2015-03-18 17:18來源：
丁香園作者：小平筒子
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開始回答這個問題前，讓我們先來看一則簡短病例：
患者女性，35 歲，自青少年起便常年鼻塞，鼻腔引流液粘稠、清亮。鼻塞在晚夏、初秋和初春時最嚴(yán)重，表現(xiàn)為打噴嚏、鼻癢、咳嗽。5 年前，其重度鼻塞時曾出現(xiàn)一過性呼吸短促伴哮鳴音?？诜菇M胺藥、消腫劑均可輕微緩解癥狀。患者 6 歲兒子有類似癥狀。
此例為典型的過敏性鼻炎，其一過性哮鳴音提示并發(fā)哮喘。來自國立衛(wèi)生研究院（NIH）的 Wheatley 教授等就過敏性鼻炎進行了綜述，文章近期發(fā)表在 NEJM 雜志。
什么是過敏性鼻炎？
過敏性鼻炎是一類以打噴嚏、鼻瘙癢、氣流阻塞、流清亮鼻涕為主要表現(xiàn)的疾病，此病是由 IgE 介導(dǎo)的過敏原反應(yīng)。 過敏原包括季節(jié)性花粉、霉菌及粉塵等。
由于呼吸道病毒感染在青少年中頻發(fā)且癥狀與過敏性鼻炎類似，故過敏性鼻炎的早期診斷（起始 2-3 年）十分困難。過敏性鼻炎嚴(yán)重時可嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、睡眠并限制室外活動。
如何診斷？
臨床診斷多依賴于癥狀表現(xiàn)及對抗組胺藥、鼻腔糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。通常診斷基于發(fā)現(xiàn)明確的致敏作用證據(jù)和出現(xiàn)暴露于致敏原的相應(yīng)癥狀。其中致敏作用證據(jù)是指在血清中測出過敏原特異性 IgE 抗體或皮試陽性。這 2 種方法的診斷效力相似，但不能囊括所有病例。
其中血清檢測過敏原特異性 IgE 抗體的優(yōu)點在于：病人不用提前數(shù)天停止服用抗組胺藥、操作不需要復(fù)雜的技術(shù)。而皮試的優(yōu)點在于：可立刻拿到結(jié)果。
治療方案
1. 藥物治療
包括 H1- 抗組胺藥、鼻腔內(nèi)給糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑。詳見表 1：
表 1. 過敏性鼻炎的藥物和過敏原免疫治療
治療一般以口服抗組胺藥開始，新一代抗組胺藥與老一代抗組胺藥相比其鎮(zhèn)靜作用更輕微，所以推薦使用新一代抗組胺藥。由于抗組胺藥起效快，必要時抗組胺藥可作為一種基礎(chǔ)治療。鼻腔抗組胺藥與口服抗組胺藥療效相似，但口服藥物體驗較差（味道苦澀）。
抗組胺藥緩解鼻塞作用適中，與口服消腫劑合用可改善鼻腔呼吸。鼻腔消腫劑療效比口服消腫劑要好，但有報道使用鼻腔消腫劑后反彈的案例，另外鼻腔消腫劑只推薦短期使用。
對季節(jié)性過敏性鼻炎，鼻腔內(nèi)給糖皮質(zhì)激素治療是最有效的治療方法，但整體療效適中。相對于常年過敏性鼻炎患者，鼻腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療相較抗組胺藥的優(yōu)勢并不明確。
白三烯受體拮抗劑在緩解過敏性鼻炎的癥狀上與抗組胺藥作用類似或稍遜，有散發(fā)病例顯示在抗組胺藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用白三烯受體拮抗劑獲益更多。對于那些使用抗組胺藥后癥狀未能得到很好控制的、不愿使用糖皮質(zhì)激素的患者，可使用此組合治療。
2. 過敏原免疫治療
據(jù)統(tǒng)計，過敏性鼻炎患者中 1/3 的兒童、近 2/3 的成人通過藥物治療后癥狀僅有輕微緩解。此類患者的下一步治療方案，則是過敏原免疫療法了。一種為皮下過敏原免疫療法：患者接受濃度遞增的過敏原，直至達到維持濃度劑量。另外一種即舌下過敏原免疫療法：在過敏季節(jié)來臨前 12-16 周，接受固定劑量的過敏原。當(dāng)然這兩種方法均需維持劑量治療數(shù)年。
過敏原免疫療法不僅可控制過敏性鼻炎，還能幫助控制過敏性哮喘和結(jié)膜炎。與藥物治療不同，過敏原免疫療法的療效在終止治療后仍然存在。據(jù)報道，為期 3 年的皮下過敏原免疫療法（草提?。┰诮K止治療后療效仍可持續(xù)至少 3 年。
皮下免疫治療的一個缺點是：由于過敏原劑量是逐步建立起來的，需要每周注射 1-2 次；維持劑量治療時，每月注射。如果第 1 年癥狀有改善，注射往往需要持續(xù)至少 3 年。皮下過敏原療法有引起系統(tǒng)性反應(yīng)的風(fēng)險，極罕見的情況下可引起威脅生命的全身過敏性反應(yīng)（概率為 1/1000000）。
間接比較表明，皮下過敏原免疫治療在減輕癥狀方面較舌下免疫治療更有效，但舌下免疫療法更安全，很少引起全身性不良反應(yīng)。與皮下免疫療法不同，舌下免疫療法在首次劑量后，均可在家里進行治療，但需要每天進行。
不確定性
如何合理運用免疫治療、激發(fā)時間、維持時長都仍未確定。多種過敏原治療其療效是否比單種過敏原治療更有效也尚不明確。目前建議對僅對那些藥物治療后癥狀控制不明顯以及那些更愿意接受免疫療法的患者推薦過敏原免疫治療。
治療可根據(jù)經(jīng)驗進行，如果治療后癥狀未明顯減輕，應(yīng)行致敏測試相關(guān)過敏原以診斷過敏性鼻炎。選擇治療方案時應(yīng)考慮到癥狀嚴(yán)重程度和相對應(yīng)的藥物方案（見表 1）。
要點回顧
1. 過敏性鼻炎發(fā)病率高，可影響兒童、成年人的生活質(zhì)量。
2. 過敏性鼻炎者往往合并哮喘及其他過敏性疾病，許多哮喘人群均有鼻炎。
3. 鼻腔內(nèi)給糖皮質(zhì)激素往往為首選治療方案?？诜⒈乔粌?nèi)進行抗組胺、白三烯受體拮抗劑為備選方案。然而，許多患者接受藥物治療后病情并沒有減輕。
4. 對那些有難治性癥狀或藥物治療引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，應(yīng)行過敏原免疫治療。
5. 目前有 2 種過敏原免疫療法：（1）皮下注射；（2）舌下含服含片。2 種方法在停止治療后仍持續(xù)有效。
所以，臨床診斷過敏性鼻炎多依賴于癥狀表現(xiàn)及對抗組胺、鼻腔糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。通常診斷基于發(fā)現(xiàn)明確的致敏作用證據(jù)和出現(xiàn)暴露于致敏原的相應(yīng)癥狀。
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