出血指南： 1.有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 2.精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 3.不推薦預(yù)防性抗癲癇治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 4.卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 2009 AHA/ASA動(dòng)脈瘤性SAH的治療指南： 1.20%以上的SAH患者伴有癲癇，通常發(fā)生在出血后24h內(nèi)。 2.可在SAH后的超急性期，對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥（IIb類，B級(jí)證據(jù)）。 3.不推薦對(duì)患者長期使用抗驚厥藥（III類，B級(jí)證據(jù)）。 4.但若患者有以下危險(xiǎn)因素，如大腦中動(dòng)脈瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等，則可考慮使用抗驚厥藥。（IIb類，B級(jí)證據(jù)）。 四、卒中后癲癇的藥物治療 問題 1.治療時(shí)機(jī)：是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療？ 2.藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案？ 3.何時(shí)停藥：2年？ 1、抗癲癇藥物治療的基本原則
2、選用AEDs需綜合考慮的因素
3、成人部分起源癲癇推薦級(jí)別更新
4、NICE 2012不同癲癇類型的治療推薦
2013年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析，旨在評(píng)估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復(fù)雜部分起源癲癇的療效和耐受性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在抗癲癇藥物治療難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出。 5、減藥停藥原則
6、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程
癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 1. 安定：10-20mg, <2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)，注意監(jiān)測患者呼吸和血壓。 2. 丙戊酸鈉(Valproate)：25mg/kg IV。 3. Keppra：1500-2000mg, IV, bid。 4. Vimpat (Locosamide)：200mg IV, then 100-150mg po Bid。 頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 1. 苯巴比妥 (Phenobarbital)10-20mg/kg, IV @60mg/min. 2. 咪達(dá)唑侖 (midazolam), 0.1-0.3 mg/kg IV, @ 0.05-0.4 mg/kg/min IV drop. 3. 丙泊酚 (propofol) 4. 試用糖皮質(zhì)激素或鎂制劑. 7、預(yù)后 -預(yù)后多數(shù)良好，治療有效率約78%。 -常規(guī)抗癇藥物治療多數(shù)早發(fā)型卒中后癲癇一年后停藥不復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。 -遲發(fā)型卒中后癲癇多為膠質(zhì)疤痕或中風(fēng)囊刺激所致，需正規(guī)抗癇治療，部分患者需長期服藥治療。 五、小結(jié) 1.卒中后早發(fā)性和遲發(fā)性癇性發(fā)作，兩者的預(yù)后不同。 2.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 3.孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 4.卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 5.卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 6.丙戊酸鈉廣譜抗癇，適合多種類型癲癇患者，尤其當(dāng)癲癇患者不能明確分型時(shí)。 |
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