從技術(shù)和操作層面剖析病例
北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲教授：本例患者血壓持續(xù)4年在3級(jí)高血壓水平，近2年肥胖明顯，并出現(xiàn)滿月臉、頸部脂肪墊。因無癥狀而間斷接受治療，醫(yī)生對(duì)于其重度高血壓現(xiàn)狀未給予重視，也沒有進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查。在這4年中，高血壓造成了患者眼底滲出和出血、左室肥厚、微量白蛋白尿，直到患者發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤破裂，才引起醫(yī)生重視。經(jīng)仔細(xì)鑒別后發(fā)現(xiàn)其存在腎上腺腺瘤。庫欣綜合癥的進(jìn)展使得血壓難以控制，而發(fā)生嚴(yán)重的血管事件。
因此，對(duì)于年輕的重度高血壓患者應(yīng)當(dāng)積極地篩查繼發(fā)性高血壓，要注意患者體征的特殊性變化，要重視高血壓的積極控制。
從蛛絲馬跡中揪出隱蔽的繼發(fā)性高血壓
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科彭峰醫(yī)師、林金秀教授：本例年輕男性患者平時(shí)血壓控制不佳，因出現(xiàn)降主動(dòng)脈夾層而經(jīng)急診入院。此次患者主動(dòng)脈夾層并非偶然事件，而是“事出有因”，因?yàn)槠溲獕浩綍r(shí)沒有得到有效控制。雖然患者嘗試了多種不同的降壓方案，但是忽略了繼發(fā)性高血壓的篩查。如果此患者能及時(shí)明確右側(cè)腎上腺腺瘤并接受手術(shù)治療，其血壓就能得到有效控制，也就可能避免主動(dòng)脈夾層事件的發(fā)生。
因此，我們必須重視從高血壓急癥患者中篩查繼發(fā)性高血壓。若患者年輕、有陣發(fā)性血壓升高（≥180/110 mmHg）、低鉀血癥、向心性肥胖、水腫、蛋白尿、可聞及血管雜音，均提示可能為繼發(fā)性高血壓。及時(shí)明確病因并針對(duì)病因治療將會(huì)大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死率及致殘率。
面對(duì)急診高血壓：分層、分層、再分層
北京大學(xué)第一醫(yī)院急診科吳圣醫(yī)師、陳旭巖教授：本病例讓大家再次認(rèn)識(shí)到面對(duì)急診高血壓患者，首先需要依據(jù)血壓水平將患者做初步危險(xiǎn)分層。更重要的是，需要認(rèn)真評(píng)價(jià)患者有無急性、進(jìn)行性靶器官損害，再將患者分層為高血壓急癥或亞急癥，從而區(qū)別對(duì)待，科學(xué)、有效、有度地控制血壓。之后務(wù)必要做病因分層，部分患者需要進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查。在患者安全的前提下，病因分層可以由急診轉(zhuǎn)至?？坪筮M(jìn)行。患者需要住院還是門診治療，應(yīng)基于病情做決策。
教訓(xùn)！年輕高血壓患者應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科王衛(wèi)慶教授：本例患者發(fā)現(xiàn)血壓升高4年，入院前被誤診為原發(fā)性高血壓，雖經(jīng)多藥聯(lián)合治療但降壓效果仍不理想，最終導(dǎo)致發(fā)生主動(dòng)脈夾層而危及生命。
以此為鑒，對(duì)于高血壓患者我們應(yīng)提高警惕，做好繼發(fā)性高血壓的篩查，以免貽誤病情，尤其對(duì)于那些年輕、藥物治療效果不佳的患者。
腎上腺源性高血壓患者激素分泌異常，往往伴有特殊的臨床表現(xiàn)，如本例患者的滿月臉、水牛背以及進(jìn)行性體重增加。詳細(xì)的病史采集、細(xì)致的體格檢查、相應(yīng)的激素水平測(cè)定和影像學(xué)檢查，將是做出正確診斷的重要措施和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
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