作者：劉仁光 劉愛(ài)純
這是一位令人尊敬偉大母親生前3次心肌梗死的系列心電圖。在她病重期間，看到我給同學(xué)們分析她的心電圖時(shí)，老人在疾病的痛苦中露出了讓人難忘的微笑，對(duì)我說(shuō)：“如果我的心電圖真有意義，就把它做一份有教學(xué)價(jià)值的資料吧，也許對(duì)年輕醫(yī)師的提高起一點(diǎn)有益的作用”。這位母親一生嚴(yán)格要求自巳，酷愛(ài)教育事業(yè)，在老人辭世1周年的時(shí)候，將她生前3次心肌梗死心電圖和大家一起精讀，學(xué)習(xí)和討論，也算是對(duì)老人的一種紀(jì)念。
【臨床及心電圖分析】
第1次心梗
患者女，85歲，高血壓病、冠心病20年。2003.1.23因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛30min，含服硝酸甘油不緩解，急查（13：20）心電圖（圖1A）：竇性心律，V2～V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，V4導(dǎo)聯(lián)最明顯，達(dá)0.5mV，其后T波高大。提示發(fā)生了ST段抬高型急性廣泛前側(cè)壁心梗（超急性期）。常規(guī)處理后胸痛緩解，準(zhǔn)備再灌注（冠脈內(nèi)介入）治療過(guò)程中，2h后（15：10）心電圖（圖1B）：V1～V4出現(xiàn)病理性Q波，ST段抬高幅度減小，V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下降幅度＞50%（至0.2mV），T波振幅降低。2h內(nèi)抬高的ST段下降＞50%，胸痛緩解等表現(xiàn)均提示梗死區(qū)心肌已得到再灌注。入院6h內(nèi)（18：50）患者無(wú)癥狀時(shí)心電圖（圖1C）：V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高雖較前增加0.05mV，但其后T波倒置。T波倒置的出現(xiàn)提示心肌發(fā)生了早期再灌注，ST段的波動(dòng)與冠脈血栓形成后，繼發(fā)纖溶和抗凝系統(tǒng)功能亢進(jìn)有關(guān)。
圖1 第1次心梗時(shí)心電圖【A. 胸痛持續(xù)30min不緩解時(shí)心電圖，STV4抬髙0.5mV，T波直立；B. 2h內(nèi)，STV4抬髙幅度下降＞50%；C. 6h后ST段抬高導(dǎo)聯(lián)T波倒置】
入院后第2天16：30，V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15mV，T波倒置深達(dá)0.9mV（圖2Ad），以后T波倒置逐漸變淺（圖2Ae）；入院后第4天，T波恢復(fù)直立，結(jié)束第1次T波倒置演變（圖2Af）。入院后第10天，V4導(dǎo)聯(lián)ST段基本恢復(fù)至等電位線，T波變?yōu)檎?fù)雙相（圖2Ba）；入院后第22天，出現(xiàn)第2次T波倒置0.6mV（圖2Bb），以后T波振幅逐漸變淺（圖2BC），緩慢恢復(fù)直立，5個(gè)月后T波直立（圖2Bd），病理性Q波消失（圖3）。
圖2 第1次心梗時(shí)T波兩次倒置加深演變【A.第1次T波倒置演變（a～f）：a. T波高大；b. T波振幅降低；c. 6h內(nèi)T波倒置；d. T波深倒（27h）；e. T波變淺；f. 3天后T波直立，并隨T波倒置程度加深出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)；B. 第2次T波倒置演變（a～d）：a. T波呈正負(fù)雙向；b. T波深倒（22天）；c. T波倒置變淺；d. 5個(gè)月后T波恢復(fù)直立】
圖3 第1次心梗5個(gè)月時(shí)心電圖【V4導(dǎo)聯(lián)T波恢復(fù)直立，V1～V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波消失】
第2次心梗
3年后（2006.10.4），患者在睡眠中突然出現(xiàn)呼吸困難、憋醒，隨之意識(shí)喪失。心電圖（圖4）：V2～V6、I、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.3mV；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，結(jié)合血清心肌生化標(biāo)記物異常升高，診斷為非ST段抬高型心梗，急性左心衰。經(jīng)住院治療后，患者癥狀緩解，ST段下移程度減輕，但未能恢復(fù)至等電位線（圖5）。10天后出現(xiàn)梗死后心絞痛。
圖4 第2次心梗入院時(shí)心電圖【V2～V6、I、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.3mV；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV】
圖5 第2次心梗第3天時(shí)心電圖【V4～V6，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)仍有ST段壓低】
第3次心梗
距第2次心梗2個(gè)月后（2006.12.8），患者因急性左心衰發(fā)作再次入院。血清CK、CK-MB升高。心電圖（圖6）：PR間期延長(zhǎng)至0.32s；III、aVF導(dǎo)聯(lián)q波增大，ST段呈凸面向上型抬高；V2～V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下移，示多發(fā)性心肌梗死：急性下壁（ST段抬高型）和廣泛前壁（非ST段抬高型）心肌梗死。經(jīng)搶救無(wú)效，入院第2天呼吸心跳停止。
圖6 第3次心梗時(shí)心電圖【II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波加深】
【討 論】
本例第1次為ST段抬高型急性心梗，在心梗早期出現(xiàn)心肌組織水平再灌注的典型心電圖改變；第2次為非ST段抬高型急性心梗；第3次為ST段抬高型和非ST段抬高型同時(shí)出現(xiàn)的多發(fā)性急性心肌梗死。
一、早期心肌組織有效再灌注對(duì)心電圖的影響
（一）對(duì)ST段抬高演變的影響
ST段抬高在急性心梗中是急性心肌損傷的標(biāo)志，是早期再灌注治療的指證。成功的再灌注可加速ST段的演變，早期ST段的快速回降是心肌組織水平再灌注的客觀指標(biāo)。
1. 影響ST段抬高及演變的因素
急性心梗早期ST段急劇抬高（與增高的T波形成不同形態(tài)的ST-T改變），以后逐漸緩慢回降，多在2周內(nèi)降至等電位線。ST段抬高及演變受多種因素影響：①冠脈內(nèi)血栓的溶解（再通）和再形成（再閉塞）；②冠脈管壁張力的變化；③冠脈的側(cè)支循環(huán)情況；④再灌注損傷；⑤心肌耗氧量；⑥梗死的時(shí)間、部位和導(dǎo)聯(lián)等。有效的再灌注治療（溶栓、介入手術(shù)等）或血栓自溶、冠脈痙攣解除及側(cè)支循環(huán)形成等均可使抬高的ST段在再灌注早期快速回降。
2. 再灌注治療對(duì)ST段演變的影響
再灌注治療對(duì)ST段演變的影響包括：① 2h內(nèi)抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)ST段快速回降≥50%是心肌組織水平再灌注的客觀指標(biāo)，再灌注時(shí)間越早，左室功能改善和預(yù)后越好；②在24h內(nèi)ST段抬高常有波動(dòng)（特別是溶栓開(kāi)通的早期）。此時(shí)如果患者病情無(wú)變化，多與急性心梗早期冠脈內(nèi)血栓形成后，繼發(fā)纖溶和抗凝系統(tǒng)功能亢進(jìn)有關(guān)。反之，如臨床癥狀加重伴ST段進(jìn)行性抬高，提示病情進(jìn)展。
本例第1次急性心梗抬高的ST段2h內(nèi)回降＞50%，提示心肌組織水平得到有效再灌注。結(jié)合24h內(nèi)ST段有波動(dòng)（圖1A）和第2次又在該區(qū)發(fā)生急性非ST段抬高型心梗，提示再灌注與血栓自溶有關(guān)。
（二）再灌注治療對(duì)T波演變的影響
缺血損傷的心肌早期得到再灌注，將加速T波的演變，并可使T波出現(xiàn)兩次倒置加深的演變。
1. 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早期T波倒置
Corbalan等選擇967例發(fā)病6h內(nèi)接受溶栓治療的急性心?；颊?，前瞻性分析再灌注治療成功指標(biāo)的診斷價(jià)值，這些指標(biāo)包括：胸痛緩解、ST段回降、T波倒置、心肌生化標(biāo)記物變化等，并證實(shí)24h內(nèi)T波倒置是心肌組織水平成功再灌注的獨(dú)立指標(biāo)。本例第1次心梗6h內(nèi)，在ST段抬高導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置（圖1C），并隨T波倒置加深，QT間期進(jìn)行性延長(zhǎng)（圖2Ab～d），提示T波倒置與損傷心肌得到再灌注后，缺血程度減輕有關(guān)。
2. 兩次T波倒置加深的演變
Nakajima等觀察88例急性心梗成功再灌注的患者，除2例合并心包炎外，均出現(xiàn)兩次T波倒置加深。第1次最深（平均）出現(xiàn)在心梗后48h，變淺幾天后再加深，第2次最深（平均）出現(xiàn)在心梗后18天，以后T波倒置逐漸變淺，緩慢恢復(fù)直立。第1次T波倒置的深度與獲挽救的頓抑心肌數(shù)量呈正相關(guān)，是心梗慢性期左室壁運(yùn)動(dòng)異?；謴?fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本例第1次心梗后第1次T波倒置最深出現(xiàn)在心梗后27h，深達(dá)0.9mV（圖2Ad），以后變淺、恢復(fù)直立（圖2Ae、f）；第2次T波倒置最深出現(xiàn)在心梗后22天（圖2Bb），以后逐漸變淺（圖2Bc），幾個(gè)月后緩慢恢復(fù)直立（圖Bd），心功能恢復(fù)較好。
（三）早期再灌注對(duì)病理性Q波的影響
早期再灌注治療能明顯縮小心梗面積：①能降低急性心梗病理性Q波的發(fā)生率，使40%的ST段抬高型心?；颊哐葑?yōu)闊o(wú)Q波心梗；②已出現(xiàn)的病理性Q波可有部分消失或變小。這種情況出現(xiàn)在急性心梗的早期，可能與瀕死的頓抑心肌獲挽救有關(guān)；出現(xiàn)在恢復(fù)期，可能與病灶較小、瘢痕組織退縮及鄰近心肌代償性肥厚有關(guān)。本例在心梗恢復(fù)期（5個(gè)月）病理性Q波消失與后者有關(guān)（圖3）。
二、ST段拾高型與非ST段抬高型急性心肌梗死
傳統(tǒng)心電圖中，常依有無(wú)病理性Q波將心肌梗死分為“透壁性”和“非透壁性”。20世紀(jì)80年代，用尸檢與生前心電圖對(duì)照分析證實(shí)“Q波的有無(wú)并非與透壁和非透壁”完全相符，而將其改稱為“Q波”與“非Q波”心肌梗死，二者有不同的臨床意義。但病理性Q波出現(xiàn)需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天（平均9h），不能滿足早期再灌注治療的要求，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外有關(guān)治療指南已按心梗早期有無(wú)ST段抬高分為“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”，對(duì)早期的診斷和治療有更重要的臨床意義。ST段抬高型心梗日后多進(jìn)展為Q波心梗；非ST段抬高型心梗多進(jìn)展為非Q波心梗。
1. ST段抬高型心肌梗死
此型心梗的罪犯血管常呈“完全性閉塞”，血栓多為纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成的“紅血栓”。心肌損傷重、梗死面積大，是早期再灌注治療的指證。早期有效的再灌注治療可明顯縮小梗死面積、提高存活率、縮短病程，改善預(yù)后。本例第1次為廣泛前側(cè)壁ST段抬高型急性心梗，為前降支近端完全閉塞所致，心肌損傷、壞死面積大，預(yù)后較差。但在早期準(zhǔn)備再灌注治療過(guò)程中，心肌組織及時(shí)得到有效再灌注（血栓自溶），縮小了梗死面積，使已形成的病理性Q波在恢復(fù)期消失（圖1B，圖3），心功能恢復(fù)較好。
2. 非ST段抬高型心肌梗死
此型心梗的罪犯冠脈多呈“不完全性閉塞”，血栓為以血小板為主要成份的“白（灰）血栓”，一般不采取溶栓治療，而以抗血小板治療為主。非ST段抬高型心梗的殘存心肌仍有嚴(yán)重缺血，易再次發(fā)生急性冠脈事件。本例第2次為非ST段抬高型心梗，10天后出現(xiàn)梗死后心絞痛，2月后出現(xiàn)第3次急性心肌梗死。
三、再發(fā)性和多發(fā)性急性心肌梗死
1. 再發(fā)性急性心肌梗死
再發(fā)性急性心梗是指既往有明確心梗病史，出院后再次發(fā)生的急性心梗。①發(fā)生率：約為10%～20%。有梗死后心絞痛的患者，由于梗死相關(guān)動(dòng)脈供血區(qū)仍有存活的缺血心肌，容易再發(fā)生急性心梗；非ST段抬高型心?；颊撸Ｋ啦课灰灿袣埓娴娜毖募?，也容易再發(fā)急性心梗；②臨床表現(xiàn)：與初次心梗相似，再發(fā)急性心梗的癥狀常不典型，可表現(xiàn)為心律失常、心功能不全或猝死。再梗死因累及面積大，并發(fā)癥比初次心梗多見(jiàn)且嚴(yán)重，預(yù)后較差；③心電圖表現(xiàn)：常不典型，可出現(xiàn)新的Q波、原有Q波加深或消失，或R波降低；有些僅有ST-T改變，或，ST-T偽改善，或新出現(xiàn)束支阻滯、房室阻滯等心律失常。心電圖對(duì)再梗死的診斷價(jià)值小于初次心梗，可疑者應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血清心肌生化標(biāo)記物的變化。
本例初次心梗后發(fā)生兩次再梗死，第1次再梗死距初發(fā)心梗時(shí)間大約3年，與初次心梗早期心肌組織得到有效再灌注，心功能恢復(fù)較好有關(guān)。第2次再梗死距第1次再梗死僅2個(gè)月，與第1次再梗死為非ST段抬高型，并有梗死后心絞痛，心功能差等有關(guān)。
2. 多發(fā)性急性心肌梗死
多發(fā)性急性心梗是指同時(shí)發(fā)生在心臟不同部位的急性心梗。由于梗死部位多、面積大，臨床經(jīng)過(guò)常兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。受多發(fā)梗死的部位和梗死類型的影響，多發(fā)性急性心梗的心電圖表現(xiàn)不一：①梗死發(fā)生在相鄰部位：互不影響可在各自梗死區(qū)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)急性心梗的心電圖改變；②梗死發(fā)生在相互對(duì)應(yīng)部位：可出現(xiàn)不同程度的相互影響，甚至相互抵消，使心電圖表現(xiàn)接近正常；③梗死的類型：不同部位可發(fā)生同種類型心梗，如均為ST段抬高型；亦可為不同類型心梗，如本例第3次心梗時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高型，而廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為非ST段抬高型（圖6）。再發(fā)性和多發(fā)性心肌梗死的心電圖常呈不典型性和多樣性改變，加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)，有助于提高對(duì)這些復(fù)雜心肌梗死的診斷水平。
來(lái)源：急性心肌梗死心電圖精讀. 臨床心電學(xué)雜志2007年12月第16卷第6期
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