代謝手術(shù)：獲長期隨訪數(shù)據(jù)支持

在2014年美國心臟病學(xué)會(ACC)年會上公布的STAMPEDE研究納入150例患者，隨機分為單純強化藥物治療組、強化藥物治療+Roux-en-Y胃旁路術(shù)組和強化藥物治療+袖狀胃切除術(shù)組?；颊叩幕€糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為9.3%、糖尿病病史≥8年、血糖控制不理想、正在使用的降糖藥物和心血管藥物均≥3種、年齡41~57歲，輕至中度肥胖、68%為女性，主要終點是HbA1c達(dá)標(biāo)(≤6%)。

隨訪3年顯示，單純強化藥物治療組、胃旁路術(shù)組和袖狀胃切除術(shù)組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為5%、37.5%(P<0.001)和24.5%(P=0.01)。與單純藥物治療組相比，兩個手術(shù)治療組患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇等多項代謝指標(biāo)改善更明顯。兩個手術(shù)治療組患者的降壓藥和降脂藥使用劑量也顯著減少。在隨訪第3年，手術(shù)治療組僅有5%~10%的患者需要使用胰島素治療，而單純藥物治療組達(dá)55%。

Q廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院李津醫(yī)師：迄今為止，減重手術(shù)應(yīng)用于治療2型糖尿病已超過10年，但國內(nèi)外對此仍有一定爭議。國外已有的幾項大型研究都表明減重手術(shù)能顯著降低血糖，部分患者甚至可達(dá)到糖尿病完全緩解。此外，患者的BMI、血脂和血壓等指標(biāo)亦得到明顯改善。2014年7月發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》對減重手術(shù)問題有專門論述。結(jié)合該指南和我國的實際情況，如我國2型糖尿病患者的BMI相對較小、衛(wèi)生和經(jīng)濟條件有限、一些患者和家屬對手術(shù)的接受程度不高等，該手術(shù)在我國2型糖尿病患者中的應(yīng)用前景如何?

A第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院祝之明、陳靜教授：近年來發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)對肥胖型2型糖尿病有明確改善和長期緩解作用，效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療手段。但不同臨床研究報告的術(shù)后糖尿病緩解率存在一定差異，可能與地區(qū)、人種差異以及手術(shù)指征的掌握、手術(shù)方式選擇等差異相關(guān)。目前國際通行的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥30kg/m2，而我國2型糖尿病患者的BMI集中在超重階段(25~29.9kg/m2)，尤其在廣大南方地區(qū)患者BMI25~28kg/m2更為密集，這些患者體型大多呈向心性肥胖，合并胰島素抵抗、高血壓、高血脂、高尿酸血癥和睡眠呼吸暫停綜合征等多重代謝病及心血管危險因素，其心血管事件發(fā)生率及相關(guān)死亡率仍然較高。因此多個國際專業(yè)學(xué)會在制定糖尿病、肥胖癥及代謝綜合征指南時多把亞洲人群腹圍超標(biāo)(男性≥90cm，女性≥85cm)定義為向心性肥胖，是代謝病及心血管病的獨立危險因素。

2014年《中國2型糖尿病防治指南》中提出BMI≥32kg/m2、有或無2型糖尿病可行胃腸代謝手術(shù);BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病、存在其他心血管危險因素時，可慎選代謝手術(shù)。這相較于美國糖尿病學(xué)會(ADA)的手術(shù)指征，BMI已經(jīng)有所下降，但尚缺乏相應(yīng)的臨床研究證據(jù)支持，而且《中國2型糖尿病防治指南》中不推薦代謝手術(shù)作為BMI25~28kg/m2且有2型糖尿病、合并向心性肥胖及血脂紊亂和高血壓患者的常規(guī)治療方法。

筆者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，BMI25~28kg/m2、合并腹型肥胖和其他心血管危險因素的2型糖尿病患者行代謝手術(shù)后，糖尿病完全緩解(無需用藥、HbA1c水平長期維持在≤6.5%)、BMI和腹圍明顯降低，且合并的胰島素抵抗、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及睡眠呼吸暫停綜合征等均有顯著緩解，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥與BMI≥28kg/m2的患者無顯著差異。值得注意的是，這部分患者糖尿病長期緩解率似乎高于BMI≥28kg/m2的糖尿病患者。同時還發(fā)現(xiàn)，預(yù)測糖尿病血管病變及相關(guān)并發(fā)癥的血管舒張功能以及預(yù)測和評估動脈硬化指標(biāo)的踝肱指數(shù)(ABI)在術(shù)后也較術(shù)前明顯改善。這些結(jié)果提示，腹型肥胖及合并多重代謝性及心血管危險因素、但BMI不高(25~28kg/m2)的糖尿病患者也能通過代謝手術(shù)實現(xiàn)全面獲益。因此結(jié)合我國的實際情況，亟需在相對較低的BMI范圍內(nèi)(25~28、28~29.9、30~35kg/m2)開展設(shè)計科學(xué)規(guī)范的臨床研究以獲得中國人的實踐證據(jù)，促進(jìn)代謝手術(shù)治療的良性發(fā)展。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛劉金鋼教授：國內(nèi)有相關(guān)學(xué)者做過非肥胖患者行代謝手術(shù)治療2型糖尿病的研究，結(jié)果顯示，術(shù)后12個月內(nèi)患者的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、空腹C肽、胰島素功能指數(shù)均有不同程度改善，但國內(nèi)缺少大樣本、長期隨訪療效的充分證據(jù)支持，無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，因此建議慎重開展。

減重及代謝手術(shù)在國外已開展幾十年，是一種成熟且療效良好的治療方法，但我國減重及代謝外科起步較晚、公眾普及程度低、甚至包括一些臨床醫(yī)生亦對此不甚了解，加之傳統(tǒng)內(nèi)科治療糖尿病的觀念根深蒂固、手術(shù)費用相對較高，使得減重及代謝手術(shù)推廣面臨一定難度。但我們總結(jié)了近幾年的減重及代謝手術(shù)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示手術(shù)例數(shù)每年都在持續(xù)增長，這是一個良好的趨勢，盡管可能暫時不會出現(xiàn)井噴式增長，但中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師專業(yè)委員會(劉教授為該委員會主任委員――編者注)有信心通過加大力度宣講、帶動全國的減重及代謝外科持續(xù)發(fā)展，使更多患者受益。

Q上海長海醫(yī)院張征醫(yī)師：不同代謝手術(shù)術(shù)式之間在降糖療效上有何差別?如何進(jìn)行選擇?

A劉金鋼教授：減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)，其他改進(jìn)或新術(shù)式仍缺乏長期證據(jù)支持。

BPD-DS在減重和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大、術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高于其他術(shù)式，亞裔人群鮮有超級肥胖(BMI>50kg/m2)的患者，針對我國患者實際情況，建議謹(jǐn)慎采用。

LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達(dá)到減重目的的手術(shù)方式，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的患者，且術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)束帶侵蝕、復(fù)重等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，故不推薦作為首選術(shù)式。

LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高，可作為減重代謝外科的首選術(shù)式。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報告，LRYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比(%EWL)為65%~70%，2型糖尿病緩解率為80%~85%。LRYGB適用于2型糖尿病患者，還可作為超級肥胖患者二期手術(shù)以及LSG術(shù)后出現(xiàn)反流及漏的修復(fù)性手術(shù)。

LSG是以限制胃容積為主的手術(shù)類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平。對2型糖尿病患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為獨立手術(shù)應(yīng)用，也可作為超級肥胖患者第一階段的代謝手術(shù)。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報告，LSG術(shù)后1年%EWL為30%~60%，2型糖尿病緩解率約為65%。

強化降糖：再次證明越早越好

2014年歐洲糖尿病研究學(xué)會年會(EASD2014)上公布的ADVANCE-ON研究是在ADVANCE研究基礎(chǔ)上進(jìn)行的一項試驗后觀察性研究，基于如下假說：在ADVANCE研究隨機干預(yù)結(jié)束后的隨訪期，與對照組相比，干預(yù)組患者的健康獲益將會持續(xù)存在或出現(xiàn)新的獲益。故研究者對ADVANCE研究中的患者增加隨訪約5年(自ADVANCE研究開始中位隨訪9.9年)。結(jié)果顯示，ADVANCE研究期間兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)差異、主要大血管事件發(fā)生風(fēng)險差異均不復(fù)存在，只有終末期腎病(ESRD)的相對風(fēng)險差異得以維持(強化治療組降低46%);全因死亡、其他主要微血管并發(fā)癥發(fā)生率兩組均無顯著差異。

Q張征醫(yī)師：對于英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)延長隨訪期間顯出的強化降糖的“后續(xù)效應(yīng)”，ADVANCE-ON研究未能予以證實，如何理解這一問題?強化降糖的“后續(xù)效應(yīng)”是否存在?

A上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平教授：代謝記憶(metabolicmemory)或后續(xù)效應(yīng)(legacyeffect)在臨床上主要指糖尿病患者早期的血糖(或血壓、血脂等)水平影響晚期預(yù)后。如果糖尿病早期能夠嚴(yán)格地控制血糖等，以后即使有所放松，晚期各類并發(fā)癥也會減少。反之，如果早期血糖等控制較差，晚期即使嚴(yán)格降糖，依然無法阻止慢性并發(fā)癥(主要是大血管病變)的發(fā)生。

代謝記憶這一概念源于國際上幾項大規(guī)模臨床試驗。最早的UKPDS結(jié)果表明，強化治療組微血管并發(fā)癥的風(fēng)險降低了25%(P=0.0099)，心肌梗死(心梗)的風(fēng)險雖然也降低了16%，但差一點才達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.052)。隨后的ADVANCE和ACCORD研究均發(fā)現(xiàn)強化治療僅能改善微血管并發(fā)癥：ADVANCE研究中大血管事件在強化治療組沒有減少，而ACCORD研究甚至因為全因死亡率升高而提前終止。另一項大規(guī)模研究VADT不僅沒有觀察到強化治療后大血管事件減少，甚至連微血管并發(fā)癥獲益都未觀察到。一時間，人們對積極降糖是否有益深感迷惑。

所幸，UKPDS結(jié)束10年后的隨訪報告再次引發(fā)轟動。雖然此時強化治療組患者的血糖已經(jīng)升高到對照組水平，但糖尿病相關(guān)的所有終點事件依然顯著減少;更重要的是，心梗的風(fēng)險雖然與10年前相似(降低15%)，但終于出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，為大家對強化降糖的擔(dān)憂劃上了句號。

為什么UKPDS能得到心血管方面的陽性結(jié)果?原因可能是這項試驗入組的是新診斷2型糖尿病患者，而ADVANCE和ACCORD研究分別入組糖尿病病程約8年和10年的患者，基線HbA1c分別為7.5%和8.3%，VADT研究甚至入組平均病程11.5年的患者，基線HbA1c高達(dá)9.4%。由此可見，強化治療干預(yù)的時間越早，預(yù)后越好。

EASD2014公布的ADVANCE研究后續(xù)研究――ADVANCE-ON研究的結(jié)果，題目為“嚴(yán)格控制血糖沒有后續(xù)效應(yīng)”，意指ADVANCE研究結(jié)束后5.4年，強化降糖組與對照組相比在大血管事件的發(fā)生率上依然沒有差異。然而，正如上述，ADVANCE研究原本并沒有觀察到心血管方面的獲益，在后續(xù)研究中出現(xiàn)心血管事件減少的概率就更小了。這一結(jié)果事實上恰恰反證了后續(xù)效應(yīng)的存在：參與ADVANCE研究的患者可能錯過了早期強化治療的最佳時間，即使后來積極降糖，盡管看到了糖尿病腎病發(fā)生率降低，但對大血管病變的糾正尚不明顯。另外還有一個很重要的因素是年齡及是否伴隨其他心血管事件的危險因素。UKPDS入組患者年齡25~65歲，平均53歲，而ADVANCE研究入組患者年齡≥55歲并有一項附加的心血管事件危險因素，平均年齡66歲。后者的參與者年齡偏大，且伴有血壓及血脂異常的比例較高，這都會影響大血管病變的獲益。

DPP-4抑制劑：心血管安全性待進(jìn)一步驗證

盡管已有研究均表明，總體來看DPP-4抑制劑具有良好的心血管安全性，但SAVOR研究發(fā)現(xiàn)沙格列汀升高因心衰住院風(fēng)險。2014年在美國心臟病學(xué)會(ACC)年會上公布的EXAMINE研究亞組分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿格列汀不增加心血管死亡和突發(fā)心臟死亡。另一項分析顯示，在2型糖尿病合并急性冠脈綜合征(ACS)的患者中，阿格列汀組和安慰劑組復(fù)合終點(全因死亡、非致死性心梗和卒中、不穩(wěn)定性心絞痛所致緊急血運重建、因心衰住院)發(fā)生率相似。其中，阿格列汀組和安慰劑組因心衰住院的發(fā)生率分別為3.1%和2.9%(風(fēng)險比為1.07)。此外，有心衰史/有心衰標(biāo)志物異常的患者使用阿格列汀不會導(dǎo)致新發(fā)心衰和心衰惡化。

Q李津醫(yī)師：請問專家對DPP-4抑制劑的心血管安全性特別是升高因心衰住院風(fēng)險方面有何見解?臨床醫(yī)師在處方DPP-4抑制劑時應(yīng)如何權(quán)衡利弊?

A賈偉平教授：DPP-4抑制劑因具有對α、β細(xì)胞的雙重作用而成為新型口服降糖藥物。近年多項臨床隨機對照試驗、薈萃分析結(jié)果均已表明DPP-4抑制劑具有良好的心血管安全性，甚至可降低心血管事件發(fā)生率。SAVOR-TIMI53和EXAMINE研究納入人群均為合并明確心血管病或多個高危因素的2型糖尿病患者，結(jié)果顯示，DPP-4抑制劑組的心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的復(fù)合終點發(fā)生率與安慰劑組相似，表明DPP-4抑制劑并未增加心血管終點事件的風(fēng)險，從而為這類藥物的心血管安全性提供了強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但在SAVOR研究中發(fā)現(xiàn)沙格列汀組因心衰住院的患者比例高于安慰劑組(3.5%對2.8%;P=0.007)，不過沙格列汀對心衰所致的死亡率沒有影響，目前尚沒有明確的機制對此進(jìn)行解釋，但臨床上仍應(yīng)該保持警惕。EXAMINE研究亞組分析顯示阿格列汀組和安慰劑組因心衰住院的發(fā)生率分別為3.1%和2.9%，兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。兩項研究入組人群年齡分布、病程、既往有心衰患者比例以及干預(yù)藥物均不同，故橫向比較時不能忽視其他變量對研究結(jié)論的影響。

涵蓋中國人群、旨在評估西格列汀心血管安全性的臨床研究(TECOS)正在全球38個國家進(jìn)行，而關(guān)于利格列汀心血管結(jié)局的CAROLINA研究結(jié)果預(yù)期將在2018年后發(fā)布。隨著越來越多臨床試驗結(jié)果的揭曉，我們將得到更多關(guān)于DPP-4抑制劑心血管安全性(包括心衰)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有助于多角度、多方位評價其安全性。

基于DPP-4抑制劑對α、β細(xì)胞具有雙重作用的特性，其降糖療效、低血糖風(fēng)險小等作用毋庸置疑。臨床醫(yī)師在處方此類藥物時，還要兼顧患者的心功能狀況及其相關(guān)檢測指標(biāo)，最大限度地發(fā)揮這類藥物的優(yōu)勢，規(guī)避不良事件的發(fā)生。

SGLT-2抑制劑：連續(xù)獲批上市

繼首個鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(SGLT-2)抑制劑卡格列凈(Canagliflozin)于2013年被美國食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市后，2014年1月和8月，達(dá)格列凈(Dapagliflozin)和艾格列凈(Empagliflozin)相繼獲得FDA批準(zhǔn)上市。目前該類降糖藥中的Luseogliflozin、Tofogliflozin和Ertugliflozin處于研發(fā)后期階段。

Q北京中日友好醫(yī)院趙文惠醫(yī)師：SGLT-2抑制劑使尿糖排出增加，滲透性利尿是否會增加泌尿生殖道感染，以及多尿是否會增加鈉、鈣丟失而引起低血壓及骨質(zhì)疏松?在心血管風(fēng)險方面是否安全?是否增加腫瘤的發(fā)生及造成肝臟損害?

A北郭立新教授：SGLT-2抑制劑是一種新型抗高血糖藥物，它可以高選擇性地抑制SGLT-2、特異性抑制濾過葡萄糖在腎小管的重吸收、增加尿中葡萄糖排泄、不依賴于胰島素直接有效地降低血糖。在糖尿病病程各個時期、甚至胰島β細(xì)胞功能已衰竭的患者中也可有效降糖。該類藥物低血糖事件發(fā)生率低，且具有一定減輕體重、降低血壓的效果。在其他治療方案已失效的情況下，加用該類藥物仍可有效地發(fā)揮作用。

達(dá)格列凈是SGLT-2抑制劑的一種，目前已在歐美國家上市。達(dá)格列凈用于中國2型糖尿病治療的申請已經(jīng)提交，正在等待審批。

尿中葡萄糖排出增加是否增加泌尿系感染風(fēng)險是人們關(guān)注的問題之一?，F(xiàn)有資料顯示，與安慰劑相比，達(dá)格列凈2.5mg沒有增加泌尿系感染率，5mg和10mg組泌尿系感染率輕度升高。但大部分泌尿系感染為輕至中度，且對標(biāo)準(zhǔn)抗感染治療有效，很少患者因此而停止或中斷治療。

臨床研究顯示達(dá)格列凈并沒有影響血清電解質(zhì)濃度。達(dá)格列凈治療24周后，患者平均血鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽和氯化物水平未發(fā)生有臨床意義的改變。達(dá)格列凈沒有影響鈣離子代謝，沒有因此造成骨質(zhì)疏松。

一項雙盲、安慰劑對照研究顯示，與安慰劑比較，在經(jīng)二甲雙胍治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者中，達(dá)格列凈治療102周后對骨形成及再吸收標(biāo)志物或骨礦物質(zhì)密度無影響。血清鈣、甲狀旁腺素和25-羥維生素D水平均未發(fā)生有臨床意義的變化。

達(dá)格列凈降低血壓最高達(dá)5mmHg,但很少引起低血壓。達(dá)格列凈對血脂有影響，可使低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇均有一定水平升高，但不能僅憑絕對值高低得出達(dá)格列凈對血脂有不利影響的結(jié)論，更不能僅憑對血脂結(jié)果來判斷其對心血管安全性的影響。目前數(shù)據(jù)顯示達(dá)格列凈不增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

有關(guān)達(dá)格列凈與腫瘤發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，雖然達(dá)格列凈與對照組間膀胱癌和乳腺癌發(fā)生率不同，但在研究中，所有膀胱癌患者均在起始治療2年內(nèi)診斷出，乳腺癌均在達(dá)格列凈起始治療1年內(nèi)診斷出，這提示可能很多個案在之前就存在膀胱癌或乳腺癌，難以明確是否與達(dá)格列凈治療有關(guān)。在中國進(jìn)行的為期24周的研究中，達(dá)格列凈治療組患者未發(fā)生腎盂腎炎、腎功能衰竭或惡性腫瘤不良事件。

關(guān)于肝臟損害，總體而言，達(dá)格列凈和對照藥之間未發(fā)現(xiàn)肝臟不良事件和肝臟實驗室檢測結(jié)果出現(xiàn)顯著差異。達(dá)格列凈的毒理學(xué)試驗未提示肝臟毒性結(jié)果。

對于新藥物，人們除了關(guān)注其有效性以外，安全性更是需要關(guān)注的問題。隨著時間的推移、藥物暴露量的增加，關(guān)于其安全性的數(shù)據(jù)會不斷被補充完善。目前認(rèn)為，達(dá)格列凈作為飲食和運動基礎(chǔ)上的補充治療，對成年2型糖尿病患者改善血糖控制的效益超出其風(fēng)險。年，大慶糖尿病糖耐量受損人群進(jìn)行生活因死亡率顯著降低。

這是2014年，大慶糖尿病預(yù)防研究(簡稱大慶研究)23年隨訪結(jié)果發(fā)布：中國糖耐量受損人群進(jìn)行生活方式干預(yù)6年，隨訪23年顯示心血管病死亡率和全因死亡率顯著降低。這是全球首項證明生活方式干預(yù)可以降低糖尿病高危人群心血管病死亡率和全因死亡率的高質(zhì)量隨機對照試驗。

趙文惠醫(yī)師：在大慶研究人群中生活方式干預(yù)帶來的獲益女性大于男性，這種性別差異如何解釋?臨床上是否應(yīng)該更加重視男性患者的治療?血糖控制帶來的大血管獲益在23年后才出現(xiàn)，從費用-效益比角度來看是否值得?

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李光偉教授：關(guān)于在大慶研究人群中生活方式干預(yù)帶來的獲益女性大于男性，這種性別差異如何解釋是全世界都在思考的問題。2014年《柳葉刀》(Lancet)雜志的一篇述評認(rèn)為：“研究糖尿病有害臨床結(jié)局的性別差異非常重要，強調(diào)需要把預(yù)設(shè)性別亞組分析作為將來有關(guān)研究的標(biāo)準(zhǔn)特征。”為什么把性別問題提到如此高度?重要的原因是大慶研究發(fā)現(xiàn)，盡管生活方式干預(yù)在總研究人群中降低了全因死亡率和心血管死亡率，但是對男女兩組分別進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)女性獲益大于男A性。本著實事求是的精神我們把這一亞組分析的結(jié)果在文中加以報告，但是最初遭到統(tǒng)計學(xué)家的質(zhì)疑，因為研究設(shè)計中沒有預(yù)設(shè)性別亞組分析。于是我們被要求做了性別與干預(yù)交互影響的補充分析，論文才獲準(zhǔn)發(fā)表。2014年美國糖尿病學(xué)會(ADA)年會上公布的“糖尿病預(yù)防項目轉(zhuǎn)歸研究”(DPPOS)15年隨訪結(jié)果也發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)只在女性中降低了視網(wǎng)膜病變發(fā)生率。兩項長期隨訪研究有類似發(fā)現(xiàn)，這引起了Lancet雜志編輯部的高度關(guān)注。

我們?nèi)虢M的研究對象中65%的男性吸煙，女性只有15%吸煙。過多的吸煙所致死亡風(fēng)險可能在某種程度上稀釋了生活方式干預(yù)的獲益。此外，女性較男性更容易堅持在研究早期形成好的生活方式，而男性在社會活動中受不良生活方式的誘惑更多，這也可能是導(dǎo)致干預(yù)產(chǎn)生了性別差異的原因之一。如果真是如此，男性的干預(yù)強度可能要更大，內(nèi)容或許也要與女性不同。當(dāng)然可能還有其他更深層的原因。這也許就是Lancet雜志要求做預(yù)設(shè)性別亞組分析的原因。

血糖控制帶來的大血管獲益需要在23年后才出現(xiàn)，從費用-效益比角度來看是否值得?對于這個問題的回答是：生活方式能降低死亡這個重要的臨床“硬終點”，真正顯示了它的巨大經(jīng)濟和社會價值。如英國劍橋大學(xué)韋勒姆(Wareham)教授指出：“生活方式干預(yù)降低全因死亡率和心血管病死亡率的研究成果是這一研究領(lǐng)域的又一個關(guān)鍵性突破，研究者首次用科學(xué)證據(jù)證明能減少糖尿病長期心血管結(jié)局。大慶研究的啟示是在高危人群中進(jìn)行長期隨訪具有很高的科學(xué)價值?！币舱鏛ancet雜志的評論：“這種無需高科技的干預(yù)措施有很大潛力，特別是對于糖尿病患者快速增多的發(fā)展中國家。要記住像大慶研究那樣，生活方式干預(yù)的獲益可達(dá)幾十年?！?/p>

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 永遠(yuǎn) 整理