【居家康復第112 講】二甲雙胍自問世以來，就是全球應用最廣泛的口服降糖藥之一，是控制糖尿病的核心藥物。國內(nèi)外主要糖尿病指南均建議：無論對超重患者還是體重正常的患者，除非有腎損害的證據(jù)或風險，否則患者應從開始就用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應該包括二甲雙胍。然而很多糖友擔心長期服用二甲雙胍會損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒，或擔心二甲雙胍的副作用，從而抵觸服用二甲雙胍，使一些原本可以從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。那么長期服用二甲雙胍會有哪些不良反應？針對這個問題，下面筆者就來說說。
確實，是藥三分毒，任何藥物在發(fā)揮作用的同時，或多或少都會給人帶來一定的負面影響。二甲雙胍的最常見的不良反應是胃腸道反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，多出現(xiàn)在治療的早期（絕大多數(shù)發(fā)生于前10周），隨著治療時間的延長，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。不過從小劑量開始，再逐漸加量，適當調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，是減少治療初期胃腸道不良反應的有效方法。當然了，當有嚴重消化道潰瘍、消化道出血等疾病時，要停用二甲雙胍。
除此之外，有文獻顯示：老年人，尤其是合并心腦血管疾病，或老慢支、肝腎功能不全等疾病的老年人，二甲雙胍能增加乳酸在體內(nèi)蓄積，從而發(fā)生乳酸酸中毒，乳酸酸中毒是致命的，搶救不及時多半預后不良。但目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關，在掌握好禁忌癥的前提下，長期服用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風險或風險極低。值得說明的是，二甲雙胍無肝腎毒性，不會損害肝腎功能。理由如下：
1、二甲雙胍主要都在小腸吸收，吸收以后主要是胃腸道的濃度最高，肝臟和腎臟中的濃度很低，最終有腎臟將二甲雙胍排泄出去，清除迅速，12~24小時90%的二甲雙胍都能排出體內(nèi)。因此，二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應，且多出現(xiàn)于治療早期。
2、二甲雙胍是以原形經(jīng)腎小球排泄，清除迅速，其清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎臟功能沒有影響，也沒有二甲雙胍損害腎臟的報道。不過上文我們說到有文獻顯示，二甲雙胍有可能增加老年人（如80歲以上），尤其是嚴重腎功能不全患者發(fā)生乳酸酸中毒的風險，盡管這個風險實際上極低。因此，建議老年糖尿病患者在服用二甲雙胍時，還是需要定期監(jiān)測腎功能的（3~6個月檢查一次）。我國最新的專家共識是，通過估算腎小球濾過率（eGFR)水平調(diào)整二甲雙胍用藥：eGFR≥ 60ml/（min*1.73m2)可安全使用，eGFR 在45~60ml/（min*1.73m2 ）之間謹慎使用，eGFR＜45ml/（min*1.73m2）停用?？傊?，只有在腎功能受損（eGFR＜45ml/（min*1.73m2））和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發(fā)生乳酸的蓄積，才不建議使用二甲雙胍。
3、二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性，但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過3倍正常上限時應避免使用二甲雙胍，血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監(jiān)測肝功能。值得說明的是，這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常的乳酸清除能力，而不是因為二甲雙胍有什么”肝毒性“。
4、血糖、血壓、血脂等指標長期控制不良才是造成糖尿病患者出現(xiàn)腎功能損害的主要原因。有資料顯示，糖尿病患者有20%~40%發(fā)生糖尿病腎病，多數(shù)糖尿病病人5年后出現(xiàn)運動后微量白蛋白尿，10~15年后出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，15年~25年后出現(xiàn)大量白蛋白尿。25年后進入腎功能衰竭期。
總之，二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，且多出現(xiàn)在治療的早期（絕大多數(shù)發(fā)生于前10周），對肝臟和腎臟沒有任何損害作用，在掌握好禁忌癥的前提下，長期服用二甲雙胍也不增加乳酸酸中毒風險或風險極低。當然了，二甲雙胍是一種藥，有其毒副作用，但不是所有吃藥的人都會出現(xiàn)，如果用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，且對正常的生活造成影響時，最好去醫(yī)院就診，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病情個體化調(diào)整治療方案。
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1、本文僅供參考，不作為臨床診斷及醫(yī)療依據(jù)，不可替代專業(yè)醫(yī)師診斷。具體病情不同，康復實施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定，請至醫(yī)院就診后遵醫(yī)囑或者在康復治療師的指導下進行，本文作者不對患者因閱讀本文所產(chǎn)生的不當醫(yī)療結果承擔責任。
2、參考文獻：①《二甲雙胍臨床應用專家共識》②《關于二甲雙胍的是是非非》；張征；③《二甲雙胍傷肝、傷腎么？》黃慶先；
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