心內(nèi)科值班應(yīng)該是所有內(nèi)科中最忙的。作為一個(gè)心內(nèi)科醫(yī)師，尤其是剛開(kāi)始單獨(dú)值班的年輕醫(yī)師，值班是一個(gè)巨大的考驗(yàn),也是快速學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)的戰(zhàn)場(chǎng)。
相信大家都會(huì)有這樣的經(jīng)歷，病房中很多病人監(jiān)護(hù)病人，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀每報(bào)警一次，或者任何一個(gè)參數(shù)發(fā)生輕微變化，家屬會(huì)過(guò)來(lái)找一次值班大夫，值一次班不知道要到病房跑多少回。病人晚上睡眠質(zhì)量差，也要去處理，哪怕是讓病人吃點(diǎn)安眠藥也罷。其它科遇到心臟問(wèn)題，會(huì)呼叫心內(nèi)的你一遍一遍會(huì)診。
心內(nèi)科病人有哪些常見(jiàn)急癥，該如何處理，看看你的同行們都有哪些心得體會(huì)。
夜班，急癥科抬來(lái)一位病人，女，80歲。來(lái)時(shí)處于昏迷狀態(tài)，家屬訴病人在家突然昏迷，意識(shí)不清，急送醫(yī)院，到醫(yī)院途中及急癥科共花費(fèi)半小時(shí)，也就是病人昏迷半小時(shí)。當(dāng)時(shí)我和師傅值班，師傅到其它科會(huì)診去了，我接的病人。
按常規(guī)思考，心內(nèi)科病人一般意識(shí)是清醒的，此患者昏迷狀態(tài)，第一反應(yīng)不是我們科的病人。急癥科抬入我科的理由是，既往患者有高血壓、肺心病病史，此次來(lái)急癥科后行心電圖示：竇速，考慮是我科疾病。追問(wèn)家屬患者病史，在場(chǎng)家屬都長(zhǎng)期不在患者身邊生活，具體病史說(shuō)不清。
馬上進(jìn)行簡(jiǎn)單查體：摸病人脈搏，搏動(dòng)有力，98次/分，測(cè)血壓140/85mmHg,呼吸較弱，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射由于沒(méi)光源未查，聽(tīng)診肺部呼吸音弱，兩肺底可聞及濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，四肢末梢發(fā)紺，雙下肢中度水腫。
簡(jiǎn)單查體之后，第一反應(yīng)想到患者既往高血壓病史，有無(wú)高血壓腦出血？再想到患者有無(wú)糖尿病，發(fā)生酮癥酸中度以及有無(wú)高滲性昏迷？還想到患者是否有低血糖反應(yīng)？但家屬也不知道患者是否有糖尿病。甚至想到是否有肺性腦病？腦子有點(diǎn)亂。家屬催著住院，我科護(hù)士質(zhì)疑是否為我科病人。
準(zhǔn)備用血糖儀測(cè)血糖，師傅回來(lái)了，總算盼到救星了。師傅簡(jiǎn)單問(wèn)下病史，并簡(jiǎn)單查體，大概和我之前查體差不多。師傅叫我拿監(jiān)護(hù)儀來(lái)測(cè)測(cè)氧飽和度，一測(cè)顯示0%、5%、12%，最高12%，再上不去，師傅馬上叫護(hù)士給病人面罩吸氧，氧飽和度很快上升，大概3分鐘左右，患者氧飽和度上升至90%左右，病人睜開(kāi)眼睛，呼之能應(yīng)，再吸了回氧，病人漸漸清醒，可回答問(wèn)題，讓病人活動(dòng)胳膊腿，均能動(dòng)，無(wú)異常，師傅為病人開(kāi)住院證辦入院手續(xù)。
之前沒(méi)見(jiàn)過(guò)肺心病病人由于氧飽和度低而出現(xiàn)昏迷的，初次接診這樣的患者，沒(méi)意識(shí)到是氧飽和度的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的測(cè)下氧飽和度就清楚了。師傅就是師傅。
急性心梗，剛開(kāi)始是病人家屬通知，我在電話里告訴他們先把華仁欣舒點(diǎn)上，然后家屬開(kāi)車過(guò)來(lái)，整整兩個(gè)半小時(shí)才來(lái)，來(lái)了之后，我直接就領(lǐng)著進(jìn)導(dǎo)管室了，急診PCI，造影劑顯影后看到前降支狹窄80%，右主干90%。
和家屬一商量，立刻放的支架，他們家一共花了8萬(wàn)，但是后來(lái)命回來(lái)了，錢之后還可以掙。
因?yàn)橹坝谢颊咴谵k理住院手續(xù)時(shí)或者進(jìn)了急診大廳，要去上廁所，結(jié)果不幸去世的，我才知道這是一件多么緊急的事情。
如果大家以后急診遇到急性心梗的，要當(dāng)機(jī)立斷，不要猶豫，當(dāng)你還想做個(gè)檢查再次確診時(shí)，可能病人病情惡化的不會(huì)再給你機(jī)會(huì)了。當(dāng)患者出現(xiàn)致死性的心肌梗塞時(shí)，立刻安排行PCI檢查，多一分鐘的時(shí)間，就是多1%的機(jī)會(huì)。
在患者進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)，安排家屬辦理住院手續(xù)，同時(shí)交好保證金！患者出了導(dǎo)管室后再補(bǔ)充心電、彩超和其他常規(guī)檢查。堅(jiān)持“先保命，后治病”的治療原則！希望大家在臨床上也要多留心，為患者多爭(zhēng)取點(diǎn)時(shí)間！
心內(nèi)CCU值班時(shí)，晚上剛和主任查完房，偶爾看見(jiàn)一個(gè)病人監(jiān)護(hù)上血壓往下掉，呼之不應(yīng)，掀開(kāi)厚厚的被子準(zhǔn)備查體，卻發(fā)現(xiàn)被子下面和床上全是血，左側(cè)腹股溝處還在冒血，當(dāng)時(shí)正在實(shí)習(xí)的我都嚇傻了。
患者老年女性，腎衰、高血壓性心臟病、全心衰，早上剛做了血液透析，處于譫妄狀態(tài)，自己將縫合固定的鞘管拔出，造成大出血，估計(jì)出血量達(dá)400mL，當(dāng)時(shí)主任一把按住出血部位，立即打電話叫值班二線、三線，給予建立靜脈通道、維持血壓、輸血等處理。并立即清理現(xiàn)場(chǎng)，連床都換了，才打電話叫家屬。
家屬來(lái)了之后表示很不能理解，認(rèn)為CCU不讓留陪人，醫(yī)生護(hù)士又沒(méi)有監(jiān)護(hù)好，都快動(dòng)手了。
對(duì)于意識(shí)不清的病人，應(yīng)該留陪人，不要認(rèn)為鞘管縫在皮膚上就不會(huì)被拔出，要充分告知危險(xiǎn)性。另外，值班的時(shí)候?qū)τ谧罨旧w征的監(jiān)測(cè)一定要重視，要是晚發(fā)現(xiàn)幾分鐘，神也無(wú)力回天了。
值班時(shí)上半夜收了一個(gè)老年男性患者，因“反復(fù)胸悶十余年，胸痛一天”入院，據(jù)家屬說(shuō)在家中活動(dòng)時(shí)突發(fā)胸痛，為胸骨后，向背部放射，伴出汗，休息后約1小時(shí)緩解，入院時(shí)已無(wú)胸痛等不適，患者是為進(jìn)一步檢查而收入院的。
既往“冠心病”史，多次于外院住院治療，在家能堅(jiān)持服藥，偶有胸悶發(fā)作，含服“硝甘”可緩解，“高血壓病、2型糖尿病”史，長(zhǎng)期服藥治療，訴“血壓、血糖控制可”。步行入院，入院時(shí)測(cè)心率、血壓、血糖正常范圍，查體無(wú)特殊，心前圖提示廣泛前壁心肌缺血。
值班醫(yī)生說(shuō)當(dāng)時(shí)首先考慮急性冠脈綜合征，當(dāng)時(shí)頭腦中有閃過(guò)「主動(dòng)脈夾層」，但考慮患者已無(wú)胸痛，血壓正常，且主動(dòng)脈CTA比較貴，所以，自已推翻自己了，但仍心存疑慮，故沒(méi)有予抗凝、抗血小板聚集治療，僅予調(diào)脂、擴(kuò)冠、降糖等治療。
但下半夜患者再次出現(xiàn)胸痛，仍向背部放射，血壓仍正常，查心電圖與前比較未見(jiàn)動(dòng)態(tài)演變，予消心痛5毫克舌下含服，持續(xù)約半小時(shí)后才緩解?？紤]急性冠脈綜合征可能性較大，遂予抗凝及雙聯(lián)抗血小板聚集治療。第二天周末，主任沒(méi)有來(lái)查房，繼續(xù)之前治療方案。心肌酶結(jié)果回報(bào)正常。
第三天，主任查房，仔細(xì)詢問(wèn)病史并查體后，認(rèn)后：急性冠脈綜合征可能性較大，但不能排除主動(dòng)脈夾層，建議停用抗凝，馬上予查主動(dòng)脈CTA。遵囑執(zhí)行。結(jié)果回報(bào)：主動(dòng)脈夾層，Debakey分型1型。嚇?biāo)牢覀兞?，趕快停用抗血小板藥物。可惜那病人傍晚病情開(kāi)始惡化，床邊彩超提示心包大量積液，考慮夾層破入心包腔，雖經(jīng)積極搶救，但最終搶救失敗?？上Я?！
不過(guò)，此例夾層也有點(diǎn)防不勝防，這病人除了有高血壓病史，胸痛有點(diǎn)特別之外，并不典型哦！更要命的是夾層的治療與急性冠脈綜合征差不多是完全相反的，做臨床醫(yī)生還是要「小心再小心，謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎」啊！
中年男性,體型肥胖,詢問(wèn)病史：是家飲食店的老板,平素血壓高,最高時(shí)收縮壓達(dá)190mmHg。兩天前在逛街的時(shí)候曾有胸痛，持續(xù)幾分鐘，今天胸痛時(shí)間較長(zhǎng)，較前厲害。常規(guī)測(cè)血壓210/120mmHg，3級(jí)；打心電圖，v1-v5 ST段普遍壓低大于0.2mv。
第一印象：急性廣泛前壁心肌梗塞，急忙call老總過(guò)來(lái)。老總看完病人后，同意診斷，向家屬解釋病情，告病危后，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頓服阿司匹林，辛伐他汀，波立維，皮下打低分子肝素鈣，予硝酸甘油泵入等心梗處理，患者無(wú)ST段抬高，暫不溶栓。
同時(shí)急查心功酶，電解質(zhì)等。心功酶結(jié)果回報(bào)CK,CKMB,TCnI明顯升高，診斷心梗成立，心里暗喜又搞定一個(gè)心梗的了。反復(fù)看了幾次病人，病人胸痛并沒(méi)有明顯緩解，血壓還是持續(xù)不降，請(qǐng)示老總后加用硝普鈉，兩者聯(lián)合降壓（硝酸甘油50mg+硝普鈉50mg,每小時(shí)達(dá)20幾毫升）。心里納悶，考慮有沒(méi)有可能是主動(dòng)脈夾層，緊急拍床邊胸片。十幾分鐘后影像室電話報(bào)：未見(jiàn)異常。未作細(xì)想，遂予以杜冷丁止痛。
第二天主任查房，考慮主動(dòng)脈夾層可能性極大，問(wèn)自己有沒(méi)仔細(xì)看過(guò)胸片，回答是沒(méi)有。趕快到影像室拿片，一看縱隔明顯增寬。后來(lái)查增強(qiáng)胸部CT , 主動(dòng)脈夾層撕裂，從冠脈開(kāi)口到主動(dòng)脈降部，并有假瘤形成，汗！
總結(jié)教訓(xùn)，不能自以為是，要多想幾個(gè)診斷，對(duì)于高度懷疑的診斷要及時(shí)追查結(jié)果，自己要親自閱讀胸片或CT，不懂的要請(qǐng)示上級(jí)，最重要的是要有責(zé)任心，對(duì)于重病號(hào)千萬(wàn)不要掉于輕心。
夜班，急診送來(lái)一個(gè)患者，因「陣發(fā)性胸背痛半年，持續(xù)背痛兩小時(shí)」入院。病人特點(diǎn)：女，72歲，高血壓史5年，最高200/100mmhg，平時(shí)血壓控制不佳，今次發(fā)病無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈后背痛，含硝酸甘油不可緩解。入院血壓190/100mmhg。
馬上想到心內(nèi)科三個(gè)導(dǎo)致胸背痛的急重癥—急性心梗？主動(dòng)脈夾層？急性肺栓塞？心電圖輕微有點(diǎn)T波改變，重復(fù)做變化不大；TNT，心肌酶陰性，急性心梗的可能性不是太大。D二聚體不高，病人無(wú)長(zhǎng)期臥床，無(wú)下肢腫痛改變，呼吸無(wú)大礙，血?dú)庹?，故也不像急性肺栓塞。最大可能還是主動(dòng)脈夾層，理由：長(zhǎng)期高血壓未有效控制；突發(fā)，劇烈，后背痛，含硝酸甘油不緩解，而且還不像急性心梗和急性肺栓塞。
問(wèn)題來(lái)了，我沒(méi)有立即給予進(jìn)一步檢查，理由是入院靜點(diǎn)消心痛十分鐘左右，患者訴背痛明顯好轉(zhuǎn)；病人當(dāng)時(shí)交的費(fèi)用不多；夜間本院做不了MRI；夜間想做CT，必須到門(mén)診，來(lái)回至少要20分鐘，已是寒冷的深夜，甚是疲憊—小借口不少，總之就是沒(méi)有立刻做。不過(guò)，倒是沒(méi)忘記和患者及家屬往死里交代。另外給予降壓，改善循環(huán)，對(duì)癥治療，意思一下算了?？寡“澹鼓幃?dāng)然不能給。
第二天早上，上級(jí)查看病人，把我一頓飽訓(xùn)—如此重的患者，特別是高度懷疑夾層的患者為什么不馬上進(jìn)一步確定？如果突然加重，甚至死亡，如何向家屬交代？主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)性難道不知道？
于是開(kāi)始勤奮起來(lái)，陪同患者飛速的做完CTA，結(jié)果是主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（廣義主動(dòng)脈夾層的一種）。這時(shí)才知道，原來(lái)患者一直背痛未緩解，昨夜說(shuō)好轉(zhuǎn)只是安慰她家屬的。汗！還好，經(jīng)過(guò)治療病人很快穩(wěn)定。
心內(nèi)科的病，變化神速，轉(zhuǎn)念之間可能就會(huì)救人一命，或者誤人一命。人命關(guān)天，不可兒戲，所以一旦有所懷疑，應(yīng)該立刻求證，不要怕病人花錢，一定要讓病人知道他們需要做什么。他們可以不做，簽字就可以了，但是我們不能不說(shuō)！另外，病人提供的病史要多次詢問(wèn)，重患要多次查看病人。
患者主訴「頭暈伴雙上肢麻木1天」，當(dāng)時(shí)查體：BP:160/90mmHg,神志清，精神不振，頸部無(wú)抵抗感，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心率80次/分，心律規(guī)整，無(wú)雜音，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。既往糖尿病史多年。顱腦CT：雙側(cè)腦室旁腔隙灶。
以「高血壓病，腔隙性腦梗塞」收住神經(jīng)內(nèi)科病房。予以控制血壓及改善腦部血供等綜合治療，癥狀消失。夜班后，因?yàn)楸救说牟∪?，所以常?guī)補(bǔ)做心電圖檢查大吃一驚：竇性心律，V1-V4ST段抬高0.1-0.3mv.急查心肌酶：CK-MB50單位（我們的標(biāo)準(zhǔn)正常上限是24單位），急清心內(nèi)科會(huì)診后以「急性心肌梗死」轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。
糖尿病人可以出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，癥狀不典型，門(mén)診及病房醫(yī)生一定要提防！
病人48歲男性，突發(fā)胸痛3小時(shí)入院，既往吸煙史，無(wú)其他病史，疼痛呈持續(xù)性，伴出汗，查血壓：130/85mmHg，查心電圖示前壁ST-T改變，查心肌酶和CTNT陰性。
以急性冠脈綜合征收入院，入院常規(guī)抗栓，調(diào)脂，改善心肌代謝學(xué)供治療，病人疼痛始終不能緩解，建議行冠脈造影檢查，明確診斷。
正在準(zhǔn)備，主管組的副主任醫(yī)生來(lái)病房，簡(jiǎn)要向其說(shuō)明后，此人有習(xí)慣，在造影前先查病人右側(cè)的足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈，可能就是一習(xí)慣，但不查不要緊，一查出問(wèn)題了，病人右側(cè)的股動(dòng)脈及以下摸不到，聽(tīng)診器一聽(tīng)，雜音明顯，再摸左側(cè)較正常減弱，難道是夾層，先查CT，一查，從主動(dòng)脈撕到了髂總動(dòng)脈，立即轉(zhuǎn)入外科手術(shù)。
對(duì)此病例，
1、首先無(wú)高血壓病史，病人入院也無(wú)血壓增高，易忽視夾層；
2、病人的查體是老生常談了，的確非常重要，每一個(gè)細(xì)節(jié)稍一忽略，就會(huì)造成不可彌補(bǔ)的后果；
感悟：心內(nèi)科醫(yī)生的查體！所有醫(yī)生都應(yīng)該首先回歸基本功-查體！
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