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代償期表現(xiàn)：主要以液體丟失，容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，包括早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過(guò)速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快，尿量正?；驕p少等。此時(shí)期血壓可能正常甚至偏高。

失代償期表現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無(wú)尿，皮膚花斑。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至MODS。

休克指數(shù)：休克指數(shù)(shock index，SI) 是脈搏(次/min)與收縮壓(mmHg)的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)。休克指數(shù)的正常值為0.5～0.8，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正相關(guān)性(表1)。 

綜合評(píng)估法：綜合心率、血壓、呼吸頻率、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級(jí)。

創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測(cè)與進(jìn)階評(píng)估

①生命體征：主要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床表現(xiàn)，但是通過(guò)心率評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注其他導(dǎo)致患者心率增快的常見(jiàn)因素如疼痛、發(fā)熱等。

②尿量：尿量減少，充分補(bǔ)液后尿量仍＜0.5mL/(kg·h)，提示腎臟功能受損。

③皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2s，提示外周組織低灌注。

④神志狀態(tài)：意識(shí)改變，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。

休克患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(表3)。

床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)。

脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)用，或用于復(fù)雜、難治性休克或右室功能障礙患者。

①血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對(duì)判斷失血程度、凝血情況非常重要。

②動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/strong>動(dòng)脈血?dú)夥治隹煞从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評(píng)價(jià)呼吸和循環(huán)功能。休克患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評(píng)估組織灌注不足引起酸中毒的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過(guò)程中對(duì)其變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床治療。

③動(dòng)脈血乳酸：血乳酸是組織低氧的確切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)。

血乳酸＞2mmol/L的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率顯著升高，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

血乳酸2～4mmol/L及＞4mmol/L的患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是＜2mmol/L患者的3.27倍和4.87倍。

持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平對(duì)休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。每隔2～4h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可排除一過(guò)性血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。

④凝血功能指標(biāo)：應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。

⑤生化指標(biāo)：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。

⑥炎癥因子：炎癥反應(yīng)在創(chuàng)傷病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，可能是部分創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情密切相關(guān)，有條件時(shí)可進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)) 者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診斷性的影像學(xué)檢查。

創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(FAST) 是一種重要的檢查方法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。

對(duì)懷疑存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù)FAST評(píng)估結(jié)果來(lái)決定是否需要進(jìn)行CT掃描。

對(duì)以下情況應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描(部分患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查)：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。不建議對(duì)兒童創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身CT掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制CT掃描區(qū)域，確保僅對(duì)必要部位進(jìn)行CT掃描。

PHI評(píng)分：即“院前指數(shù)法”，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)4個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，若有胸或腹部穿透?jìng)?，另?分。小于3分為輕傷，3～ 7分為中傷，大于7分為重傷。PHI評(píng)分是目前院前檢傷評(píng)分體系中最好的一種定量分類法，國(guó)際上廣泛應(yīng)用。

GCS評(píng)分：GCS評(píng)分是根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予評(píng)分，從而對(duì)意識(shí)狀態(tài)(中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度)進(jìn)行判定，總分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分?jǐn)?shù)越低則昏迷程度越深。

ISS評(píng)分：ISS評(píng)分為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。AIS是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對(duì)生命的威脅性大小將每處損傷評(píng)為1～ 6分。ISS評(píng)分范圍為1～75分，如果單區(qū)域評(píng)分達(dá)6分，總體評(píng)分則直接為75分。通常ISS≥16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為10%，隨著評(píng)分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

TRISS評(píng)分：TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化(RTS)、損傷解剖區(qū)域(ISS) 和年齡(A)3種因素為依據(jù)的結(jié)局評(píng)估方法。以存活概率(Ps) 反映傷員結(jié)局，通常認(rèn)為Ps＞0.5的患者可能存活，Ps＜0.5者存活可能性小。

APACHEⅡ評(píng)分：通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。

有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。

創(chuàng)傷失血性休克患者傷情常具有隱匿性，變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的同時(shí)，需尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)前述重要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

創(chuàng)傷液體復(fù)蘇一直備受爭(zhēng)議。血液、晶體液、膠體液，究竟應(yīng)該選擇什么液體？回答是應(yīng)該選擇理想的液體。可什么是理想的液體呢？2013年澳大利亞人Myburg發(fā)表在NEJM的綜述文章《復(fù)蘇液體》中對(duì)理想的液體進(jìn)行了闡述。他說(shuō)，理想的液體應(yīng)該是：

① 能增加血管容量，這種增加是可預(yù)測(cè)的，并且是持續(xù)有效的。

② 其化學(xué)成分應(yīng)該盡可能地接近細(xì)胞外液。

③ 可以代謝掉的，能完全分泌而不在組織中殘留。

④ 不產(chǎn)生代謝方面或者全身方面的副作用。

⑤ 在改善患者預(yù)后上又是劃算的。

然而臨床上，除了血液外，并沒(méi)有符合這樣的液體存在。補(bǔ)充晶體液、膠體液只是補(bǔ)充失去血液中一部分物質(zhì)，并沒(méi)有補(bǔ)充全部。血液中含有多少種物質(zhì)我們數(shù)的清嗎？創(chuàng)傷和/或休克后血液中變化的物質(zhì)我們又知道的多少呢？是不是還有我們并沒(méi)有認(rèn)識(shí)的但是又非常重要的物質(zhì)呢？一個(gè)非常重要的一點(diǎn)是，失血丟失是的全血，單純的補(bǔ)充任意一種物質(zhì)都會(huì)造成另一種物質(zhì)濃度的下降，尤其重要的是凝血方面。如果補(bǔ)的不恰當(dāng)，還可能的結(jié)果是補(bǔ)多了。

歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病處理指南與美國(guó)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持都是推薦創(chuàng)傷失血性休克后以等滲晶體液作為初始復(fù)蘇的液體。然而，這在美國(guó)軍醫(yī)眼里，晶體液并不是理想的液體，甚至，被排在了最后一位。美國(guó)特種作戰(zhàn)司令部戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)傷亡護(hù)理協(xié)會(huì)（TCCC）2014年指南指出，對(duì)于戰(zhàn)傷失血性休克，復(fù)蘇液體的優(yōu)先順序分別是：

?全血

?1:1:1的血漿/紅細(xì)胞/血小板（全血弄不到時(shí)）

?1:1的血漿/紅細(xì)胞（以上1:1:1不能實(shí)現(xiàn)時(shí)）

?血漿（干燥血漿、液態(tài)血漿或解凍血漿）或紅細(xì)胞（以上1:1不能實(shí)現(xiàn)時(shí)）

?羥乙基淀粉（以上血制品弄不到時(shí)）

?晶體液（乳酸林格氏液或血漿-Lyte A）（沒(méi)有羥乙基淀粉時(shí)）