馬家駒~北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科
左手傷寒，右手溫病，我是馬家駒，歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī)。
記得之前，有實(shí)習(xí)的醫(yī)師問(wèn)我，說(shuō)臨床中不知道該怎么去問(wèn)診。這個(gè)問(wèn)題很重要，如何問(wèn)診，如何去采集四診信息，其實(shí)反映的是你腦海中的臨床思維的問(wèn)題。
上節(jié)課我們談到了六經(jīng)來(lái)自于八綱，臨床中可以通過(guò)辨八綱來(lái)得出六經(jīng)的診斷。今天我們具體談?wù)?，如何通過(guò)辨八綱達(dá)到確定六經(jīng)的診斷。首先需要明確，經(jīng)方和醫(yī)經(jīng)學(xué)派的區(qū)別。早在《漢書·藝文志》當(dāng)中，就把古代醫(yī)學(xué)分為醫(yī)經(jīng)派和經(jīng)方派，其中醫(yī)經(jīng)派的代表是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而經(jīng)方派的代表就是《湯液經(jīng)》及東漢末年的《傷寒雜病論》。
在宋本《傷寒論序》中林億等寫到：晉皇甫謐序《甲乙針經(jīng)》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》。漢張仲景論廣《湯液》，為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)。”又說(shuō)：“仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)。”
近代楊紹伊先生、錢超塵教授、馮世綸教授等明確考證指出：傷寒論仲景自序中的“撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》并平脈辨證，為《傷寒論》合十六卷。”這23字為后人篡入，非仲景文字。
胡希恕先生經(jīng)過(guò)畢生實(shí)踐及研究后明確提出《傷寒論》屬于經(jīng)方一脈，而《內(nèi)經(jīng)》屬于醫(yī)經(jīng)，二者源流不同。仲景《傷寒論》傳承的是《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》學(xué)術(shù)體系，屬于八綱-六經(jīng)辨證體系，與內(nèi)經(jīng)代表的醫(yī)經(jīng)、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系不同。絕不能因?yàn)椤秱摗分械牧?jīng)之名同《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)之名相同而認(rèn)為《傷寒論》之六經(jīng)即為《內(nèi)經(jīng)》之六經(jīng)。正如中醫(yī)講心肝脾肺腎五臟，西醫(yī)也再講心肝脾肺腎，但二者是截然不同的。
因此，經(jīng)方和內(nèi)經(jīng)的理論體系不同，不能用內(nèi)經(jīng)的理論來(lái)解讀經(jīng)方。而是應(yīng)該采用經(jīng)方理論體系來(lái)解讀《傷寒論》。用《傷寒論》的條文來(lái)解讀條文本身。用八綱來(lái)理解六經(jīng)，理解《傷寒論》的條文。
辨六經(jīng)就是辨八綱的過(guò)程，因此通過(guò)辨八綱達(dá)到辨六經(jīng)的目的。八綱辨證，最重要就是病位和病性，病位是表、里、半表半里，病性主要是陰和陽(yáng)，陰陽(yáng)作為總綱，我們有的時(shí)候是通過(guò)辨寒熱、辨虛實(shí)來(lái)達(dá)到辨陰陽(yáng)的，病性落實(shí)到寒熱、虛實(shí)上。我們問(wèn)診的時(shí)候是受到我們辨證思路的指導(dǎo)。
臨床中該怎么去采集四診信息，包括如何問(wèn)診，主要是為了判斷出這個(gè)人的病位在哪，病性是什么？《傷寒論》中是辨某某脈證并治。如辨太陽(yáng)病脈證并治等，所以有的醫(yī)家提出脈是關(guān)鍵。脈診很重要，也是獨(dú)具中醫(yī)特色的診法。但對(duì)于初學(xué)者而言，我們更提倡的是四診合參，不是說(shuō)脈診不重要，相反脈很重要。我們是說(shuō)要通過(guò)四診信息獲取我們所想要的信息，就是病位和病性。
以脈診為例，脈學(xué)著作很多，觀點(diǎn)也不少，對(duì)于初學(xué)者，只要求能夠從脈診中獲取判斷基本的表里、寒熱、虛實(shí)即可。能夠通過(guò)脈的浮沉來(lái)定出病位的表里，通過(guò)脈的快慢來(lái)定出寒熱，通過(guò)脈沉取有力無(wú)力辯證出虛和實(shí)，這樣一來(lái)，一些典型的脈象，足以能夠幫助我們判斷出他的八綱和六經(jīng)。
再比如舌診，通過(guò)舌診也是能夠看出大概的表里、寒熱和虛實(shí)的，當(dāng)然都是相對(duì)而言的。比如舌苔，主要有白色和黃色的區(qū)別，相對(duì)而言，白苔多屬虛屬寒，而黃苔多屬熱屬實(shí)，舌苔的厚薄，薄苔多屬于表證、疾病初起，而厚苔多屬里證、病程長(zhǎng)，同時(shí)也可以通過(guò)舌質(zhì)的變化，比如舌淡和舌紅，相比較起來(lái)，舌淡屬虛屬寒，而舌紅呢，多屬熱屬實(shí)；溫病比較重視舌診，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，舌診更是占據(jù)主要地位。
從上可見，脈診、舌診都能反映出我們的八綱辨證內(nèi)容，問(wèn)診可能是大家臨床中最常用到的，問(wèn)診的時(shí)候怎么問(wèn)呀？有人說(shuō)要抓主證，抓什么主癥？當(dāng)然是有助于判斷表里、寒熱、虛實(shí)的癥狀，就是主癥。舉例而言，對(duì)于一個(gè)感冒患者，傷寒論中說(shuō)“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”可見惡寒的時(shí)候，有無(wú)發(fā)熱就是主癥，就是診斷的關(guān)鍵點(diǎn)，再比如第56條“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。”這里的小便是否清，也是主癥，是辨證的關(guān)鍵點(diǎn)。再比如外感的時(shí)候，我們是通過(guò)有無(wú)口渴、有無(wú)咽痛、舌是淡還是紅來(lái)判斷寒熱，判斷是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，這也是主癥，鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。
那么有人就會(huì)問(wèn)，如果不能抓主證怎么辦？初學(xué)者完全可以把表證的典型癥狀表現(xiàn)和患者的癥狀一一對(duì)應(yīng)起來(lái)，圍繞主訴展開，比如遇到一例發(fā)熱患者，辨病位，需要問(wèn)患者發(fā)熱的時(shí)候有沒(méi)有惡寒？有無(wú)汗出？有無(wú)頭痛、身體疼痛？有無(wú)鼻塞流鼻涕打噴嚏呢？如果有，說(shuō)明表證存在，如果沒(méi)有，說(shuō)明表證不存在。通過(guò)患者是否具備上面的癥狀，來(lái)判斷是否具備表證。然后再辨病性，是風(fēng)熱外感的發(fā)熱，還是風(fēng)寒外感的發(fā)熱？
同樣道理，判斷患者寒熱、虛實(shí)的問(wèn)診，都是我們所熟知的，比如通過(guò)患者有無(wú)口干口苦，是否渴喜冷飲，咽干咽痛，是否有大便干、小便黃等，來(lái)判斷它的寒熱的情況。通過(guò)望診看患者是強(qiáng)壯還是虛弱，聲音是高亢還是無(wú)力，疼痛是拒按還是喜按，脈沉取有力還是無(wú)力等等，判斷它的虛實(shí)情況。
最終通過(guò)虛實(shí)、寒熱來(lái)分辨屬于陰證還是陽(yáng)證。我們知道“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，虛實(shí)是從人體正氣的角度來(lái)考慮，而寒熱是正邪交爭(zhēng)反應(yīng)的特點(diǎn)，虛、寒多屬于陰證，實(shí)、熱多屬于陽(yáng)證。陰陽(yáng)完全可以通過(guò)機(jī)體功能的亢進(jìn)與沉衰來(lái)反應(yīng)判斷。比如感受邪氣后，正邪交爭(zhēng)的癥狀反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體功能亢進(jìn)者為陽(yáng)證，如發(fā)熱惡寒。如果人體機(jī)能沉衰，無(wú)力抗邪，表現(xiàn)為無(wú)熱惡寒，則為陰證。
隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的提升，可能我們的問(wèn)診內(nèi)容會(huì)越來(lái)越少，就能清晰而準(zhǔn)確的診斷出來(lái)了。臨床中通過(guò)四診望聞問(wèn)切所采集的信息，包括我們問(wèn)診的思路，都是受到我們這個(gè)臨床思維的影響，就是受到我們八綱辨證的影響，采集到的信息要能夠幫助我們判斷八綱。有的時(shí)候，通過(guò)一些典型的舌脈，足以能夠幫助我們判斷它的八綱了，當(dāng)然還有很多辨證細(xì)節(jié)的問(wèn)題，在以后的講課過(guò)程中會(huì)逐漸的深入進(jìn)去。
小結(jié)一下，中醫(yī)辨六經(jīng)是辨八綱的過(guò)程，所以我們要把表、里、半表半里三個(gè)病位辨別清楚，把陰證、陽(yáng)證辨別清楚，具體是通過(guò)辨寒熱、辨虛實(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。陰陽(yáng)為總綱，察色按脈先別陰陽(yáng)，但陰陽(yáng)辯證往往不被人重視。
通過(guò)本節(jié)的講課，想必大家已經(jīng)明白了，我們臨床的思路過(guò)程就是辨八綱的過(guò)程，八綱辨別清楚了，六經(jīng)也就辨證清楚了，辨證準(zhǔn)確是為我們后續(xù)的立法、選方用藥是打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，就像我反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，原則不能錯(cuò)，八綱辨證，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)都是二分法，是中醫(yī)的基本功，如果八綱都給辨證錯(cuò)誤了，只能說(shuō)基本功太差，后邊的法和方是沒(méi)有意義的。
今天是我們共同成長(zhǎng)的第6次課，歡迎在留言區(qū)發(fā)表你的看法，和大家一起進(jìn)步。
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左手傷寒 右手溫病
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1天前
留言 (6)
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說(shuō)點(diǎn)什么吧
?今天丑石
謝謝馬老師的精彩講解。1.像胡老說(shuō)寒熱有常，虛實(shí)無(wú)常，故以寒熱定陰陽(yáng)，那么脈象如何定陰陽(yáng)呢？哪種方法更有效呢，遲數(shù)定陰陽(yáng)？浮沉定陰陽(yáng)？還是有力無(wú)力定陰陽(yáng)？2.有是證用是藥，是不是在胡派體系中沒(méi)有反佐一說(shuō)？3.桂枝的藥證主要是什么。謝謝馬老師。
講者回復(fù)： 你的問(wèn)題很好。寒熱有常虛實(shí)無(wú)常，馮老前段時(shí)間發(fā)表在中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)上的一篇文章詳細(xì)闡述了，也提出了有常無(wú)常也是相對(duì)的。臨床中需要具體考慮。如陰證陽(yáng)證，更多的是以機(jī)體功能亢進(jìn)還是沉衰來(lái)判斷的，在表證的時(shí)候以虛實(shí)更為合適一些。因此脈沉取有力為陽(yáng)，無(wú)力為陰，如少陰病的脈微細(xì)即是如此。有是證用是藥，臟腑體系說(shuō)是反佐，如臟腑辨證解釋白通加豬膽汁湯就是如此，但經(jīng)方不這么解釋。桂枝的藥證，其味辛溫，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸。利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。可用于表證如麻黃湯桂枝湯，用于水飲氣機(jī)上逆如苓桂術(shù)甘湯等。
?今天小龍蝦
馬老師在上上次課提到中醫(yī)入門要學(xué)習(xí)四本書，中醫(yī)基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷，中藥學(xué)，方劑學(xué)。我想請(qǐng)問(wèn)一下，馬老師有沒(méi)有這方面的學(xué)習(xí)書籍或者視頻講座推薦？
講者回復(fù)： 可以直接復(fù)習(xí)上述四本，有了多年的臨床，再回頭看著四本書，你會(huì)感到很親切，也很容易。所謂溫故而知新。
?今天于洪濤
馬老師，小便清是什么意思呢？是清澈不混濁，還是指顏色？
講者回復(fù)： 簡(jiǎn)單說(shuō)，小便清指的是里無(wú)熱證，小便不黃不赤而尿色清。
?今天傳統(tǒng)中醫(yī)
臨床最難是辯證，診脈辯證更難，馬老師也說(shuō)了，診脈很重要，那怎么學(xué)習(xí)脈診呢，有什么比較好的資料嗎？
講者回復(fù)： 體會(huì)文章中說(shuō)的，浮沉定表里，快慢定寒熱，沉取有力無(wú)力辨虛實(shí)。
?今天蔡振泉@醫(yī)學(xué)心悟
八綱好辨，難在虛突夾雜，寒熱混雜，是真塞假熱？還是上熱下塞，有時(shí)在臨家時(shí)，難以準(zhǔn)確把握，馬老師不知有何妙招？
講者回復(fù)： 抓住關(guān)鍵，比如人體內(nèi)在核心的癥狀，如舌脈。寒熱可以錯(cuò)雜，虛實(shí)可以錯(cuò)雜，如烏梅丸方證等。但厥逆時(shí)，是真熱還是假熱，是真寒還是假寒，這個(gè)要辨別清楚。其中脈往往起到關(guān)鍵作用?？梢宰x讀《續(xù)名醫(yī)類案》相關(guān)醫(yī)案，多以脈定。
?今天楊柳風(fēng)
丑石師兄提出的問(wèn)題很好！這也是我的疑惑，近期中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)馮老寒熱有常、虛實(shí)無(wú)常的文章我閱讀過(guò)了，文章表達(dá)的是寒熱定陰陽(yáng)的相對(duì)性是在厥陰病時(shí)，在太陽(yáng)與少陰、陽(yáng)明與太陰還是符合有常與無(wú)常的觀點(diǎn)。1.文章中特意著墨分析在表陰與表陽(yáng)還是以寒熱來(lái)定陰陽(yáng)的，馬老師的觀點(diǎn)是以虛實(shí)來(lái)分陰陽(yáng)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，怎么來(lái)理解同一學(xué)派這一基本觀點(diǎn)的分歧？2.馬老師的觀點(diǎn)認(rèn)為表證以虛實(shí)分陰陽(yáng)，那么里證和半表半里證如何分呢？按虛實(shí)還是寒熱？3.實(shí)熱大多屬陽(yáng)，虛寒大多屬陰確實(shí)是臨床多見情況，那么虛熱和實(shí)寒結(jié)合三個(gè)病位應(yīng)該屬陰還是陽(yáng)呢？馬老師在表格里沒(méi)有列出，能補(bǔ)充一下嗎？謝謝馬老師指點(diǎn)迷津！?。?br>
講者回復(fù)： 請(qǐng)注意，強(qiáng)調(diào)的是，寒熱、虛實(shí)皆可辨陰陽(yáng)。在表證的時(shí)候，表陽(yáng)證為表陽(yáng)實(shí)熱證，表陰證為表陰虛寒證。此時(shí)以寒熱來(lái)分，還是虛實(shí)來(lái)分陰證陽(yáng)證？關(guān)鍵點(diǎn)看正邪交爭(zhēng)的反應(yīng)來(lái)定，如果正氣不足，無(wú)力抗邪，自然表現(xiàn)為寒證。如果正氣充足，正邪交爭(zhēng)有力，自然表現(xiàn)為熱證。所以以虛實(shí)分、還是以寒熱分，本身是不矛盾的。臨床中體會(huì)，虛實(shí)可能更容易一些。比如少陰病提綱強(qiáng)調(diào)的是脈微細(xì)，表證的時(shí)候，脈微細(xì)，虛證明顯，不管有無(wú)發(fā)熱，都屬于少陰。
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