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BNC腦血管病臨床指南(五)

BNC腦血管病臨床指南(五)

(2009-02-04 16:36:18)

卒中后焦慮狀態(tài)
《BNC腦血管病臨床指南》

焦慮作為一種常見的繼發(fā)或合并發(fā)生的綜合癥,成為所有醫(yī)生不可忽視和需要共同關注的課題。其特征為:(1)身體上和精神上痛苦地覺察到自己處理個人事物無能為力;(2)不詳?shù)仡A感到迫在眉睫和無可避免的危險;(3)就象面對緊急處境一樣地緊張和使身體耗竭的警覺狀態(tài);(4)提心吊膽地沉溺于內(nèi)心活動和身體感受之中,從而妨礙了有效地處理現(xiàn)實問題;(5)陷于無法解決的自我懷疑之中,這種懷疑涉及:危險究竟是客觀的還是主觀的?危險發(fā)生的可能性究竟是很大還是很小?究竟有無應對危險的最佳方案?自己究竟有無能力將應對措施付諸實行?
一、診斷
發(fā)作時,患者多自覺恐懼、緊張、憂慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。無論是焦慮癥或焦慮狀態(tài),臨床多用抗焦慮藥治療。常用的為苯二氮卓類。
1、可疑診斷 抑郁焦慮量表(SAS)大于41分,提示可能存在焦慮。

表49:焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)

1 我覺得并平常容易緊張和著急 1 2 3 4
2 我無緣無故地感到害怕        
3 我容易心里煩亂或覺得驚恐        
4 我覺得我可能將要發(fā)瘋        
5 我覺得一切都不好,會發(fā)生什么不幸        
6 我手腳發(fā)抖打顫        
7 我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱        
8 我感覺容易衰弱和疲乏        
9 我覺得心煩,不能安靜坐著        
10 我覺得心跳得很快        
11 我因為一陣陣頭暈而苦惱        
12 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的        
13 我覺得憋氣,呼吸不暢        
14 我手腳麻木和刺痛        
15 我因為胃痛和消化不良而苦惱        
16 我常常要小便        
17 我的手常常是潮濕的        
18 我臉紅發(fā)熱        
19 我不易入睡,并且一夜睡得都不好        
20 我作惡夢        

2、嚴重程度按照漢密爾頓焦慮量表(HAMD)評定。總分<7分為無焦慮、>7分可能有焦慮、>14分為中度焦慮、>24分為重度焦慮的標準,評定焦慮癥狀的嚴重程度。
表48:HAMILTON焦慮量表


1.焦慮心境:擔心、擔憂,感到最壞的事情要發(fā)生,容易激惹
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3 -重
4-極重


2.緊張感:緊張感、易疲勞、不能放松,情緒反應,易哭、顫抖、感到不安。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


3.害怕:害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


4.失眠:難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲勞。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


5.認知功能:或稱記憶、注意力不能集中,記憶力差。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


6.抑郁心境:喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、抑郁、早醒、晝重夜輕。

0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


7.軀體性焦慮:肌肉系統(tǒng);肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


8.軀體性焦慮:感覺系統(tǒng);視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


9.心血管系統(tǒng)癥狀:心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心搏脫漏。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


10.呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


11.胃腸道癥狀:吞咽困難、噯氣、消化不良(進食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸動感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


12.生殖泌尿系統(tǒng)癥狀:尿意頻數(shù)、尿急、性冷淡、早泄、陽痿。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


13.植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重

14.會談時行為表現(xiàn):(1)一般表現(xiàn):緊張、不能松弛、忐忑不安,咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高,嘆氣樣呼吸、面色蒼白。(2)生理表現(xiàn):吞咽、打呃、安靜時心率快,呼吸快(20次/分以上),腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。

0-無癥狀
1-輕
2-中度
3-重
4-極重


得分:
>29分嚴重焦慮
>21分明顯焦慮
>14分肯定有焦慮
>7分可能有焦慮
7分以下沒有焦慮癥狀

二、心理治療
家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士分別對病人進行心理暗示,針對病人不同情況,盡量消除存在的顧慮,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

三、藥物治療
抗焦慮藥其安定作用較弱,對精神病人無效,但可穩(wěn)定情緒減輕焦慮及緊張狀態(tài),并能改善睡眠;尚有肌肉松馳作用。本類藥不引起錐體外系癥狀。但長期應用可產(chǎn)生習慣性,亦可成癮,突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀。
  目前常用安全有效的抗焦慮為利眠寧(氯氮卓)安定(地西泮)、舒樂安定(艾司唑侖)、硝基安定及眠爾通(甲丙氨酯,安寧)。
制劑及用法:
鹽酸氯丙嗪(chlorpromazine hydrochloride)一般口服量12.5~50mg/次,2次/日。肌內(nèi)注射,25~50mg/次。治療精神病宜從小劑量開始,輕癥300mg/日,重癥600~800mg/日,好轉后逐漸減用維持量(50~100mg/日)。拒服藥者用50~100mg/次,加于25%葡萄糖溶液20ml 內(nèi),緩慢靜脈注射。
奮乃靜(perphenazine)一般2~4mg/次,3次/日。5~10mg/次,肌內(nèi)注射。
氟哌啶醇(haloperidol)口服2~10mg/次,3次/日,肌內(nèi)注射,5mg/次。
阿米替林(amitriptyline)75~150mg/日,分3次口服。


疼痛
《BNC腦血管病臨床指南》

一、肩痛
肢體不活動并長期處于固定狀態(tài)和體位常會導致膝蓋和肘部的固定性攣縮。肩部活動減少會引起肩痛、凝肩,又稱肩-手綜合征。表現(xiàn)為外展、屈曲、外旋上肢時,感到疼痛、壓痛;腕骨疼痛、腫脹;遠端手關節(jié)水腫。嚴重的肩部力弱、強直痙攣、不全脫位將增加肩部疼痛、上肢腫脹的可能性。早期全范圍活動肩關節(jié)對于預防卒中的這種不適性殘障非常重要。非甾體類抗炎藥(如消炎痛)和低劑量皮質(zhì)激素,對于減輕肩部疼痛有一定的作用。然而,最重要的治療是有效的理療。肩部不全脫位是輕偏癱的另一個并發(fā)癥。力弱的上肢應支持性懸吊。
70-80%偏癱側有肩痛可能,與肩關節(jié)半脫位有關。肩關節(jié)穩(wěn)定有賴于肩旋轉韌帶固定,肌肉癱瘓或無力易使肩關節(jié)半脫位;有些有粘連性囊炎證據(jù);少數(shù)EMG示臂叢或肩胛上神經(jīng)受到損傷;痙攣狀態(tài)可能亦為原因之一;肩手綜合征(反射性交感性營養(yǎng)不良癥)卒中后1-3月發(fā)生。指、肩關節(jié)活動疼痛,手部水腫,溫度異常。一般呈自限性且輕。嚴重例可有手小肌肉萎縮或攣縮等?;謴秃芾щy。
1、預防
保持正確的良肢位,防止關節(jié)攣縮。
2、治療
短程皮質(zhì)激素類固醇治療;向心性加壓纏扎法;冰凍(含冰2/3,水1/3)療法或頸上神經(jīng)節(jié)封閉。根據(jù)病因給與對癥治療,糾正錯誤坐姿及臥姿。肌張力增高引起的疼痛給與肌肉松弛劑。
二、丘腦痛
梗死或出血涉及丘腦后外側部時有之。特點為感覺減退或過敏伴有觸痛,細微刺激引起激烈疼痛的過敏感覺。頂葉深部病可引起同樣綜合征,丘腦-皮質(zhì)失連接結果。
由于病灶損傷丘腦,在感覺障礙的基礎上,感覺刺激閾增高,達到閾值時可產(chǎn)生一種強烈的定位不明確的不適感,且持續(xù)一段時間才消失。
治療主要是針對原發(fā)病??稍囉每R西平,加巴噴?。℅abapentine)治療,有時不能收效。
三、頭痛
腦卒中患者的頭痛是常見的。SAH的頭痛發(fā)生率最高,其次為ICH、腦梗死、TIA。卒中患者的頭痛機制是多方面的,治療時應針對病因。ICH的頭痛多為高血壓和顱高壓所致,應積極處理顱高壓。SAH的頭痛以血液刺激和顱內(nèi)高壓為主,定期放出腦脊液能迅速減輕頭痛。缺血性卒中的頭痛原因是綜合性的,治療可應用抗血小板聚集藥物。

 

癲癇
《BNC腦血管病臨床指南》

頻繁的癲癇發(fā)作是卒中病人潛在的致命并發(fā)癥,可使卒中加重,故應控制。癲癇發(fā)作能起源于神經(jīng)元損失和嚴重病人病情不穩(wěn)定時,必須積極治療。除此之外,非驚厥癲癇可能起自昏迷,≤10%的神經(jīng)重癥監(jiān)護病人。在卒中后急性期的癲癇發(fā)生率報道是4%~43%;發(fā)生率變化如此之大反應了研究設計的不同。癲癇最經(jīng)常在卒中后24之內(nèi)發(fā)生,并通常是部分性發(fā)作,伴或不伴繼發(fā)大發(fā)作。復發(fā)癲癇在大約20%~80%的病例中出現(xiàn)。間斷出現(xiàn)的癲癇發(fā)作似乎不能改變卒中預后。但是,癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種威脅生命的并發(fā)癥;幸運的是它并不常見。沒有數(shù)據(jù)證明在卒中后預防性給予抗痙厥藥物的價值。
建議:
1、建議卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療(I 級證據(jù))。
2、近期出現(xiàn)卒中的病人若沒有癲癇不推薦預防性應用抗驚厥藥(IV級證據(jù))。不建議預防用藥。
3、強烈推薦預防癲癇復發(fā)應用抗驚厥藥(I 級證據(jù),A級推薦)。
4、支持治療包括:氣道通暢、吸氧、維持體溫正常。
5、首選抗驚厥藥為苯二氮卓類,靜脈給予安定(5mg,>2min,最大量10mg),可反復應用,隨后應改用長效抗驚厥藥。
6、孤立出現(xiàn)的癲癇不必接受抗痙厥藥治療,除非能有其他指征。治療根據(jù)癲癇的類型和發(fā)作頻率、給藥途徑和任何特殊藥物的禁忌癥。大約90% 的癲癇可以用單一藥物控制。氯羥安定(1 to 2mg靜點) 或安定(5 ~10 mg 靜點)可以治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。
7、部分發(fā)作的癲癇對卡馬西平或苯妥英治療反應最好。部分(局灶)或繼發(fā)全身癲癇發(fā)作可能發(fā)生在缺血性卒中急性階段,治療可選擇氯硝安定(2mg i.v.)或安定(10-20mg i.v.)加卡馬西平治療。


褥瘡
《BNC腦血管病臨床指南》

一、褥瘡的評價
按照褥瘡危險度評分(Norton)進行評價。
二、褥瘡的預防
(1)對每一個中風病人進行Norton評分
(2)根據(jù)Norton評分<12分的患者選擇適當?shù)膲|子(普通床墊或充氣墊)
① 每2小時翻身一次,在翻身時檢查皮膚的完整性
② 避免長期坐在床上(骶部褥瘡)

表55:褥瘡危險度評分(Norton)

1、內(nèi)容
A、身體狀況
良好 4 內(nèi)科狀況平穩(wěn),外觀健康、營養(yǎng)良好
一般 3 總體上內(nèi)科狀態(tài)平穩(wěn),健康狀況一般
差 2 內(nèi)科狀況不平穩(wěn),外觀不健康
很差 1 內(nèi)科狀況緊急,病態(tài)面容
B、精神狀態(tài)
清醒 4 與外界接觸良好
淡漠 3 遲鈍
模糊 2 時間概念混淆
昏睡 1 無反應
C、活動度
自由活動 4 不用幫助可以走動
在幫助下行走 3 沒有別人幫助則不能行走
輪椅行走 2 只能靠輪椅行走,行動范圍受輪椅限制
臥床不起 1 活動空間限制在床上
D、可移動性
完全 4 可獨立移動
輕度受限 3 需要些幫助改變位置
非常受限 2 沒有幫助就不能改變位置
不能移動 1 一點也不能動
E、失禁
無 4 沒有便失禁的導尿患者
偶爾 3 應用Paul’s管/foley管,有便失禁
經(jīng)常小便 2 每天3-6次失禁
二便失禁 1 不能控制大小便,每天 7-10次失禁

2、解釋:
總分 <14 低風險
  <12 中度風險
  <10 高風險


心臟功能異常
《BNC腦血管病臨床指南》

一、概述
心臟功能異常是卒中常見的伴隨病癥之一,它可以是卒中的病因、合并癥,也可以是卒中所致。缺血性和出血性卒中患者尸檢可有心臟內(nèi)膜下出血和局灶性心肌細胞壞死。心電圖的改變與心肌缺血、磷酸肌酸肌酶的水平升高相一致。即使既往無心臟病史,卒中患者也會發(fā)現(xiàn)有各種心律失常。在有些報道,1/3~1/2的卒中患者有嚴重的心律紊亂,包括室性心動過速、室性早搏超過10次/分、二、三度心臟傳導阻滯、停搏。在人群對照研究中,排除年齡和既往心臟病因素后,此類心律失常只有15%;死亡很少與這些心律失常有關;房顫可導致卒中。
因急性腦病,主要為腦卒中、急性顱腦外傷,累及丘腦下部、腦干和自主神經(jīng)系統(tǒng)導致心血管功能障礙,發(fā)生類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭;隨著腦病的好轉,異常心電圖亦隨之恢復,稱為腦心綜合征。腦心綜合征不包括腦卒中發(fā)生以前已有的心臟疾病。
二、診斷
所有卒中患者都應注意心血管系統(tǒng)情況,必須進行臨床和試驗室檢查。除了注意癥狀外,醫(yī)生還要監(jiān)測生命體征、定期心血管檢查:超聲心動、常規(guī)心電圖。在一些患者,需進行持續(xù)性心臟監(jiān)測。
腦卒中并發(fā)腦心綜合征者,可有明顯的心電圖異常和心律失常。心電圖異??杀憩F(xiàn)為:1)顯著U波,早期出現(xiàn),并與低血鉀無關。2)Q-T延長,并常合并有顯著的U波。3)T波改變,高大直立的T波、雙向T波、T波倒置。4)P波增高,高而尖銳,并隨T波增高而增高。5)ST段降低或抬高。心律失??杀憩F(xiàn)為:竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律失常、各種類型的傳導阻滯、心房纖顫、室性期前收縮(早搏)、陣發(fā)性室性心動過速、甚至危及生命的室性撲動和室顫。心電圖異常大多在發(fā)病后12小時~2天內(nèi)出現(xiàn);心律失常多數(shù)在2~7天內(nèi)消失,波形異??沙掷m(xù)1~2周,長者可達4周。
三、處理方法
積極處理原發(fā)病。雖然心得安和其他β受體阻滯劑的療效還有爭議,但在理論上,對神經(jīng)源性心律失常有作用,可治療心律失常及其病因。然而,心得安能加重竇性心動過緩、心臟停搏。在動物實驗中,繼發(fā)腦缺血的心臟節(jié)律失常可有效地用心得安和阿托品治療。若發(fā)生節(jié)律紊亂,根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生會診,采用標準性抗心律失常治療。
但是臨床有相當一部分患者是腦血管病與心臟病(特別是冠心?。﹥烧卟⒋妫矣袝r是一種病掩蓋了另一種病,應予以重視。因此,在治療腦卒中時要十分注意預防、及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理腦部損害。

 

卒中康復
《BNC腦血管病臨床指南》

卒中康復是一個通過治療由卒中引起的能力喪失,尋找促進最大程度地從卒中中恢復的重建過程。目的是為了卒中幸存者盡可能地重新融入到社會生活中。卒中康復在確定卒中診斷,患者急性期住院,控制了生命體征后盡可能快速開始。首要目標是預防卒中復發(fā),預防合并癥,保持良好的一般身體功能,活動病人,一旦病情允許,鼓勵進行自我恢復性活動。在這個緊張的階段對病人和家庭的感情支持和進行對卒中的影響和治療目標的教育是非常重要的。

第一節(jié) 卒中后肢體癱瘓的性質(zhì)

卒中后病人的癱瘓是屬于上運動神經(jīng)元性的。此時腦部發(fā)生病變產(chǎn)生抑制,病變以下的腦干、脊髓則處于抑制釋放階段。癱瘓肢體運動功能的恢復開始只是被釋放的腦干和脊髓的活動,如姿勢反射、聯(lián)合反應和共同運動等。它們都是原始性的、低級的活動,仍屬于病態(tài)模式。只有大腦功能恢復,肢體的運動才可恢復正常。對這種病態(tài)模式的活動,我們應該盡量減少它的出現(xiàn)和減少其嚴重變。從臨床意義上說還應該利用它來促進康復。
(一)聯(lián)合反應(Associated reaction):表現(xiàn)是患肢無隨意運動時,由于健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。這是一種發(fā)自于脊髓的隨意的異常運動,在癱瘓恢復的早期出現(xiàn)。在上肢呈現(xiàn)為對稱性;下肢內(nèi)收、外展為對稱性,屈伸為相反的。它可用于誘發(fā)患肢的活動。
(二)共同運動(Synergic movement):由意志引起的但只能按一定模式的運動稱之共同運動。其組成部分為隨意,部分為不隨意運動,是由脊髓控制的原始運動。在癱瘓恢復的中期出現(xiàn),是一種病態(tài)運動模式。此時要注意不要強化這種模式,不然對功能的恢復是不利的。
(三)姿勢反射:體位改變引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定模式改變稱姿勢反射。為腦干、脊髓所控制,是中樞性癱瘓時的特征性變化。在癱瘓的早期出現(xiàn),隨著病情好轉,姿勢反射逐漸減弱,但很少完全消失。
1、緊張性頸反射
(1)非對稱性緊張性頸反射
頸部轉向:面向側上下肢伸肌優(yōu)勢,對側屈肌優(yōu)勢。故卒中病人臥位時頭多偏向患肢側。
(2)對稱性緊張性頸反射
頸前屈:上肢屈肌優(yōu)勢,下肢伸肌優(yōu)勢。
頸后伸:上肢伸肌優(yōu)勢,下肢屈肌優(yōu)勢。
故卒中病人不宜多采取臥位與頸屈位。
2、緊張性迷路反射 - 延髓
仰臥位:上下肢伸肌優(yōu)勢
俯臥位:上下肢屈肌優(yōu)勢
3、緊張性腰反射- 脊髓
當上半身向右扭轉時:
右側:上肢屈肌優(yōu)勢
左側:上肢伸肌優(yōu)勢
故卒中病人臥位時上半身應扭向健側
4、其他:
側臥位:上側上下肢屈肌優(yōu)勢,下側上下肢伸肌優(yōu)勢
站立位:上側屈肌優(yōu)勢,下側伸肌優(yōu)勢
上述反射雖說都是病理性的,但也可以加以利用,如在卒中早期擺放良肢位時就可參考(已如上述),用以預防痙攣的發(fā)生。卒中偏癱如恢復不好,后期常呈Wernnicke-Mann姿勢,而在急性早期最忌仰臥位,如頸再前屈就強化了上肢屈肌,下肢伸肌優(yōu)勢的病態(tài)模式。最好肢位應該是健側在下的側臥位。當然為了預防墜積性肺炎或壓瘡定時翻身還是需要的。
康復的時機、強度和持續(xù)時間根據(jù)損傷的嚴重程度而不同。經(jīng)歷過TIAs或輕微殘留功能缺損的卒中患者,可能不需要精細的康復;另一方面,遭受中度或重度損傷的卒中患者,將需要多學科共同康復。伴有凹陷性水腫或無意識的患者,需要給予適當?shù)奈锢碜o理,勸告家屬仔細監(jiān)測病情變化。
在卒中單元(SU)中,康復是一個有目標的并且在時間上有限制的過程(一般在3周后出院,不能繼續(xù)康復)。目前公認,損傷嚴重程度不同,文化與實踐經(jīng)歷不同,康復目標的方向就不同。從卒中發(fā)生的那一刻起,患者就應該成為完整護理鏈的一部分,成功的康復需要以醫(yī)療和社區(qū)二者為基礎的服務之間緊密合作來完成。

第二節(jié) 康復的原理

一、康復原理
利用患者存在的聯(lián)合反應、共同運動、原始姿勢反射、牽張反射、甚至阻力誘發(fā)肌肉收縮,產(chǎn)生運動。
二、Bobath 技術
利用正常的自動性姿勢和平衡反應來調(diào)節(jié)肌張力,誘發(fā)正常運動。
三、腦血管病后肢體運動恢復的分期
卒中后的運動恢復,Brunnstrom將它分為六個過程:
第一期 急性期(弛緩性): 松弛性癱瘓,無活動
第二期 聯(lián)合反應: 在共同形式下的活動,出現(xiàn)痙攣
第三期 共同運動: 主動運動的出現(xiàn)僅見于肢體共同運動形式時,痙攣增強
第四期 部分分離運動: 在共同形式活動外,出現(xiàn)隨意運動,痙攣減輕
第五期 分離運動為主: 能出現(xiàn)對個別或單獨活動的控制
第六期 正常: 恢復致接近正?;顒涌刂?/p>

第三節(jié) 腦卒中康復的原則

一、腦卒中康復的原則
1、康復應盡早進行。在缺血性腦卒中時,只要病人神智清楚,生命體征平穩(wěn),病情不再發(fā)展48小時后即可進行。高血壓、實質(zhì)性腦出血一般宜在10-14天后進行。
2、康復實質(zhì)是"學習、鍛煉、再鍛煉、再學習"。調(diào)動剩余腦組織的重組和再功能。要求病人理解并積極投入才能取得康復成效。
3、除運動康復外尚應注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復等。
4、腦卒中的特點是"障礙與疾病共存",故康復應與治療并進。同時進行全面的監(jiān)護與治療。
5、在急性期,康復運動主要是抑制異常的原始反射活動,重建正常運動模式,其次才是加強肌肉力量的訓練。卒中康復是一個改變"質(zhì)"的訓練,旨在建立病人的主動運動,要保護病人,防止并發(fā)癥發(fā)生。
6、要嚴密觀察和關切卒中病人有無抑郁、焦慮。它們會嚴重地影響康復進行和功效。
7、約40%腦卒中病人可有復發(fā),對此應加強相應預防措施。
8、已證實一些藥物,如苯丙胺,嗅隱亭分別對肢體運動和言語功能的恢復以及巴氯氛對抑制痙攣狀態(tài)有效,可選擇應用??蓸范?,哌唑嗪,苯妥英鈉,安定,氟哌啶醇對急性期運動恢復產(chǎn)生不利影響,故應少用或不用。
9、要強調(diào)康復是一個持續(xù)的過程,因此,要重視社區(qū)及家庭康復的重要性。
二、康復的適應癥
1、神志清楚,沒有嚴重精神、行為異常。
2、生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)平穩(wěn),沒有嚴重并發(fā)癥、合并癥。
3、發(fā)病1-2周內(nèi),受累肢體的癥狀不再繼續(xù)發(fā)展。
并非所有的患者都需要康復治療。
三、康復的禁忌癥
1、病情過于嚴重:深昏迷、顱壓過高、嚴重精神障礙、血壓過高。
2、伴有嚴重的合并癥:嚴重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗。
3、嚴重系統(tǒng)性合并癥:心絞痛、房顫、急性腎衰、嚴重精神病和風濕病。

第四節(jié) 康復訓練的方法

一、常見的康復訓練方法
1、運動功能康復:70-80%的卒中病人有某種程度運動功能障礙。6個月后52%病人未見明顯殘損。大多數(shù)病人可按照典型的運動形式恢復。
2、運動康復方法:
(1)Knott和Voss法:本體神經(jīng)肌肉促通技術,主要是對肢體和軀干應用螺旋狀和對角線型活動,加大阻力以取得療效,并使肌肉力量增強。
(2)Bobath療法:利用人類正常運動發(fā)育的主要階段順序來幫助病人恢復運動功能。關鍵是促動運動活動,并對痙攣或共同運動進行抑制。
(3)Brunnstrom法:措施在于鼓勵協(xié)同性運動活動。與Bobath法的不同的是將協(xié)同性活動視為進一步恢復的中間階段。
(4)Carr和shepherd運動再學習法:強調(diào)運動活動實踐與特殊功能技巧的相合,不需要的肌肉活動是被勸阻的,活動應是一種特殊性作業(yè)(task-specific)
3、強迫使用癱瘓肢體法:
減重步行器的治療法:對上述運動功能康復法的代償性技術應用能降低卒中病人的致殘率。哪一種方法最為有效,沒有充分證據(jù)。一般而言,運動再訓練進程應重于功能活動,只要病情穩(wěn)定即可早期開始運動性活動。功能性電刺激與生物反饋治療也可取得療效。由于看法不同,尚未列入常規(guī)康復療法中。
二、一般原則及良肢位
改善異常的運動模式,恢復正常的運動模式;加強肌肉的力量。只要患者一般情況許可,應該盡快開始康復,并可在家庭及社區(qū)中繼續(xù)康復,直到達到患者的最大功能恢復??祻涂赡苌婕暗结t(yī)務人員,也可能涉及到社區(qū)工作者。
卒中的康復是一個多學科交叉的過程,各類專業(yè)人員都應該對患者的所有處置及其家庭負責。多學科治療組最常由醫(yī)生、護士、物理治療師、專業(yè)治療師、語言治療師組成。在人力資源允許的地方,還有其他專業(yè)人員。理想情況下,多學科治療組成員對卒中的康復問題應該很專業(yè)化。
在可能的地方,對卒中康復有興趣的神經(jīng)科專家或內(nèi)科會診醫(yī)師應該投入到急性期卒中的康復工作中。

圖15:腦卒中后異常姿勢和正確良肢位圖

三、制訂最佳康復計劃
1、在擬訂有關康復的訓練計劃時,應有失語癥患者本人、家屬、以及他們所在地段的康復工作人員和專業(yè)康復工作者共同參與制訂,并應將語言訓練和肢體訓練、作業(yè)療法結合進行。
2、根據(jù)患者的自身需求和客觀的可能性來擬訂康復目標,安排康復訓練的項目和內(nèi)容。
3、要有針對性根據(jù)患者的實際語言能力及不同病因而選擇不同的康復措施,制訂一對一的富有個性的康復訓練治療項目和計劃。
4、要循序漸進,由易到難,由淺入深,由少到多,從基本能力的康復訓練到復雜行為訓練。

圖16:康復計劃安排

四、各成員的作用
1、護士
在醫(yī)院和社區(qū)康復的所有時期,起關鍵性作用,確保對患者及家屬提供高質(zhì)量的護理服務。護士負責檢查并發(fā)癥,這些并發(fā)癥可能危及到患者的恢復。當多學科治療小組中其他小組成員空缺時,護士可能加入其中并提供護理服務。目前,腦血管病的康復在我國剛剛起步,專業(yè)康復護士為數(shù)很少,康復護士可從有神經(jīng)科護理經(jīng)驗的護士中挑選,有醫(yī)師進行康復教學,如有條件最好在正規(guī)康復中心接受一段時間的專門教育。
2、物理治療師
在功能任務方面促進運動控制和獨立性的恢復,他們幫助患者選擇最佳的感覺刺激,協(xié)助防止二級預防中出現(xiàn)并發(fā)癥,如軟組織攣縮、肺感染。
3、作業(yè)治療師
改善患者的功能恢復,再一次教育指導患者每天的生活起居活動,包括工作中、閑暇時和職業(yè)活動。他們的任務包括對患者的感性和認知損害進行評價和治療。
4、語言治療師
其工作涉及到所有與卒中病例伴隨出現(xiàn)的交流障礙,包括加強語言交流體系。有些病例,患者對語言可以理解,但這并不是語言治療師最合理的目標,他們的任務還包括對吞咽障礙的診斷和治療。
5、其他學科的治療小組成員
可以處理伴隨卒中而來復雜多變的損害,包括認知和感知缺陷。在小組成員中,通常能夠確定身份的有:營養(yǎng)醫(yī)師、正確發(fā)音研究者、神經(jīng)精神專家和藥師。因人力資源有限和受當?shù)貤l件的限制(包括地理上的差異),要求同一個人完成多項任務。理想的情況是治療小組中明確的成員(主管大夫)應該保證康復服務的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,治療小組成員中每個人的康復訓練功能很重要,這是普遍公認的。

第五節(jié) 康復前的準備工作

一、評估
1、患者全身狀態(tài)的評估:如患者的全身狀態(tài)、年齡、合并癥、既往史、主要臟器的機能狀態(tài)等。
2、患者功能狀態(tài)的評估:包括意識、智能,言語障礙及肢體傷殘程度等。
3、心理狀態(tài)的評估:包括抑郁癥,無欲狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、患者個性等。
4、患者本身素質(zhì)及家庭條件的評估:如患者愛好、職業(yè)、所受教育、經(jīng)濟條件、家庭環(huán)境、患者同家屬間的關系等。
5、對其喪失功能的自然恢復情況進行預測。
二、確定康復目標
康復目標可分為近期目標及遠期目標。
近期目標是指從執(zhí)行康復治療開始一個月要求達到的康復目標。遠期目標是指康復治療三個月后應達到的康復目標,這是最終目標,即病人通過系統(tǒng)康復治療后最終能康復到什么程度:如獨立生活、部分獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等。
康復目標必須根據(jù)病人情況作修正,因為最初制定目標和實際達到的目標是有距離的、因此必須對每一病人每一個月舉行一次評價會議,評價一下是否達到了目標,如果達到了那么制定新的目標及計劃,如果沒有達到,那么要分析其原因,變更目標,修正訓練內(nèi)容。為實施具體的康復治療,必須根據(jù)每位病人的功能障礙、能力障礙、社會不利的具體情況制定康復目標??祻湍繕说闹贫ú粌H僅是由醫(yī)療部門,而是由一個康復小組集體進行制定。康復小組的成員是由醫(yī)療部門、護理部門、理療部門、運動療法部門、作業(yè)療法部門、語言療法部門、臨床心理部門及社會康復部門的成員組成,由臨床康復醫(yī)師主持領導下舉行評價協(xié)作會議制定出康復的具體目標、并把目標分解給各個具體執(zhí)行部門.安排好每日的康復程序,根據(jù)這程序進行各種治療及機能訓練。

第六節(jié) 腦卒中的功能障礙評定

一、腦卒中后的障礙
腦卒中后常有的功能障礙:偏癱,兩側癱,言語障礙,認知功能障礙與情感障礙等,應選用國際通用量表進行評定。
腦卒中后的障礙有三個層次,即殘損(impairement),有生理、解剖結構和運動功能缺失或異常。殘疾(disability),有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。殘障( handicap),個體已不能充分參加社交活動,即人的基本權利活動受到影響。
三者關系:

殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障

二、腦卒中殘損水平評定
(一)意識狀態(tài)評定
哥拉斯哥昏迷量表,MMSE量表、Loeb評分表評定
(二)腦卒中神經(jīng)功能缺損量表選擇
1、殘損水平
我國腦卒中神經(jīng)功能缺損量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、歐洲卒中量表(ESS)。各法均有優(yōu)缺點。
2、殘疾水平
通過對基礎性日常生活能力來評定(進食、洗澡、修飾、上廁所、轉移、平地行走、上下樓梯、大小便控制)。用Barthel(BI)來評定,信度、效度好。
3、殘障水平評定
評定分二類,一類通過觀察、詢問判斷的殘障量表,即哥拉斯哥結局評分表,原用于顱腦外傷病人結局和Rankin量表(RS)為評定獨立生活水平之用,甚為著名。修訂后命名為牛津殘障量表(OHS)。
4、腦卒中的結局評定
BI量表常用。BI分>95分(滿分為100分)表明能力良好,功能獨立,可以回歸社會或家庭。
BI>60分者與行走有關,給予幫助,可考慮出院。這個分數(shù)重要,意味著回家后給予幫助,即可發(fā)揮一定功能,其中還包括可行走50米。
一般腦卒中病人急性期入院時,其BI分大都為30左右。經(jīng)康復后,每周約可增加BI分7-8分。

三、卒中預后估計

表35:康復預后估計

表36:發(fā)病后不同時間手功能狀態(tài)與康復預測

第七節(jié) 其它康復

一、失語癥的康復
卒中時失語癥在我國約為22-32%。應從理解、復述、命名、讀、寫方面予以評定,進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性,但可有例外。
言語恢復具有一定特殊性,一般認為與失語癥的嚴重程度和病變的大小相關。例如運動性失語,療效最好。感覺性失語療效最差,但完全性失語也可有恢復,特別是在言語的接受能力上,隨著時間的轉移多會有進步。
可選用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用溴隱亭有助于恢復。
通過對York-Durham卒中失語治療中心的調(diào)查,大多數(shù)卒中患者對于調(diào)查的態(tài)度是積極的。多數(shù)意見認為,康復應立即進行,重點在從卒中初始到1月內(nèi)這段時間。人們已經(jīng)認識到,在不同的時間所需的服務是不同的,即使是1年后也是如此;在卒中后2年,康復仍很重要。對參與調(diào)查的卒中患者進行前瞻性研究表明,康復需要語言治療、家屬和朋友的配合、理療、卒中小組、職業(yè)治療師和堅定的信念。對康復最嚴峻的挑戰(zhàn)是語言和活動障礙、害怕卒中復發(fā)、完全了解病情的真相、孤僻與孤獨、被動坐等治療、家庭變故、社交;此外還有飲食和生活節(jié)制?;颊哌€要認識到不同的時期需不同的治療,患者必須學會應對多次的失敗。

二、認知障礙康復
卒中后注意、記憶障礙,重者癡呆,非優(yōu)勢半球的視覺--空間功能異常和疏忽癥均是。應進行功能缺失的定量判定。輕度癡呆病人可通過訓練,使多記錄或運用視覺提醒物來代償喪失的記憶。對嚴重癡呆者,情緒淡漠,缺乏自知能,康復更為困難。

三、注意障礙康復
注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的原因。有各種注意障礙,康復時應在控制環(huán)境下進行,即在一個分離,單獨屋中進行,才能獲得迅速進展。
1、忽視癥(視覺知覺障礙,neglect)非優(yōu)勢半球或丘腦右側卒中損傷時見之。20-31%卒中病人有之。表現(xiàn)為進食、閱讀時對病變對側失去注意。穿衣困難,不易認識周圍環(huán)境,當駕駛或驅動輪椅時常用病側手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物,危及安全。有時還伴有自知能障礙。
2、康復方法通過視覺、言辭誘導使疏忽側受到注意;通過視覺掃描和軀體感覺意識的訓練。電視反饋、計算機掃描與注意訓練等。在個別方法獲及一些療效。眼罩與嗅隱亭療法也在使用中。視疏忽癥常與偏盲同時存在,一般在3個月內(nèi)消失

四、日常生活能力康復
為康復的重要內(nèi)容。與回歸家庭間存在重要相關關系。ADLs自立是卒中后生活質(zhì)量全面美滿的標志,能增加病人自信與自立感。
康復:可將日常生活能力的內(nèi)容每一項巧妙地分解成若干組成成分。當每一部分準備好后,再進行整合和實踐。如穿脫衣褲。如全部自立不可能,可鼓勵病人在別人幫助下盡量發(fā)揮其剩余活動能力??蛇x用一些日常生活能力助具,進食特殊器皿,粘扣,一只手刷,長拔鞋助具。


失語癥的康復
《BNC腦血管病臨床指南》

卒中時失語癥在我國約為22-32%。應從理解、復述、命名、讀、寫方面予以評定,進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性,但可有例外。
言語恢復具有一定特殊性,一般認為與失語癥的嚴重程度和病變的大小相關。例如運動性失語,療效最好。感覺性失語療效最差,但完全性失語也可有恢復,特別是在言語的接受能力上,隨著時間的轉移多會有進步。
可選用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用溴隱亭有助于恢復。
通過對York-Durham卒中失語治療中心的調(diào)查,大多數(shù)卒中患者對于調(diào)查的態(tài)度是積極的。多數(shù)意見認為,康復應立即進行,重點在從卒中初始到1月內(nèi)這段時間。人們已經(jīng)認識到,在不同的時間所需的服務是不同的,即使是1年后也是如此;在卒中后2年,康復仍很重要。對參與調(diào)查的卒中患者進行前瞻性研究表明,康復需要語言治療、家屬和朋友的配合、理療、卒中小組、職業(yè)治療師和堅定的信念。對康復最嚴峻的挑戰(zhàn)是語言和活動障礙、害怕卒中復發(fā)、完全了解病情的真相、孤僻與孤獨、被動坐等治療、家庭變故、社交;此外還有飲食和生活節(jié)制。患者還要認識到不同的時期需不同的治療,患者必須學會應對多次的失敗。


不可干預的危險因素
《BNC腦血管病臨床指南》

1、年齡
年齡是最重要的卒中危險因素。卒中發(fā)病率隨年齡增加,55歲后每10年增加1倍。所有卒中大多數(shù)發(fā)生于65歲以上的病人。卒中發(fā)生率:老年人>中年人或青年人>兒童。
2、性別
男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30%。在每個年齡組的發(fā)病率:男性>女性。
3、家族史
腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個因素。父母雙方直系親屬發(fā)生卒中或心臟病時<60歲即為有家族史。
4、種族
不同種族的卒中發(fā)病率不同,可能與遺傳因素有關。社會因素,如生活方式和環(huán)境,也可能起一部分作用。非洲裔>亞洲裔或西班牙裔>白人

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