編者按：2016年4月，美國(guó)華盛頓馬迪根陸軍醫(yī)療中心、俄勒岡波特蘭退伍軍人醫(yī)療中心、俄克拉何馬大學(xué)醫(yī)學(xué)院的學(xué)者在美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）官方期刊《營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐》（NCP）對(duì)最近發(fā)表的重癥營(yíng)養(yǎng)試驗(yàn)與指南修訂進(jìn)行了解讀?！杜R床營(yíng)養(yǎng)學(xué)現(xiàn)狀》編輯部特邀天津市第三中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科肖慧娟醫(yī)師對(duì)此文編譯如下。
盡管最新發(fā)布的修訂版《成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南》包含90多條推薦建議，引用480篇參考文獻(xiàn)，但事實(shí)上，自2016年發(fā)布的指南納入研究的預(yù)定結(jié)束日期2013年12月31日，已經(jīng)過(guò)去2年了【1】。這可能會(huì)使臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師擔(dān)心，他們想要保證最新的證據(jù)被納入他們的營(yíng)養(yǎng)療法推薦建議中，這些最終影響患者的結(jié)局。在這2年里，指南工作組已經(jīng)了解最近發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果，并建議詳細(xì)考慮來(lái)自嚴(yán)謹(jǐn)研究的所有重要結(jié)果，以評(píng)估其如何適用于您的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者。如該指南的序言部分所述，對(duì)個(gè)別患者的臨床判斷不用共識(shí)推薦。在本文中，作者總結(jié)了在指南納入研究截止日期后發(fā)表的著名試驗(yàn)，并討論其結(jié)果如何與指南推薦建議相關(guān)。根據(jù)本綜述，作者相信尚無(wú)已發(fā)表的研究結(jié)果能改變指南工作組的推薦內(nèi)容；但是在個(gè)別情況下，臨床醫(yī)生可能會(huì)調(diào)整自己的局部方案，以反映這些新發(fā)表的研究結(jié)果。
1 腸外營(yíng)養(yǎng)考慮因素
CALORIES試驗(yàn)【2】已引起關(guān)于其將如何影響重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）早期腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）決策（與修訂后的指南明顯相反）的大討論。該試驗(yàn)將2400例患者隨機(jī)分為腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，在ICU收治36小時(shí)內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)供給，并持續(xù)5天，主要結(jié)局指標(biāo)為30天所有原因的死亡率。30天內(nèi)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組死亡率近似，分別為33.1%和34.2%（PN組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.97，95%置信區(qū)間[CI]為0.68～1.08，P=0.57）。除了主要結(jié)局指標(biāo)無(wú)差異外，兩組之間因感染并發(fā)癥接受治療的平均例數(shù)、90天死亡率、不良事件發(fā)生率或其他14個(gè)次要結(jié)局指標(biāo)發(fā)生率也無(wú)顯著差異。兩組能量攝入接近，大多數(shù)患者未達(dá)到目標(biāo)供給量【2】。CALORIES試驗(yàn)的意義在于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，我們預(yù)計(jì)他們的臨床結(jié)局會(huì)從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或PN中獲益。不用說(shuō)，當(dāng)用更現(xiàn)代的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施PN，其結(jié)果等同于5天的EN治療。這些結(jié)果不會(huì)改變相對(duì)于PN首選EN的選擇，但當(dāng)EN不足時(shí)應(yīng)降低使用PN的門(mén)檻。對(duì)于CALORIES試驗(yàn)中納入的高風(fēng)險(xiǎn)患者，指南會(huì)完全解決他們的需求。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，我們堅(jiān)持認(rèn)為無(wú)令人信服的數(shù)據(jù)來(lái)支持在重癥疾病第一周采取一種積極的方法來(lái)喂養(yǎng)，無(wú)論是EN還是PN。事實(shí)上，現(xiàn)在有許多已發(fā)表的試驗(yàn)表明對(duì)輕到中度風(fēng)險(xiǎn)的患者早期積極喂養(yǎng)只會(huì)帶來(lái)危害，使并發(fā)癥3～6或死亡率增加【3-7】。Bost等【8】的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，相較于推遲補(bǔ)充PN，早期補(bǔ)充PN并非沒(méi)有好處，并提出事實(shí)上由于我們不了解機(jī)制來(lái)解釋感染并發(fā)癥和未解決的器官衰竭增多的原因，故不能證明使用早期PN是合理的8。但I(xiàn)CU患者病情動(dòng)態(tài)變化要求每天評(píng)估以識(shí)別正在惡化的情況和應(yīng)引起關(guān)注的更大的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。
另一項(xiàng)與更新PN相關(guān)推薦建議，獲得一項(xiàng)最新薈萃分析的支持，其內(nèi)容包括在重癥疾病第1周避免使用大豆油（SO）來(lái)源的靜脈脂肪乳劑（IVFE）。該建議從2009年指南【10】無(wú)明顯改變，但現(xiàn)在如果擔(dān)心脂肪酸缺乏，它提供了使用IVFE的其他信息。此外，提到了其他種類(lèi)脂肪乳不久會(huì)出現(xiàn)在美國(guó)市場(chǎng)。在過(guò)去3年的4項(xiàng)薈萃分析中，2項(xiàng)已在指南工作組的總結(jié)中【11,12】，但2篇Manzanares等【9,13】寫(xiě)的文章尚未發(fā)表。Pradelli和Palmer報(bào)道含魚(yú)油脂肪乳（LE）能使臨床結(jié)局如住ICU時(shí)間、肺氧合【11】及住院時(shí)間【11,12】獲益，與他們的結(jié)果類(lèi)似，Manzanares【9】發(fā)現(xiàn)當(dāng)通過(guò)腸內(nèi)或腸外使用含魚(yú)油脂肪乳時(shí)，機(jī)械通氣時(shí)間和死亡率有降低趨勢(shì)。該薈萃分析將所有不含大豆油的脂肪乳劑（如那些含有中鏈甘油三酯、橄欖油[OO]、單含魚(yú)油或任何組合的脂肪乳劑）與大豆油來(lái)源的脂肪乳劑進(jìn)行比較，證明不含大豆油的脂肪乳劑有改善臨床結(jié)局（機(jī)械通氣和死亡率）的趨勢(shì)。該試驗(yàn)亞組分析顯示含魚(yú)油脂肪乳劑對(duì)感染并發(fā)癥或住ICU時(shí)間長(zhǎng)短（LOS）無(wú)影響【9】。更新后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析包括4個(gè)新的重癥患者試驗(yàn)，現(xiàn)在共有10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和733例患者通過(guò)腸外或腸內(nèi)接受含魚(yú)油脂肪乳劑。研究人員匯總了5個(gè)把感染作為結(jié)局指標(biāo)的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)含魚(yú)油脂肪乳劑使感染顯著減少（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=0.64，95% CI：0.44～0.92，P=0.02；異質(zhì)性I2=0%）13。高質(zhì)量的試驗(yàn)顯示住院時(shí)間顯著縮短，但低質(zhì)量試驗(yàn)顯示無(wú)影響。重要的是要注意，住院時(shí)間亞組差異檢驗(yàn)顯著（P=0.001）【13】。另一篇對(duì)發(fā)表在《重癥醫(yī)學(xué)》的一項(xiàng)國(guó)際前瞻性觀(guān)察研究【14】進(jìn)行再次分析的文章報(bào)道含橄欖油或魚(yú)油的脂肪乳劑對(duì)僅接受全腸外營(yíng)養(yǎng)至少5天的患者確實(shí)有益。評(píng)估不同的脂肪乳劑，研究者發(fā)現(xiàn)大豆油來(lái)源的脂肪乳或大豆油-中鏈甘油三酯并不優(yōu)于無(wú)脂肪乳；此外，他們報(bào)告，雖然無(wú)脂肪乳可能使60天的死亡率更低，但是使用橄欖油-魚(yú)油或魚(yú)油對(duì)改善結(jié)局如ICU轉(zhuǎn)出率和機(jī)械通氣時(shí)間方面似乎優(yōu)于無(wú)脂肪乳。該結(jié)論支持Manzanares等的薈萃分析結(jié)果【9】。Edmunds等【14】的數(shù)據(jù)資料是觀(guān)察性的，來(lái)自一項(xiàng)較大的多中心研究，雖然有些人會(huì)認(rèn)為這項(xiàng)觀(guān)察性試驗(yàn)存在局限性，事實(shí)上這些來(lái)自常規(guī)臨床治療的數(shù)據(jù)實(shí)際上有優(yōu)勢(shì)，特別是與指南的關(guān)系，因?yàn)樵撗芯靠勺鳛橹改先绾螒?yīng)用于實(shí)踐的一個(gè)例子。如Calder【15】所總結(jié)的一致，研究者能證明在患者例數(shù)少的試驗(yàn)中含魚(yú)油脂肪乳劑使臨床獲益明顯或有很強(qiáng)趨勢(shì)；該觀(guān)察性研究使含魚(yú)油脂肪乳劑的臨床應(yīng)用價(jià)值更加突出【15】。
總之，正如指南最終允許使用PN，以回應(yīng)來(lái)自同行評(píng)議及指南納入研究截止日期之前發(fā)表的有利試驗(yàn)結(jié)果。盡管未必沒(méi)有缺陷，但2013年出現(xiàn)的2項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，一項(xiàng)是由Doig等【16】發(fā)表的，比較PN與標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)（延遲EN、延遲PN或無(wú)營(yíng)養(yǎng)），另一項(xiàng)是由Heidegger等【17】發(fā)表的，比較EN不足使用補(bǔ)充性PN與單獨(dú)EN，都表明PN可安全地用于有風(fēng)險(xiǎn)的患者以縮短機(jī)械通氣時(shí)間【16】和/或減少院內(nèi)感染【17】。在指南討論營(yíng)養(yǎng)素供給推薦建議部分，工作組強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)途徑（EN、PN）差異主要反映舊的研究，應(yīng)預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)，結(jié)局差異會(huì)隨著血糖控制改善、按標(biāo)準(zhǔn)流程管理風(fēng)險(xiǎn)、新型靜脈脂肪乳劑出現(xiàn)及使用而消失。
2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)考慮因素
2.1 用量和營(yíng)養(yǎng)充足
重癥患者的營(yíng)養(yǎng)充足仍難以定義，最佳的用量尚未確定。最近的研究挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)，即增加重癥患者的能量和蛋白質(zhì)供給能改善其結(jié)局。修訂后的指南中有幾條推薦建議是專(zhuān)門(mén)針對(duì)EN用量和營(yíng)養(yǎng)充足（見(jiàn)C部分EN用量，和D部分EN耐受性和充足性的監(jiān)測(cè)）。由于最近的研究，工作組根據(jù)高質(zhì)量證據(jù)把提出的最強(qiáng)的推薦建議納入C2部分：“對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）/急性肺損傷（ALI）、預(yù)計(jì)機(jī)械通氣≥72小時(shí)的患者，通過(guò)EN無(wú)論提供滋養(yǎng)性或完全營(yíng)養(yǎng)都是合適的”【1】。雖然為本建議帶來(lái)提示的、針對(duì)ARDS/ALI患者的大型多中心隨機(jī)研究表明在第一周滋養(yǎng)性和完全營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)局的影響無(wú)差異【18】，但謹(jǐn)慎的解釋是必要的，因?yàn)檫@里的數(shù)據(jù)是適用于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，推薦建議并不適用于所有的重癥患者。自修訂版指南納入研究截止以后，幾個(gè)隨機(jī)研究試圖解決這個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)充足的爭(zhēng)論。
在一項(xiàng)單中心隨機(jī)研究中，Petros等【19】比較了在內(nèi)科ICU重癥疾病第一周低能量供給（預(yù)計(jì)能量消耗的50%）與完全營(yíng)養(yǎng)供給（預(yù)計(jì)能量消耗的100%）。該研究的局限性包括兩組使用補(bǔ)充性PN以彌補(bǔ)能量不足，盡管兩組主要喂養(yǎng)途徑無(wú)明顯差異。另外，如多數(shù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究一致，之前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者被剔除。作者認(rèn)為低能量喂養(yǎng)導(dǎo)致的院內(nèi)感染比正常能量喂養(yǎng)更多（26.1%比11.1%，P=0.036），但I(xiàn)CU或住院死亡率無(wú)明顯影響。入ICU后的首7天低能量喂養(yǎng)與正常能量喂養(yǎng)相比，胰島素需求和胃腸道不耐受減少。作者注意到低能量喂養(yǎng)組慢性疾?。ㄌ悄虿?、肺?。┗颊邤?shù)量較多帶來(lái)潛在的混雜影響【19】。將該研究納入到營(yíng)養(yǎng)充足的文獻(xiàn)資料中受到其樣本量小的局限，因?yàn)樗狈ψ銐虻男Яσ宰C明兩組間臨床結(jié)局有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
在Petros等【19】研究發(fā)表1周內(nèi)，Braunschweig等【7】的單中心隨機(jī)INTACT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表了。來(lái)自?xún)?nèi)科或外科ICU的ALI患者隨機(jī)分為兩組，分別接受增加腸內(nèi)輸注和經(jīng)口食物攝入的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)療法方案或標(biāo)準(zhǔn)治療即由他們的臨床醫(yī)生和注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供的營(yíng)養(yǎng)療法。主要結(jié)局指標(biāo)是院內(nèi)感染，次要指標(biāo)是機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率。該研究由于研究組死亡率（16/40，40%）高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（6/38，16%）而較早被停止了【7】。應(yīng)注意到，根據(jù)APACHEII評(píng)分，研究組疾病嚴(yán)重程度明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（23.4比27.7，P=0.03）。兩組都同樣使用補(bǔ)充性PN以達(dá)到能量目標(biāo)量，但研究組達(dá)到估計(jì)需要量的84.7%（9%來(lái)自PN），而標(biāo)準(zhǔn)治療組只達(dá)到55.4%（7%來(lái)自PN，對(duì)于總的能量需求P＜0.001）。研究者認(rèn)為他們?cè)贏(yíng)LI診斷早期有效地提供目標(biāo)能量攝入，特別是研究組，導(dǎo)致了其死亡率高于其他前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7。雖然從這項(xiàng)試驗(yàn)中可以學(xué)到很多，但它樣本量太小，不能僅根據(jù)這項(xiàng)研究作出明確的實(shí)踐改變。
為與增加能量供給觀(guān)點(diǎn)保持一致，Peake等【20】在一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中研究了在ICU前10天使用濃縮EN配方（能量密度為1.5kcal/mL）相比較于能量密度為1.0kcal/mL的配方是否更能提高能量供給。與對(duì)照組相比，研究組患者平均接受能量更多（27.3比19kcal/kg/d，P＜0.001），90天死亡率有下降趨勢(shì)（20%比37%，P=0.057）【20】。兩組間其他結(jié)局指標(biāo)住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及無(wú)需機(jī)械通氣天數(shù)無(wú)差別。盡管該研究設(shè)計(jì)得很好，但樣本量小，仍需要更大的研究來(lái)確定重癥患者合適的EN用量。
之前的研究主要解釋了兩組間能量供給的差異，但未提到蛋白質(zhì)供給欠佳的差異。在上述討論的研究中，所有組的蛋白質(zhì)供給普遍非常低，不到蛋白質(zhì)預(yù)計(jì)需要量的50%。兩項(xiàng)新的隨機(jī)對(duì)照研究【21,22】試圖弄清楚能量差異是否影響蛋白質(zhì)供給量相似的兩組患者的臨床結(jié)局。在一項(xiàng)關(guān)于外科ICU患者的小型試驗(yàn)性研究中，Charles等【21】將患者隨機(jī)分為低能量喂養(yǎng)和正常能量喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)供給量接近。研究者發(fā)現(xiàn)在感染結(jié)局指標(biāo)或次要指標(biāo)如血糖控制、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間及死亡率方面無(wú)明顯差異【21】。同樣，Arabi等【22】進(jìn)行的大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)實(shí)施中等程度能量限制（供給預(yù)計(jì)需求量的40%～60%）和正常能量喂養(yǎng)（供給預(yù)計(jì)需求量的70%～100%）方案對(duì)ICU患者（主要是內(nèi)科ICU患者，占75%）90天死亡率無(wú)顯著差異。兩組蛋白質(zhì)供給近似，盡管低，都小于蛋白質(zhì)預(yù)計(jì)需求量的70%【22】。
指南同行評(píng)審們對(duì)重癥疾病前7天喂養(yǎng)不足或只提供80%的能量需求的推薦建議提出了擔(dān)心。一些如Wei在2015年發(fā)表的試驗(yàn)【23】，不在指南工作組中，被用來(lái)證明ICU所有患者必須在48～72小時(shí)內(nèi)喂養(yǎng)，否則會(huì)危及存活和生活質(zhì)量。Wei等進(jìn)行的研究是一項(xiàng)回顧性的事后分析，主要針對(duì)機(jī)械通氣老年患者這個(gè)非常小的亞群（n=475），他們是作為一項(xiàng)解決重癥患者（N=1223）谷氨酰胺和抗氧化劑供給的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究【24】的一部分。該研究中不僅能量不足，而且蛋白質(zhì)供給極低，對(duì)于多器官衰竭、平均體重大于50kg的患者群蛋白質(zhì)平均只有50g/d。ICU第一周能量和蛋白質(zhì)攝入欠佳與3個(gè)月生存期延長(zhǎng)、身體恢復(fù)更快之間關(guān)系的意外發(fā)現(xiàn)，正是為什么要有嚴(yán)格的隨機(jī)研究來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐推薦建議的原因【23】。即使該研究發(fā)表于我們2013年12月的截止日期之前，GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)會(huì)減少Wei研究對(duì)證據(jù)質(zhì)量整體評(píng)估的影響，把它放在專(zhuān)家意見(jiàn)這一水平。多個(gè)觀(guān)察性研究報(bào)告了ICU營(yíng)養(yǎng)供給減少與結(jié)局變壞之間的關(guān)系，但這些關(guān)系已經(jīng)被隨機(jī)試驗(yàn)證明是錯(cuò)誤的【7,18,19,21,22】。
最近急性胰腺炎患者傳統(tǒng)的喂養(yǎng)方案也受到挑戰(zhàn)。Bakker等【25】在荷蘭ICU進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了急性胰腺炎存在并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者早期鼻腸管EN和癥狀出現(xiàn)后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。兩組的基線(xiàn)特征相似，除了體重指數(shù)（BMI）外。早期EN組患者BMI更高（29±5比27±5；P=0.01）。主要結(jié)局指標(biāo)如常見(jiàn)感染或死亡無(wú)明顯差異。但按需經(jīng)口飲食組耐受經(jīng)口飲食所需的時(shí)間明顯短于EN組（6天比9天，P=0.001）。盡管兩組BMI不同是個(gè)混雜因素，但根據(jù)BMI將患者分為＜25和＞35進(jìn)行事后亞組分析顯示兩組主要終點(diǎn)指標(biāo)常見(jiàn)感染或死亡無(wú)顯著性差異。作者認(rèn)為對(duì)于急性胰腺炎存在并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，相較于按需經(jīng)口飲食，早期EN并無(wú)好處【25】。
2.2 EN配方的選擇
薈萃分析有大量的證據(jù)支持推薦使用免疫調(diào)節(jié)EN（IMEN）作為胃腸道手術(shù)后的首選【26】。一項(xiàng)新的報(bào)道提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持該推薦建議。在最近一項(xiàng)涉及多種療法的薈萃分析研究中，納入了74項(xiàng)研究和7572例患者，根據(jù)累積曲線(xiàn)下面積，IMEN在降低7個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率方面位列第一：任何感染0.86，整體并發(fā)癥0.88，死亡率0.81，傷口感染0.79，腹腔內(nèi)膿腫0.98，吻合口瘺0.79，敗血癥0.92。IMEN在降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染方面居第二，排在免疫調(diào)節(jié)PN的后面。另外，該研究的結(jié)果提示IMEN對(duì)降低胃腸道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有效，不管使用時(shí)間長(zhǎng)短27。Osland等【28】進(jìn)行的針對(duì)胃腸道惡性腫瘤擇期手術(shù)患者的薈萃分析報(bào)告術(shù)后使用IMEN總體并發(fā)癥下降（OR=0.7，95% CI：0.52～0.94，P=0.02），但只有在術(shù)前使用免疫調(diào)節(jié)配方才能看到吻合口裂開(kāi)減少28。
但是，隨著備受期待的MetaPlus研究于2014年發(fā)表，給了我們一個(gè)理由停止并重新考慮對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使用高蛋白IMEN，特別是確診為如肺炎，尿路、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、耳、鼻和喉以及皮膚和軟組織等感染的重癥患者。該研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)，在荷蘭、德國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)14個(gè)ICU持續(xù)進(jìn)行了2年。它共納入了301名需要機(jī)械通氣和EN＞72小時(shí)的成年患者，將他們隨機(jī)分為高蛋白IMEN配方組或標(biāo)準(zhǔn)高蛋白配方組，在ICU入住48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，在住ICU期間持續(xù)最多28天。免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素包括谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒和抗氧化劑。主要結(jié)局指標(biāo)是根據(jù)疾病預(yù)防控制中心定義的新發(fā)感染的發(fā)生率【30】，次要結(jié)局指標(biāo)是死亡率、序貫器官衰竭評(píng)分、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間。研究者計(jì)劃進(jìn)行意向性分析和根據(jù)內(nèi)科、外科及創(chuàng)傷患者劃分進(jìn)行亞組分析。即使在喂養(yǎng)前3天高蛋白IMEN組能量攝入量高于平均值達(dá)到目標(biāo)量70%，高蛋白標(biāo)準(zhǔn)組達(dá)到80%，主要或次要結(jié)局指標(biāo)均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，除了內(nèi)科亞組6個(gè)月死亡率更高外。作者指出當(dāng)補(bǔ)充性PN（SPN）未量化時(shí)，參與研究的中心目前的做法是如果EN供給量達(dá)目標(biāo)量的60%～80%就不用SPN，這可能使SPN產(chǎn)生的任何顯著影響最小化。這些研究結(jié)果不支持對(duì)重癥患者使用高蛋白IMEN，認(rèn)為其可能對(duì)內(nèi)科重癥患者有害，增加死亡率。研究者指出與其他大型試驗(yàn)相比，該試驗(yàn)6個(gè)月死亡率28%是較低的，如REDOXS試驗(yàn)為35%【24】、SIGNET試驗(yàn)43%【31】。該差異歸因于這些研究中蛋白質(zhì)攝入量較低、可能腸內(nèi)免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素持續(xù)使用嚴(yán)格，盡管劑量低于其他類(lèi)似的研究。MetaPlus研究【29】在我們進(jìn)行文獻(xiàn)綜述時(shí)尚未發(fā)表，但指南工作組根據(jù)當(dāng)前現(xiàn)有的證據(jù)已經(jīng)更新了對(duì)IMEN的立場(chǎng)，建議IMEN配方（含精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酰胺和核酸的配方）不應(yīng)常規(guī)用于內(nèi)科ICU患者，包括急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷和外科ICU圍手術(shù)期患者，應(yīng)保留考慮使用這些配方。目前對(duì)于EN的一般建議在E部分闡述，即“選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方”。推薦建議E2表述為“根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議ICU患者啟動(dòng)EN用標(biāo)準(zhǔn)多聚配方。建議內(nèi)科ICU患者避免常規(guī)使用所有專(zhuān)用配方，外科ICU患者避免常規(guī)使用疾病特異性配方”【1】。由于來(lái)自指南納入文獻(xiàn)綜述截止日期2013年12月之前1～3年的系統(tǒng)回顧和薈萃分析的證據(jù)充足，我們能夠提供建議推薦對(duì)外科ICU術(shù)后需要EN治療的患者常規(guī)使用IMEN配方（含精氨酸和魚(yú)油的配方）【28,32,33】。
3 結(jié)論
用來(lái)評(píng)估指南修訂版證據(jù)質(zhì)量的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）方法為評(píng)估大量文獻(xiàn)提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)化方法【34】。盡管這是一個(gè)系統(tǒng)、透明的過(guò)程，但如本文所描述的，爭(zhēng)議和批評(píng)可能持續(xù)存在于不同的重癥領(lǐng)域，到目前為止，主要受觀(guān)察研究、小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析支持。
自指南工作組進(jìn)行評(píng)估以來(lái)已進(jìn)行了新的、有價(jià)值的研究，但修訂后的指南總體上仍保持一致。在重癥營(yíng)養(yǎng)療法上存在的爭(zhēng)議表明對(duì)于重癥患者不斷變化的復(fù)雜性應(yīng)用床旁數(shù)據(jù)資料有多困難。不斷需要新的研究來(lái)弄清楚這些爭(zhēng)議，提高我們的能力以?xún)?yōu)化營(yíng)養(yǎng)療法的結(jié)局。指南工作組承擔(dān)收集證據(jù)的責(zé)任，但理解并確定如何將這些證據(jù)納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文化和實(shí)踐中去是臨床醫(yī)生的責(zé)任。
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