中國蘭州網(wǎng)12月28日消息 12月26日，記者從蘭州市醫(yī)改辦獲悉，《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》已于日前印發(fā)，并于2018年1月1日起施行。同時(shí)施行的還有《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施意見(試行)》和《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》。
據(jù)悉，目前，蘭州市2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)收繳工作已經(jīng)結(jié)束，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的制定完善并試運(yùn)行于年底前完成，2018年1月1日起，全面實(shí)施全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”管理。
簡(jiǎn)而言之就是，以前“橋歸橋、路歸路”，新農(nóng)合是新農(nóng)合，城市居民醫(yī)保是城市居民醫(yī)保，而現(xiàn)在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋下的五大類人群都在“一口鍋里吃飯”，城市居民也頭一次享受上了“門診統(tǒng)籌”政策。此外，蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須落實(shí)參?；颊呔歪t(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)制度，改革住院預(yù)交金制度，全面推行“先診療、后付費(fèi)”的支付結(jié)算管理模式。
五大類人群可參保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，全市行政區(qū)域內(nèi)范圍內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)困難的靈活就業(yè)人員，也可按照本規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
具體包括：農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童)；各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”)；靈活就業(yè)人員中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的人員；戶籍在蘭州市行政區(qū)域外，在我市辦理了《居住證》，同時(shí)沒有參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人員及其子女。
蘭州市戶籍可自愿選擇參保地
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受居民醫(yī)保待遇。大中專學(xué)生待遇享受期按學(xué)年確定，為每年9月1日至次年8月31日，畢業(yè)當(dāng)年延長至12月31日。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記
在校大中專學(xué)生以學(xué)校為參保單位，按照屬地化管理的原則，統(tǒng)一到學(xué)校所在地縣區(qū)辦理參保登記手續(xù)。
適用本辦法的其他參保人員，攜帶參保人員的身份證、戶口薄、《居住證》等相關(guān)證件，到就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村委會(huì)(社區(qū))基層社保服務(wù)平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱基層社保服務(wù)平臺(tái))辦理參保登記手續(xù)。蘭州市戶籍的參保人員不受戶籍地限制，可由居民自愿選擇在戶籍地或居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
新生兒父母一方的戶籍地在我市，或父母一方在我市參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，可辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。自出生之日起六個(gè)月之內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年和次年個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用，可從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過六個(gè)月的按學(xué)齡前兒童規(guī)定辦理參保手續(xù)。
切勿耽擱了繳費(fèi)時(shí)間
城鄉(xiāng)居民(包括中小學(xué)生學(xué)齡前兒童)，首次在基層社會(huì)保障平臺(tái)核對(duì)參保信息后，每年8月1日至12月20日，自愿選擇到就近的銀行柜臺(tái)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、基層社保服務(wù)平臺(tái)的pos機(jī)、金融便民服務(wù)代辦點(diǎn)、銀行自助繳費(fèi)系統(tǒng)、手機(jī)銀行等多種方式進(jìn)行繳費(fèi)。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，在出生之日起六個(gè)月之內(nèi)，到基層社會(huì)服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行參保登記后，在每年1月10日至12月20日，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療繳費(fèi)核定單》到就近的銀行柜臺(tái)或代辦點(diǎn)繳費(fèi)。大中專學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)由學(xué)校統(tǒng)一代收、經(jīng)縣(區(qū))社(醫(yī))保局審核后，每年9月1日至11月31日到指定的銀行繳費(fèi)，銀行出具繳費(fèi)憑證。
城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員必須參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在貧困人員認(rèn)定申報(bào)的村委會(huì)(社區(qū))辦理參保手續(xù)。每年10月1日至12月20日進(jìn)行貧困人員標(biāo)識(shí)確認(rèn)，個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行政府資助，政府對(duì)低保一、二類人員、特困人員等實(shí)行全額資助，個(gè)人不再繳費(fèi)；對(duì)低保對(duì)象三、四類等貧困人員個(gè)人繳費(fèi)政府給予定額資助，個(gè)人承擔(dān)定額資助外的部分繳費(fèi)。享受定額資助的貧困人員，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)核定單》到就近的銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或代辦點(diǎn)繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間同一般城鄉(xiāng)居民。
參保人員可通過社保咨詢電話12333、基層社保服務(wù)平臺(tái)等查詢個(gè)人繳費(fèi)記錄。參保人員不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
使用全省統(tǒng)一藥品和診療項(xiàng)目目錄
符合全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、一次性材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬杏枰灾Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬荒苡糜诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目和自購藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無關(guān)的費(fèi)用。
報(bào)銷模式：門診住院大病相結(jié)合
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц秾?shí)行門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷模式，對(duì)參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行報(bào)銷。門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)扣除風(fēng)險(xiǎn)金后的30%提取，普通門診和特殊病種門診提取比為4比6。
大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金從2017年起，全市城鄉(xiāng)參保人員按每人每年55元從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)至省級(jí)大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行專賬管理。
城鄉(xiāng)居民參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，低保一類、二類保障對(duì)象，一級(jí)、二級(jí)殘疾人等貧困弱勢(shì)群體以及使用中醫(yī)藥特色診療服務(wù)項(xiàng)目等補(bǔ)償政策適當(dāng)予以優(yōu)惠。大病保險(xiǎn)參?；颊邌未位蚰甓壤塾?jì)的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。具體實(shí)施按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》執(zhí)行。
全面實(shí)施分級(jí)分工診療制度
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)分工診療制度。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須提供身份證(戶口本)、社會(huì)保障卡(在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成之前，參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，提供身份證明和社會(huì)保障卡，無卡人員開具無卡就醫(yī)確認(rèn)單，可使用原持有的社?？ê徒鹚牖蒉r(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其參保資格。在市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(危急重癥患者除外)時(shí)還須出示相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)基金支付范圍的，分別由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承擔(dān)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，患者只支付個(gè)人自付費(fèi)用，并在患者出院時(shí)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)。
參保人員外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間，應(yīng)選擇已開通跨省就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定政策結(jié)算費(fèi)用。尚未開通跨省結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)的地區(qū)，則由患者先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。異地安置的城鄉(xiāng)居民，按照《蘭州市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定》執(zhí)行。
推行“先診療、后付費(fèi)”管理模式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》的規(guī)定，為參?；颊咦龊迷\療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在治療中涉及自費(fèi)藥或不在報(bào)銷范圍內(nèi)的特殊治療時(shí)，應(yīng)事先征得參保患者或其親屬簽名同意。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院自費(fèi)藥品費(fèi)用單人次占比控制在5%以內(nèi)，市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10%以內(nèi)，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15%以內(nèi)。門診病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅有所下降。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須落實(shí)參保患者就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)制度，改革住院預(yù)交金制度，全面推行“先診療、后付費(fèi)”的支付結(jié)算管理模式。
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