2020-07-15 04:27:07　來源: 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)  舉報(bào)

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▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯

沒法睡個(gè)好覺，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡的滋味并不好受。成人中，約有10%-15%符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠可持續(xù)10年以上。然而，有相當(dāng)多的失眠患者在嘗試一種治療后，可能改善不大，而又改用另一種治療。那么，失眠癥的一線治療如何選擇？初次治療失敗后改用第二種治療是否有用？

《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志-精神病學(xué)》（JAMA Psychiatry）近日發(fā)表的一項(xiàng)研究通過臨床試驗(yàn)回答了這個(gè)問題。根據(jù)研究結(jié)果，行為療法而非藥物更適合作為失眠治療的一線選擇。

這一發(fā)現(xiàn)與美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）的推薦基本一致：將認(rèn)知行為療法作為慢性失眠的一線治療，如無效則再采用藥物治療?！吨袊?guó)失眠癥診斷和治療指南》也推薦，心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，長(zhǎng)期來看，認(rèn)知行為治療的療效優(yōu)于藥物療法。

截圖來源：JAMA Psychiatry

這是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了四種療法對(duì)失眠的效果。試驗(yàn)納入了211名慢性失眠成人，其中74人合并患有焦慮或情緒障礙?；颊唠S機(jī)分組接受為期6周的行為療法（n = 104）或唑吡坦（n = 107），緩解者將在接下來的12個(gè)月內(nèi)繼續(xù)接受維持治療。如第一階段治療未帶來緩解，則進(jìn)入第二階段治療，同樣為期6周，接受藥物（行為療法組轉(zhuǎn)為唑吡坦，唑吡坦組轉(zhuǎn)為曲唑酮）或心理治療（行為療法組轉(zhuǎn)為認(rèn)知療法，唑吡坦組轉(zhuǎn)為行為療法）。

其中，行為療法旨在改變睡眠習(xí)慣，而認(rèn)知療法則更多地關(guān)注患者對(duì)睡眠的信念和態(tài)度，而且耗時(shí)更多。研究團(tuán)隊(duì)介紹，“因此，如果患者對(duì)更直接的行為療法沒有響應(yīng)的話，我們僅將認(rèn)知療法作為二線治療來提供?！痹囼?yàn)藥物中，唑吡坦是最常被處方用于失眠的藥物之一；二線治療選用的曲唑酮在一些研究中顯示對(duì)伴發(fā)嚴(yán)重抑郁癥的失眠癥有效。

圖片來源：Unsplash

在治療前和治療期間，研究團(tuán)隊(duì)每周對(duì)患者進(jìn)行隨訪，通過失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）評(píng)估治療效果，分為“緩解”（Remission）和“有響應(yīng)”（Response，包括前者）。

結(jié)果顯示，在第一階段治療中，行為療法和唑吡坦的效果相似，響應(yīng)率分別為45.5%和49.7%，緩解率分別為38.0%和30.3%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上均沒有顯著差別。

二線治療的情況則有所不同。一線接受行為療法效果不佳的患者，在二線治療中響應(yīng)率都明顯提高，一線行為療法轉(zhuǎn)至二線認(rèn)知療法，響應(yīng)率從50.1% 提高至 68.2%；一線行為療法轉(zhuǎn)至二線唑吡坦治療，響應(yīng)率從40.6%提高至62.7%。而唑吡坦治療失敗后再接受二線治療，響應(yīng)率則沒有明顯改善，改用曲唑酮藥物治療的效果相對(duì)比繼續(xù)進(jìn)行行為療法要好一些。

從緩解情況來看，有兩組緩解率明顯改善：一線行為療法轉(zhuǎn)至二線唑吡坦，緩解率從38.1%提高到55.9%；一線唑吡坦轉(zhuǎn)至二線曲唑酮，緩解率從31.4%提高至49.4%。

不過，分析比較不同治療順序的所有四種方案的累計(jì)響應(yīng)率和累積緩解率，沒有觀察到顯著差異。

▲圖A：第1階段治療，行為療法和藥物治療的響應(yīng)率和緩解率沒有顯著差別。圖B：第2階段治療后，首先接受行為療法的兩組患者響應(yīng)率更高，行為療法-唑吡坦組以及唑吡坦-曲唑酮組緩解率顯著提高，但四組的累計(jì)響應(yīng)率和緩解率無顯著差別。（圖片來源：參考資料[1]）

對(duì)于合并精神癥狀的患者，盡管整體緩解率較低，但行為療法-認(rèn)知療法，或唑吡坦-曲唑酮的這兩種治療順序，可帶來更好的療效。

研究團(tuán)隊(duì)解釋，“認(rèn)知療法不僅專注于睡眠，它還解決了情緒障礙，曲唑酮是抗抑郁藥，也更有可能改善情緒?！?/p>

此外，值得注意的是，一開始就接受藥物治療的患者退出試驗(yàn)的比例更高，這提示行為療法或認(rèn)知療法的耐受性更高。

總的來說，這些數(shù)據(jù)支持將行為療法作為一線治療，且無論是藥物還是行為療法，一線治療失敗后改用其他合適的療法仍然有幫助。

另外，仍然有大約25%-30%的患者，在接受兩種不同療法后仍然沒有反應(yīng)。研究第一作者，加拿大拉瓦爾大學(xué)（Université Laval）精神病學(xué)Charles M. Morin博士指出，“我們已經(jīng)取得了進(jìn)步，但還沒有為所有慢性失眠患者找到合適的治療方案?！?/p>

圖片來源：Unsplash

亞利桑那大學(xué)（University of Arizona）行為睡眠醫(yī)學(xué)診所主任Michael A. Grandner博士進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了優(yōu)先接受行為認(rèn)知療法的重要性。“這是使大多數(shù)人獲得最佳幫助的最有效方法。重要的是，在一線治療中，非藥物治療至少與藥物同樣有效，并且沒有風(fēng)險(xiǎn)。”

他補(bǔ)充提到了實(shí)際臨床中的問題：患者會(huì)嘗試多種治療失眠的方法，而且往往在進(jìn)行行為或認(rèn)知干預(yù)之前就被開具了處方藥。“真實(shí)世界（的用藥情況）更加混亂，這項(xiàng)研究帶來了更清晰的分析?！?/strong>