發(fā)熱
一、病歷資料
1.觀病史
給予頭孢呋辛3.0g一天兩次靜滴治療及復(fù)方甘草合劑等對(duì)癥治療。用藥3天后，體溫略有下降，37.0～37.5℃，繼續(xù)給予頭孢呋辛靜滴治療1周后，咳嗽癥狀略有改善，但患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，37.5～38.0℃，伴有咳嗽，無咯血、咳痰，發(fā)熱時(shí)伴有下肢乏力。為進(jìn)一步診治來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診?！ “l(fā)病以來，睡眠欠佳，食欲一般，精神尚可，二便正常，體重明顯減輕，半年內(nèi)體重減輕4kg左右。
2.既往史
否認(rèn)結(jié)核病、傷寒、肝炎等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史。否認(rèn)冶游史，已婚已育，育1子，有煙酒史30年，20支/3天，少量飲酒，以飲黃酒為主。否認(rèn)家族中存在糖尿病、高血壓、結(jié)腸癌等遺傳家族病史。
3.體格檢查
T38.0℃，P91次/min，R18次/min，BP126mmHg/74mmHg。神清，氣平，皮膚、結(jié)膜無明顯瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。咽無充血。雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少量干濕啰音。HR91次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，未及明顯包塊，肝、脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音3～5次/min。四肢關(guān)節(jié)無明顯腫大及畸形，可見杵狀指，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
尿常規(guī)檢查：RBC(-)，WBC(-)，蛋白(-)。
肝功能檢查：TB9.5μmol/L，DB4μmol/L，IB5.3μmol/L，ALB40g/L，GLB28g/L，ALT35IU/L，AST36IU/L。
腎功能檢查：BUN4.9mmol/L，Cr46μmol/L，UA300μmol/L。 ESR79mm/h,CRP26.7mg/L?？筄(-),RF(-),TB-Ab(-).乙肝標(biāo)志物：HBsAb(+)，其余陰性，HAV及HCV抗體(-)。
腫瘤標(biāo)志物：CA125 45IU/ml，CA153 35IU/ml，CEA、AFP正常。腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、雙腎、后腹膜未見明顯異常。胸片檢查：左下肺少許斑片狀影，未見占位性病變征象。
二、診療經(jīng)過
初步診斷：發(fā)熱待查，阻塞性肺炎？
診治經(jīng)過：全科醫(yī)生結(jié)合患者反復(fù)發(fā)熱病1月，病程初期有咳嗽，從癥狀、體格檢查及輔助檢查考慮診斷為肺部感染，但是抗生素治療后病情有反復(fù)，發(fā)熱的根本原因無法確定，考慮為不明原因發(fā)熱(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)?？紤]該患者發(fā)熱的原因?yàn)槟[瘤性疾病，結(jié)締組織病也不能除外，為進(jìn)一步檢查建議患者至上級(jí)醫(yī)院診治?；颊咧辽霞?jí)醫(yī)院進(jìn)行胸部CT掃描提示"左肺下葉結(jié)節(jié)，早期肺癌可能"。纖維支氣管鏡檢查下肺活檢病理示"腺癌，細(xì)支氣管肺泡癌可能"。結(jié)合患者的病情及輔助檢查，最終診斷為彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌。因此更正診斷為：左下肺癌。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
(1)患者，男性，65歲。反復(fù)發(fā)熱、咳嗽1月余。
(2)1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃，咳嗽.咯少許白痰。胸片檢查：左下肺少許斑片狀影，診斷"左下肺炎"，給予抗感染治療1周，體溫略有下降，1周后體溫再次升高，半年內(nèi)體重減輕4kg左右。
(3)吸煙史30年，20支/3天，少量飲酒。
(4)查體：T38.0℃，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。左下肺可聞及少許干濕啰音。HR91次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)。四肢關(guān)節(jié)無腫大，雙手十指呈杵狀指，肌力、肌張力正常。
(5)輔助檢查：胸片檢查：左下肺少許斑片狀影。肺部CT增強(qiáng)掃描：左肺下葉結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.0cm，不規(guī)則形，早期肺癌可能。纖維支氣管肺活檢：腺癌，細(xì)支氣管肺泡癌可能。腫瘤標(biāo)志物：CA125 45IU/ml，CA153 35IU/ml。
2.診斷和診斷依據(jù)
診斷：彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌。診斷依據(jù)：老年男性患者，反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月，伴有咳嗽，有吸煙史及體重下降。體格檢查見杵狀指并聞及左下肺干濕啰音，給予抗菌藥物治療效果不明顯。胸部CT檢查提示"左肺下葉結(jié)節(jié)，早期肺癌可能"，纖維支氣管肺活檢及病理學(xué)檢查示"腺癌，細(xì)支氣管肺泡癌"，故結(jié)合臨床及輔助檢查診斷為彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌。
3.鑒別診斷
常見鑒別疾?。?/span>
(2)淋巴瘤：以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16%～30%，病變?cè)谏畈空呔佣啵芷跓嶙罹咛卣?，CT、B超、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔、胸腔腫大的淋巴結(jié)。
(3)SLE：長期發(fā)熱并且伴有兩個(gè)以上器官損害，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少者應(yīng)考慮本病。多見于青年女性。臨床特點(diǎn)是首先以不規(guī)則發(fā)熱，伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹(典型者為對(duì)稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑，60%～80%)多見。伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等。ESR增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽性。血狼瘡細(xì)胞陽性，抗核抗體(ANA)陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸(ds-DNA)抗體陽性，抗Sm(Smith抗原)抗體陽性。
四、處理方案及基本原則
1.處理方案
根據(jù)患者反復(fù)發(fā)熱1月，病程初期有咳嗽，但是抗生素治療效果不明顯，且病情反復(fù)，故考慮為不明原因發(fā)熱。結(jié)合患者有肺部陽性體征，分析該患者發(fā)熱的原因除感染外，也存在肺部腫瘤性疾病可能，為進(jìn)一步檢查明確診斷，建議患者至上級(jí)醫(yī)院診治。對(duì)于不明原因發(fā)熱的病例在病史收集與體格檢查時(shí)應(yīng)做到全面細(xì)致，同時(shí)需堅(jiān)持"有的放矢"和"重復(fù)原則"。"有的放矢"是指帶著問題去詢問病史和查體，還需關(guān)注其他伴隨癥狀，尋找"定位定性"線索。"重復(fù)原則"是指采集病史、查體、重要檢查隨著病情變化有時(shí)需要重復(fù)進(jìn)行。原因不明發(fā)熱的病史詢問思路如表1-1所示，體格檢查重點(diǎn)如表1-2所示。
2.根據(jù)病史、體格檢查及初步診斷進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查
原因不明發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查常用項(xiàng)目如表1-3所示。
3.轉(zhuǎn)診及社區(qū)隨訪
社區(qū)門診中對(duì)于發(fā)熱病程大于3周、經(jīng)驗(yàn)治療效果不明顯的患者，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者，應(yīng)注意及時(shí)轉(zhuǎn)診，并跟蹤轉(zhuǎn)診的結(jié)果。
五、要點(diǎn)與討論
不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題。有研究表明，近10%的FUO始終不能明確病因，已報(bào)道可引起FUO的病因超過200種。不同時(shí)期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性。根據(jù)病因，F(xiàn)UO可分為4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病及其他疾病，約囊括了80%～90%的FUO病因，但仍有5%～10%的病例始終原因不明，具體鑒別思路和鑒別診斷要點(diǎn)見前。在患者未能找到發(fā)熱原因或由于條件限制無法進(jìn)行深入的檢查，對(duì)于一些高度懷疑的疾病可以進(jìn)行相應(yīng)的治療，
但應(yīng)注意：
①應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，且不良反應(yīng)應(yīng)盡可能??；②給藥劑量必須能達(dá)到療效所需，否則無法評(píng)價(jià)；③堅(jiān)決反對(duì)無原則、輕率、不進(jìn)行嚴(yán)密觀察的診斷性治療；④堅(jiān)決反對(duì)無明確指征應(yīng)用糖類皮質(zhì)激素作為診斷性治療；⑤充分認(rèn)識(shí)到在診斷性治療過程中可能出現(xiàn)的問題，包括藥物不良反應(yīng)、病情惡化等，并積極采取相應(yīng)對(duì)策。
對(duì)于不明原因的發(fā)熱患者，社區(qū)醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)遵循以下原則：
①優(yōu)先考慮典型常見疾??；
②考慮典型的少見疾??；
③考慮不典型的常見??；
④最后考慮不典型的少見病；
⑤掌握轉(zhuǎn)診指征。
對(duì)于發(fā)熱患者的鑒別診斷，總體上應(yīng)把握兩個(gè)要點(diǎn)：
①即使是疑難患者，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見；注意把握一些常見病的非特征性表現(xiàn)。
②注意發(fā)現(xiàn)"定位"線索，對(duì)可疑診斷作初步分類；無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的"定位"表現(xiàn)。
六、思考題
1.全科醫(yī)生對(duì)于不明原因發(fā)熱應(yīng)如何進(jìn)行病史詢問及體格檢查？ 2.全科醫(yī)生對(duì)于不明原因發(fā)熱應(yīng)如何選擇合理的檢查？ 3.對(duì)于社區(qū)醫(yī)院就診的不明原因發(fā)熱患者考慮細(xì)菌感染引起的發(fā)熱如何進(jìn)行規(guī)范性的抗生素治療？
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