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年紀(jì)輕輕血壓怎么就這么高了？

年輕女性，突發(fā)的高血壓，伴急性腎衰竭、低鉀、低鈉、低氯，你會想到什么？

高血壓是心內(nèi)科乃至內(nèi)科里面最常見的一個病了，由于診斷簡便，治療效果好，藥物選擇多，所以一般的高血壓病人對內(nèi)科醫(yī)生來說屬于一道簡單題。

然而，平靜的湖面下實際上波濤暗涌，看似尋常的高血壓，有時候也會給我們帶來無盡的驚喜和驚嚇。

今天，我們就來分享這么一個高血壓的病例，大家可以一邊看一邊猜到底是什么情況。

在進(jìn)入正題之前，我們想要考大家?guī)讉€名詞：高血壓、高血壓病、原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、高血壓亞急癥、惡性高血壓、良性高血壓……

答案最后揭曉。

病例介紹

這是一個30歲的女性，從事職員工作，未婚未育，既往體?。磕牦w檢正常），這次是因為“反復(fù)心悸、頭痛2周，加重伴呼吸困難2天”來急診就診。

她2周前加班后出現(xiàn)心悸，并伴有頭部隱痛，程度不劇烈，伴有胃納差、進(jìn)食少，當(dāng)時未測量血壓，由于癥狀不嚴(yán)重，她并沒有理會（說句題外話，她當(dāng)時沒有管是非常正常的，因為小編加班后也經(jīng)常出現(xiàn)類似癥狀），直到2天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)了氣促、呼吸困難、端坐呼吸的心衰癥狀，才由家人送至急診。來急診以后測量血壓，高達(dá)231/139mmHg，尿量正常，沒有胸悶、胸痛、肢體麻木、偏癱等其他表現(xiàn)。

患者上一次測血壓是2個月前，當(dāng)時血壓是140/90mmHg，心率正常，沒有冠心病、糖尿病病史，也沒有吸煙、飲酒史，月經(jīng)正常。家族史方面，她的祖父母均有高血壓，五個伯父中有四個有高血壓，父親也是20多歲就發(fā)病的高血壓（俗稱祖?zhèn)鞯母哐獕海?/span>

查體方面，她的生命體征穩(wěn)定，體溫36.4℃，心率104次/分，呼吸20次/分，體重指數(shù)（BMI）為30.35kg/m²，明顯超重，四肢血壓對稱，下肢高于上肢，其中左上肢196/115mmHg，左下肢206/140mmHg，右上肢194/115mmHg，右下肢210/150mmHg。

神志清楚，對答切題。無滿月臉、水牛背，無皮下瘀斑、皮膚紫紋。胸部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。心臟聽診心率104次/分，律齊，P2>A2，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。

在急診先完善了一些基本的檢查，結(jié)果如下：

表1：基本檢查結(jié)果

圖1 急診心電圖

從檢查結(jié)果上看，她的整個內(nèi)環(huán)境已經(jīng)崩塌。在急診先給了降壓處理，血壓逐漸控制在180/110mmHg以下，病情穩(wěn)定點之后就可以收到病房進(jìn)一步治療了。

同學(xué)們，這時候問題來了，這種情況大家考慮她的診斷是什么？下一步還要做什么檢查？

首先，目前可以基本排除腦血管意外、急性心肌梗死、主動脈夾層這些急癥。然后，她的血壓最高達(dá)到231/139mmHg，并出現(xiàn)了急性左心衰和急性腎衰竭的表現(xiàn)，因此，“高血壓急癥”的診斷是非常明確的，但是引起高血壓急癥的原因是什么呢？

患者是年輕女性，突發(fā)的高血壓，并且有嚴(yán)重的低鉀、低鈉、低氯，還出現(xiàn)了急性左心衰和急性腎衰竭的情況，當(dāng)時所有看過她的醫(yī)生，包括心內(nèi)科的一線、二線、三線，大家都認(rèn)為，她肯定是一個繼發(fā)性的高血壓，高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，也有可能是嗜鉻細(xì)胞瘤。

所以，入院后第二天我們就給她進(jìn)行了繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查，然而……

表2：繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查

那貧血方面有沒有什么線索呢？我們又做了貧血相關(guān)的檢查。結(jié)果讓人很失望，醛固酮、ARR均正常，只有腎素高一點點，沒什么意義，不考慮原醛，而尿香草苦杏仁酸正常，也不能考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，Cushing綜合征、甲亢就更不用考慮了。

表3：貧血相關(guān)的檢查

從結(jié)果上看，鐵蛋白升高、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，就是鐵利用障礙導(dǎo)致的貧血，結(jié)合患者有腎功能不全的情況，考慮“腎性貧血”的可能性非常大。

其實這時候我們還沒有完全放棄考慮她存在繼發(fā)性病因?qū)е碌募毙愿哐獕?，所以，又把她送出去進(jìn)一步做了彩超、磁共振和眼底照相，結(jié)果：

心臟彩超：高血壓心臟改變，左房、左室增大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度），左室收縮功能正常。

腹部彩超：雙腎實質(zhì)回聲增高（左腎11.1x5.9，實質(zhì)厚度2.1，右腎大小11.3x5.6，實質(zhì)厚度1.6），雙腎動脈超聲檢查未見異常，其余臟器無明顯異常。

腎上腺MR平掃：1、本次腎上腺MR平掃未見異常；2、右腎小囊腫。

眼底照相：急進(jìn)型高血壓眼底改變，屈光不正。

圖2 眼底照相

腎上腺沒有增生也沒有腫瘤，腎動脈也正常，在所能做的這些檢查里面，都不支持繼發(fā)性高血壓的可能，那是不是可以排除繼發(fā)性高血壓呢？

以下是內(nèi)科書上關(guān)于繼發(fā)性高血壓的病因，大家可以逐條對一下。

表4：繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因

我們可以排除的有內(nèi)分泌疾病、心血管病變、顱腦病變導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓，但是，腎臟疾病呢？

這個病人有一個線索非常關(guān)鍵——急性腎衰竭。所以，是腎衰竭引起的高血壓，還是高血壓引起的腎衰竭，目前不得而知。

我們又給她查24小時尿蛋白，第一天1.581g/2140mL，第二天0.752g/2200mL，而尿紅細(xì)胞位相是畸形紅細(xì)胞5000/mL，正形紅細(xì)胞0/mL。風(fēng)濕抗體、體液免疫均為正常。

那這時候這個問題就非常頭痛了，到底是急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎導(dǎo)致的高血壓急癥，還是原發(fā)性高血壓引起的惡性高血壓導(dǎo)致的急性腎損傷，后面的治療方向完全不一樣，怎么辦呢？

腎臟穿刺活檢！

我們經(jīng)過討論之后，做出了一個果斷而又冒險的決定。

她有急性腎衰竭、蛋白尿>1g/d，如果不做腎穿，整個診斷過程就卡在這里沒辦法繼續(xù)進(jìn)行，患者這時候內(nèi)環(huán)境已經(jīng)基本恢復(fù)正常，凝血功能、血小板都在正常范圍，沒有腎穿的禁忌。

腎穿的結(jié)果終于沒讓我們失望。

圖3 腎穿病理（低倍鏡）

圖4 腎穿病理（腎小球，高倍鏡）

圖5 腎穿病理（腎間質(zhì)，高倍鏡）

我們可以看到，腎小球是正常的，沒有看到增生、硬化，也沒有看到新月體，但是，腎血管的病變就很重了，腎小動脈可以看到，是我們病理教科書上說的惡性高血壓舒張壓持續(xù)升高所導(dǎo)致的腎臟小動脈內(nèi)膜“洋蔥皮”樣增生（箭頭所指）。腎穿的病理，符合惡性高血壓腎損害。

至此，所有的一切才水落石出，這個病人就是一個原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的惡性高血壓。

她之前的降壓方案是鈣通道阻滯劑（CCB）+β阻滯劑+α阻滯劑，血壓勉強(qiáng)控制在130-150/90mmHg左右，由于肌酐已經(jīng)高于265μmol/L，一直不敢使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。

而現(xiàn)在明確了是惡性高血壓之后，ARB的使用就要非常積極，即使肌酐高于265μmol/L也要用，因為惡性高血壓導(dǎo)致的腎損害是由于持續(xù)的壓力升高引起以入球小動脈為主的小動脈內(nèi)膜增生壞死，因此迫切地需要降低腎小動脈的壓力，ARB擴(kuò)張出球小動脈的程度要大于入球小動脈，所以明顯降低腎小動脈壓力，在惡性高血壓中發(fā)揮出重要的作用。

這，就是為什么要冒險去做腎穿的原因。

果然，在加上了ARB類藥物之后，效果立竿見影，患者的血壓進(jìn)一步控制在正常范圍，而更重要的是，肌酐有了明顯的下降（圖6）。

圖6 血壓和腎功能的變化曲線

患者最后的診斷是：

1.惡性高血壓：惡性高血壓視網(wǎng)膜病變，惡性高血壓腎損害：腎性貧血，急性腎衰竭；

2.高血壓性心臟?。鹤蠓俊⒆笫以龃?，心功能III級；

3.混合型高脂血癥。

這個故事就講完了，當(dāng)時很多輪科和實習(xí)的師弟師妹問得最多的一個問題就是，這個病人原發(fā)性高血壓也會引起這么嚴(yán)重的惡性高血壓嗎？

是的。

高血壓急癥、惡性高血壓，與高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性是無關(guān)的。

這里就回到了開始的那幾個名詞：

高血壓：定義為未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

高血壓病：原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病，指的是不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因的高血壓。

高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。

惡性高血壓：如病情進(jìn)一步急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視物模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡性高血壓。

高血壓亞急癥：血壓明顯升高但不伴有嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。

繼發(fā)性高血壓：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛鈞波，徐永健，王辰. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第9版，北京：人民衛(wèi)生出版社.

[2] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M].第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社.

本文來源：雙鴨山科研小黑屋

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