中國骨科醫(yī)生喜歡用鋼板，從現(xiàn)代骨科手術(shù)興起至今，有些醫(yī)生幾十年來全靠鋼板打天下。即使一些長管狀骨，也是能用鋼板就不用髓內(nèi)釘?shù)摹?/p>
自從 LISS、鎖定鋼板流行起來以后，那就更加有理由把鋼板用到極致了，比如股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折。
于是，轉(zhuǎn)子周圍骨折鎖定鋼板固定術(shù)后內(nèi)固定失敗，就成了丁香園骨科版的月經(jīng)帖，基本上每個月都會來那么幾例?！杆伪摇拱嬷骺偸强嗫谄判?，講事實(shí)，擺文獻(xiàn)，但是這樣的病例還是前赴后繼，如今老宋早已無力吐槽了。
最近有站友分享了一例復(fù)雜的轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療，如下圖所示。
圖 1. 以上兩張圖片為術(shù)前三維 CT 重建
圖 2. 以上兩張圖片為術(shù)后復(fù)查
術(shù)后復(fù)查就發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗，或者說這樣的方案還沒開始就注定要失敗。于是乎，賠款割地，在所難免。
圖 3. 以上兩張為 9 個月后二次手術(shù)后復(fù)查
痛定思痛，9 個月后，請了外院專家來補(bǔ)救。看這二次手術(shù)后的片子，估計噩夢才剛剛開始。
大約在 2010 年之前，國外文獻(xiàn)中關(guān)于轉(zhuǎn)子周圍骨折鎖定鋼板內(nèi)固定，只有零星報道，有喜有憂，不足為信。
2011 年，紐約大學(xué)學(xué)者在 JOT 報道了一組來自 5 家醫(yī)學(xué)中心的小樣本數(shù)據(jù)，共有 7 例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折鎖定加壓鋼板固定術(shù)后失敗，其中 3 例固定松動失效，2 例螺釘斷裂，2 例鋼板斷裂。作者呼吁同行謹(jǐn)慎選擇這一手術(shù)方案。
圖 4. 65歲，女性，股骨轉(zhuǎn)子下骨折不愈合，鋼板斷裂。J Orthop Trauma. 2011 Feb;25(2):76-83.
2013 年，美國范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心學(xué)者報道一組 29 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，均采用 4.5mm LCP固定，隨訪 20 個月，失敗率 37%，其中最多見的是內(nèi)側(cè)塌陷，螺釘切出。作者還發(fā)現(xiàn)，即使在固定中加用斜向支撐螺釘，仍不能減少失敗率。文章同樣發(fā)表在創(chuàng)傷骨科最權(quán)威的 JOT 雜志上。
2013 年，瑞士學(xué)者在 Injury 報道一組 52 例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，其中 19 例采用鎖定鋼板固定，結(jié)果其中 7 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，接受再次內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換。
圖 6. 81 歲女性，術(shù)后6個月螺釘切出股骨頭，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Injury. 2013 Jun;44(6):751-6.
2014 年，Int Orthop 雜志報道一項隨機(jī)對照研究，針對 40 例外側(cè)壁不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隨機(jī)采用 PFN 和股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板倒裝進(jìn)行固定，結(jié)果顯示 PFN 組手術(shù)時間、失血量、透視時間以及功能結(jié)果均明顯優(yōu)于鎖定鋼板組，內(nèi)固定失效兩組分別有 1 例和 6 例，PFN 完勝。
2015 年 6 月，有生物力學(xué)研究對鎖定鋼板和股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，后者穩(wěn)定性更好，可允許患者更早下地負(fù)重。
當(dāng)然，文獻(xiàn)也有例外。
2012 年，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科周方教授等曾在 JOT 發(fā)表一項前瞻性隨機(jī)對照研究。作者認(rèn)為，對于股骨近端骨折，股骨 LISS 是一種安全且療效滿意的治療選擇，符合股骨近端骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)上的要求。LISS 與 PFNA 在功能結(jié)果以及主要并發(fā)癥方面并沒有明顯的差異。作者強(qiáng)調(diào)，注意應(yīng)用間接復(fù)位的技術(shù)、恰當(dāng)?shù)貜?A 孔中置入導(dǎo)針、避免早期負(fù)重等是應(yīng)用倒裝 LISS 獲得成功的關(guān)鍵。
然而，周方教授的研究中 LISS 倒裝還是有 2 例內(nèi)固定斷裂進(jìn)行全髖置換。并且作者建議延遲下地負(fù)重，而股骨近端髓內(nèi)釘普遍支持早起下地負(fù)重，這一點(diǎn)對于合并癥很多的老年患者而言，尤為重要。
此外，文獻(xiàn)中還有一些支持鎖定系統(tǒng)的報道，但數(shù)量較少，證據(jù)等級不高，主要以亞洲尤其是中國作者為主，尚不足以形成廣泛的共識。
總體而言，無論國外文獻(xiàn)報道，還是丁香園論壇各種失敗病例交流，鎖定鋼板系統(tǒng)對于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折可謂四面楚歌。目前無論髓內(nèi)系統(tǒng)還是 DHS 系統(tǒng)都有良好的文獻(xiàn)證據(jù)支持，尤其是髓內(nèi)系統(tǒng)，強(qiáng)烈推薦之。
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