發(fā)熱是最常見的一種臨床表現(xiàn)，它不是一種疾病，是各種疾病的一個(gè)臨床表征。及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱的原因并給予正確的處理對(duì)內(nèi)科醫(yī)生來說非常重要，但也非常困難。
即使在歐美等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家，仍有 25% 左右的發(fā)熱患者經(jīng)過住院檢查始終難以明確病因。因此，發(fā)熱是一組疑難病癥，是內(nèi)科醫(yī)生一直面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。
筆者根據(jù)自己從醫(yī) 30 年對(duì)發(fā)熱患者診治的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院感染內(nèi)科多年來對(duì)所收治的此類患者的特點(diǎn)，試圖總結(jié)一下診治不明原因發(fā)熱 (FUO) 的一點(diǎn)淺薄體會(huì)，供國(guó)內(nèi)同行們參考指正。
一、FUO 的定義和原因
臨床上引起發(fā)熱的原因有上百種，無論是何種原因引起的發(fā)熱，若在一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因者，一般稱為 FUO 或原因未明熱，習(xí)慣上又稱為“發(fā)熱待診”。
FUO 的經(jīng)典定義是 1961 年由 Petersdorf 和 Beeson 提出：持續(xù)或間斷性發(fā)熱≥3 周，體溫≥38.3℃，經(jīng)門診就診 2 次以上或住院檢查 1 周仍未確診者。
一般人群中 FUO 的病因主要包括感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織?。ㄗ陨砻庖卟。?、其他疾病及病因未明者。
北京協(xié)和醫(yī)院感染科 2013 年對(duì)過去 26 年間收治的 997 例 FUO 病例的病因總結(jié)發(fā)現(xiàn)：感染性疾病占 48. 0%，結(jié)締組織病占 16. 9%，惡性腫瘤占 7. 1%，有 20. 1% 的患者未能明確診斷。
結(jié)核病居感染性疾病的第一位（占 45. 4%，且多為肺外結(jié)核），而淋巴瘤則是引起發(fā)熱的惡性腫瘤性疾病的最常見原因。
近年來隨著器官移植、免疫抑制治療及 HIV 感染病例的增多，F(xiàn)UO 的病例也隨之有所增多，有學(xué)者在經(jīng)典 FUO 的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加了醫(yī)院內(nèi)感染 FUO、免疫缺陷者 FUO 及 HIV 感染者 FUO 的分類：
(1) 醫(yī)院內(nèi)感染 FUO：
定義為住院≥48 h 后持續(xù)發(fā)熱≥3d，體溫≥38.3℃，而入院時(shí)不發(fā)熱或不處在感染潛伏期。其常見病因?yàn)楦鞣N醫(yī)院內(nèi)感染（如耐藥菌感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、難辨梭菌腸炎）、手術(shù)后感染并發(fā)癥、藥物熱等。
(2) 免疫缺陷者 FUO：
主要見于中性粒細(xì)胞缺乏者，發(fā)熱≥3d，體溫≥38.3℃，而血培養(yǎng) 48 h 后仍為陰性結(jié)果。其常見的病因?yàn)楦腥拘裕≡w主要有細(xì)菌、真菌及皰疹病毒等。
(3) HIV 感染者 FUO：
見于 HIV 陽性者，發(fā)熱 >4 d，體溫≥38℃，或住院中發(fā)熱 >3 d。其常見病因?yàn)楦腥?，病原體主要有巨細(xì)胞病毒、鳥型分枝桿菌、卡氏肺孢子菌、沙門菌、結(jié)核分枝桿菌、弓形蟲、新型隱球菌等。
二、FUO 的診斷思路
由于 FUO 病因復(fù)雜，在診斷上并無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于每一個(gè)具體的病例均需要通過詳盡的病史詢問（包括傳染病的流行病學(xué)資料）和細(xì)致的體格檢查，以有利于獲得正確的臨床判斷和采取病因相關(guān)的各種檢查方法。
1．病史詢問：
仔細(xì)詢問發(fā)熱的急緩形式、誘發(fā)因素、熱型特點(diǎn)與持續(xù)時(shí)間及有無單一或多個(gè)系統(tǒng)的伴隨癥狀如頭痛、咳嗽、腹瀉、腹痛、尿痛、關(guān)節(jié)痛、貧血及消瘦等；
了解既往宿主因素與基礎(chǔ)疾?。喊ㄎ鼰熓?、飲酒史、創(chuàng)傷史、使用抗菌藥物或腎上腺皮質(zhì)激素或化療藥物治療史、糖尿病、靜脈藥癮者、HIV 感染、臟器基礎(chǔ)疾病或惡性疾病患病史、婦女月經(jīng)狀況等；
流行病學(xué)史的詢問：在許多感染性疾病尤其傳染病患者中，有的可能是直接來自或近期到過相關(guān)疾病的疫源地：另外還應(yīng)了解有無不潔飲食史、昆蟲叮咬史、與患病動(dòng)物接觸史、與傳染病患者接觸史及生活習(xí)俗等。
2．體格檢查：
無論是急性發(fā)熱還是長(zhǎng)期 FUO 患者，均應(yīng)早、定期全面體格檢查，包括常規(guī)的視診、觸診、叩診、聽診及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。一些體征的發(fā)現(xiàn)和檢出如黃疸、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心臟雜音等，有助于對(duì)發(fā)熱病因的分析和做進(jìn)一步的鑒別診斷。
很重要的一點(diǎn)是．由于疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，所以體格檢查一定要反復(fù)進(jìn)行，要注意各種體征的變化，如有無出現(xiàn)新的淋巴結(jié)、心臟雜音的改變或出現(xiàn)肝脾腫大等。
3．實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：
除臨床常規(guī)的檢驗(yàn)外，可依據(jù)病情特征選擇與病因相關(guān)的檢查方法，主要包括：感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，是確診感染性疾病必不可少的重要依據(jù)。
除日常廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)外，近幾年開展的血清降鈣素原 (PCT) 濃度檢測(cè)有助于細(xì)菌性感染的判斷，巨細(xì)胞病毒(CMV) PP65 抗原血癥檢測(cè)有助于 CMV 現(xiàn)癥感染的診斷，G 試驗(yàn)（1-3-β-D 葡聚糖）有助于真菌感染的判斷，蛋白印跡法萊姆病抗體檢測(cè)有助于萊姆病的診斷，結(jié)核感染特異性的淋巴細(xì)胞培養(yǎng) +γ干擾素測(cè)定有助于活動(dòng)性結(jié)核感染的診斷與鑒別。
自身抗體檢測(cè)有助于自身免疫病的診斷與鑒別；腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：如癌胚抗原 (CEA) 的增高見于消化道腫瘤，甲胎蛋白 (AFP) 的持續(xù)升高見于原發(fā)性肝癌，前列腺特異性抗原 (PSA) 的顯著升高見于男性前列腺癌。
4．影像學(xué)檢查：
主要包括 X 線檢查、CT、MRI、PET、核醫(yī)學(xué)顯影技術(shù)及超聲檢查等。尤其對(duì)發(fā)熱性疾病中累及臟器或皮下軟組織的炎性病變（包括膿腫）和占位性病變（包括實(shí)體瘤）的定位診斷乃至病因診斷有重要參考價(jià)值。血管造影對(duì)動(dòng)脈炎的定位診斷及其病變范圍有一定參考價(jià)值。
5．纖維內(nèi)鏡檢查：
已廣泛用于對(duì)消化道、氣管支氣管、泌尿道、關(guān)節(jié)腔、腹腔及女性子宮腔等體腔內(nèi)部位的檢查窺視，通過內(nèi)鏡可以對(duì)相應(yīng)部位的疑似病變?nèi)』罱M織檢查或經(jīng)刷拭做體腔液的微生物檢驗(yàn)／細(xì)胞學(xué)檢查。
6．體腔液或骨髓穿刺：
尤其有助于感染性病因與腫瘤性疾病的診斷與鑒別。體腔液包括胸水、腹水、心包積液、腦脊液及關(guān)節(jié)腔積液等，疑診為腦膜炎或腦炎者有腰椎穿刺的適應(yīng)證。
7．活組織檢查：
如淋巴結(jié)或人體內(nèi)其他病變部位的活組織檢查，有助于在診斷疑難的發(fā)熱病例中主要進(jìn)行感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病的診斷與鑒別，有 30% 左右的 FUO 患者是通過活組織檢查確定的。需要強(qiáng)調(diào)的是，活組織檢查如淋巴結(jié)活檢經(jīng)常需要反復(fù)進(jìn)行，筆者曾診治的 1 例患者經(jīng)過 9 次淋巴結(jié)活檢才最后確診為淋巴瘤。
8．剖腹探查術(shù)：
適合于經(jīng)上述檢查仍長(zhǎng)期發(fā)熱原因未明而又有腹腔淋巴結(jié)腫大或脾腫大者；合并有顯著脾腫大與脾功能亢進(jìn)或脾內(nèi)多發(fā)性占位性病變者則同時(shí)有脾切除和進(jìn)行肝組織活檢的適應(yīng)證。
9．診斷性治療：
在致病菌不明的感染性疾病或長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明的部分病例中，在權(quán)衡利弊的前提下，診斷性（亦稱經(jīng)驗(yàn)性）治療有可能改善病情，而依據(jù)治療反應(yīng)可有助于進(jìn)行初步的、與發(fā)熱病因相關(guān)的臨床判斷，乃至有可能獲得傾向性的臨床診斷。
診斷性治療的適應(yīng)證范圍有賴于對(duì)臨床疾病及其病情的判斷，如對(duì)重癥感染性病例的抗感染藥物治療、對(duì)結(jié)核病臨床診斷或疑似病例的抗結(jié)核治療。
FUO 的診斷流程見圖 1。臨床醫(yī)生在診治 FUO 患者時(shí)并不需刻板按照該流程進(jìn)行鑒別診斷。其中，詳細(xì)病史詢問及仔細(xì)體格檢查是所有 FUO 病例進(jìn)行鑒別診斷的基礎(chǔ)。
經(jīng)過病史線索、體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，通常臨床醫(yī)生可以得出傾向性的診斷思路，立即進(jìn)行相應(yīng)的化驗(yàn)檢查即可明確診斷，開始病因治療，而無需進(jìn)行冗長(zhǎng)、繁瑣的反復(fù)化驗(yàn)及檢查。
三、FUO 的診治體會(huì)（“協(xié)和經(jīng)驗(yàn)”）
由于 FUO 病例診治對(duì)臨床醫(yī)生具有很大挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)外均無相應(yīng)的指南可以參考，同時(shí)患者的處理又是非常個(gè)體化的。依據(jù)我院多年診治疑難 FUO 病例的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為以下幾點(diǎn)處理原則非常重要。
1．重視病史及體格檢查：
盡管醫(yī)學(xué)診斷手段日新月異，但不能替代臨床醫(yī)生的基本功，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查對(duì)于 FUO 病例的診治尤其重要。病史中對(duì)抗菌藥物的反應(yīng)、牛羊接觸史或是體格檢查中的心臟雜音等任何微小的信息都可能為病因的迅速查找提供重要的依據(jù)。
病史詢問及體格檢查不僅在患者新入院時(shí)需要認(rèn)真完成，在鑒別診斷過程中需要重復(fù)進(jìn)行。
2．注重病原學(xué)檢查的重要性：
每一例 FUO 的鑒別，都需要仔細(xì)尋找可能的感染性病因，而基本的血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及體液培養(yǎng)、涂片及病原學(xué)檢查非常重要，尤其是在經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用之前。對(duì)于臨床不能除外結(jié)核感染的病例，病原學(xué)檢查還應(yīng)包括結(jié)核相關(guān)的檢查。
3．重視病理檢查：
許多慢性疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理檢查對(duì)于疾病診斷非常重要。如顳動(dòng)脈炎，可以自身抗體檢測(cè)陰性，確診需要做顳動(dòng)脈活檢的病理證據(jù)。部分淋巴瘤的確診需要重復(fù)淋巴結(jié)活檢，個(gè)別病例甚至需要剖腹探查、脾臟切除等。
4．警惕藥物誘發(fā)的發(fā)熱：
在其他病因引起的發(fā)熱中，藥物熱不少見。在 FUO 病例使用抗生素?zé)o效，臨床未發(fā)現(xiàn)明確感染病灶，同時(shí)患者生命體征平穩(wěn)的情況下，停用所有抗生素及其他不必要藥物，以除外藥物因素誘發(fā)發(fā)熱的可能。
5．病因的明確需要一定的時(shí)間：
在病因未明確之前的患者處理同樣重要。在進(jìn)行各種檢查明確病因的同時(shí)，需要關(guān)注患者的整體狀態(tài)，補(bǔ)液支持治療、退熱對(duì)癥治療、臟器功能的維護(hù)非常重要。
6．老年患者的有創(chuàng)檢查需要非常慎重：
任何用于明確病因?yàn)槟康牡挠袆?chuàng)檢查手段實(shí)施前必須充分權(quán)衡利弊，考慮老年患者的耐受性及可能的風(fēng)險(xiǎn)，保證老年患者的生活質(zhì)量比病因診斷有時(shí)更加重要。
7．在病因未明之前，慎用糖皮質(zhì)激素：
對(duì) FUO 病例常規(guī)使用抗菌藥物、抗病毒藥或類固醇激素的后果非常危險(xiǎn)，可能經(jīng)過這樣處理后患者的癥狀得到暫時(shí)緩解，但許多 FUO 病例因此感染加重、貽誤診治。
文章摘自《中華內(nèi)科雜志》2014 年 9 月第 53 卷第 9 期 P688-690
文章作者：李太生
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