顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科醫(yī)生最常遇到的臨床問(wèn)題，而對(duì)于顱內(nèi)壓急劇增高的重癥病例，安全、有效、簡(jiǎn)易、快速的降低顱內(nèi)壓是挽救生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵治療措施。自 1963 年山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科張慶林、張成研創(chuàng)快速細(xì)孔鉆顱術(shù)并應(yīng)用于臨床以來(lái)，該技術(shù)在多種顱內(nèi)疾病引發(fā)的顱內(nèi)壓增高危象的病例搶救過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。本文將山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 1991-2010 年間采用快速細(xì)孔鉆顱術(shù)治療 1929 例患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
1．一般資料：本組病例 1929 例，男 1071 例（55.5%）、女 858 例（44.5%）。年齡 5～86 歲，平均 45.5 歲；病程 14d-2 個(gè)月，平均 22d。本組病例中 GCS3～5 分 372 例（19.3%），6～8 分 716 例（37.1%），9～12 分 589 例（30.5%），13～15 分 252 例（13.1%）。
2．病例分組：（1）高血壓腦出血破入腦室：本組基底節(jié)出血患者 291 例（15.1%），男 156 例，女 135 例；丘腦出血患者 200 例（10.4%），男 106 例，女 94 例；皮層出血患者 112 例（5.8%），男 60 例，女 52 例；腦干出血患者 29 例（1.5%），男 16 例，女 13 例。（2）腦血管畸形出血致腦室積血：本組患者 273 例（14.2%），男 168 例，女 105 例。（3）顱腦外傷致腦室出血與腦積水：本組患者 184 例（9.5%），男 135 例，女 49 例。（4）急性腦積水（交通性和梗阻性）：本組患者 582 例（30.2%），男 257 例，女 325 例。（5）慢性硬膜下血腫：本組患者 112 例（5.8%），男 92 例，女 20 例。血腫位于左側(cè)半球者 50 例，右側(cè)半球者 41 例，雙側(cè)者 21 例；112 例血腫量在 20～80ml 之間，均有不同程度的中線結(jié)構(gòu)移位。（6）開(kāi)顱術(shù)后腦室內(nèi)感染：本組患者 78 例（4．0%），男 38 例，女 40 例。（7）腦膿腫：本組患者 68 例（3.5%），男 43 例，女 25 例。其中單發(fā)膿腫 55 例，多發(fā)膿腫 13 例。顳葉膿腫 34 例，額葉膿腫 18 例，頂葉膿腫 6 例，枕葉及小腦膿腫各 5 例。
3．特殊檢查：所有病例均行顱腦 CT 和（或）MRI 檢查，腦出血組患者明確出血部位、出血量以及是否破入腦室；急性腦積水組患者腦積水的性質(zhì)、腦室的擴(kuò)張程度；慢性硬膜下血腫的部位、血腫量；腦膿腫的部位、大小。依據(jù)影像學(xué)確定快速細(xì)孔鉆顱術(shù)的鉆孔部位。
4．手術(shù)方法：（1）手術(shù)器械：1963 年山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科張慶林、張成醫(yī)師提出原始構(gòu)想和設(shè)計(jì)要求，與山東新華醫(yī)療器械廠合作，于 1964 年研制成功的快速細(xì)孔鉆顱器，無(wú)需切開(kāi)頭皮，不用吸引器、電凝和無(wú)影燈，可在急診室、治療室或病房床旁 3-5min 內(nèi)完成。（2）快速細(xì)孔鉆顱腦室置管引流治療腦室出血：如腦室內(nèi)血腫量較少時(shí)，以第三、四腦室鑄型為主或血腫以一側(cè)腦室為主，可行單側(cè)腦室外引流。如腦室內(nèi)血腫量多，形成雙側(cè)腦室鑄型，可行雙側(cè)腦室外引流；腦積水的患者多作為緊急情況下的搶救措施，根據(jù)梗阻的性質(zhì)、導(dǎo)致梗阻的原因及梗阻的部位，選擇單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流。穿刺部位選擇前額發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前及中線旁各 2～3cm，在局麻隆起的皮丘中心，將鉆頭垂直戳入皮內(nèi)抵顱骨，平行矢狀縫或略偏向內(nèi)，沿假想的外耳道連線方向進(jìn)行鉆顱，當(dāng)鉆頭鉆入顱內(nèi)后，拔出鉆頭，用裝有導(dǎo)針的硅膠管循所鉆之孔道置入腦室，退出導(dǎo)針，留置硅膠管，引流管內(nèi)徑 3、4mm 的硅膠管，入顱 5～7cm，在鉆孔附近頭皮上縫扎一針，固定硅膠管于頭皮上。固定引流管，引流管最高點(diǎn)應(yīng)高于側(cè)腦室額角 10～15cm。（3）快速細(xì)孔鉆顱治療慢性硬腦膜下血腫：選擇便于引流與鉆顱的位置作為鉆顱點(diǎn)；鉆顱深度略大于影像學(xué)所顯示的頭皮與顱骨厚度之和，并以此為固定鉆頭的依據(jù)；當(dāng)鉆透顱骨遇有突破感時(shí)，退出鉆顱器見(jiàn)暗紅色不凝血性液體流出，即可置入帶有側(cè)孔的硅膠引流管，深度 4～6cm，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清為止；而后外接無(wú)菌瓶或引流袋，無(wú)菌引流瓶或引流袋懸掛于離鉆顱點(diǎn)下 40～50cm 處；持續(xù)時(shí)間視病情和 CT 復(fù)查情況而定。（4）快速細(xì)孔鉆顱治療腦膿腫：根據(jù) CT 確定膿腫部位，測(cè)定膿腫中心部位距頭皮最短距離（避開(kāi)主要功能區(qū)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血管）。局麻，快速細(xì)孔鉆顱，用裝有導(dǎo)針的硅膠管循鉆孔按預(yù)定方向及深度穿刺，到達(dá)膿腫腔中心后退出導(dǎo)針，緩慢抽吸膿腫，留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏檢查；當(dāng)吸盡大部分的膿液后，用少于吸出膿液量一半的抗生素生理鹽水反復(fù)、輕柔沖洗，切忌過(guò)快、過(guò)重沖洗；外接懸掛于離鉆顱點(diǎn)下 40～50cm 處無(wú)菌引流瓶或引流袋，待 CT 顯示膿腫基本消失時(shí)，拔除引流管。
5．術(shù)后處理：應(yīng)注意：（1）引流管的通暢程度。（2）準(zhǔn)確記錄 24h 的引流量，引流液的顏色、性狀。（3）對(duì)腦室引流者應(yīng)每天進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢測(cè)。（4）腦室內(nèi)引流管留置時(shí)間如果超過(guò) 1 周應(yīng)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，明確有無(wú)顱內(nèi)感染。（5）腦室內(nèi)積血嚴(yán)重，且引流不暢時(shí)，可經(jīng)引流管向腦室內(nèi)注入尿激酶 2～3 萬(wàn)單位，并夾閉引流管 15-30min 后開(kāi)放引流管，可視病情重復(fù) 3～5 次 /d，以保證引流通暢。（6）對(duì)急性腦積水重癥患者在腦室外引流后應(yīng)盡早進(jìn)行原發(fā)病的治療，解除梗阻或建立腦脊液循環(huán)的其他通路。（7）拔出引流管前應(yīng)對(duì)引流液進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)，拔出引流管后應(yīng)將引流管前端送細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。
結(jié) 果
1．快速細(xì)孔鉆顱置管耗時(shí)和成功率：本組病例均在 5-10min 內(nèi)完成鉆顱與置管，其中一次穿刺成功患者 1886 例，成功率 97.8%，其余 43 例（2.2%）經(jīng)二次穿刺后成功置管。
2．引流管留置時(shí)間：本組病例中 970 例（50.3%）留置時(shí)間＜7d；745 例（38.6%）留置時(shí)間 7-14d；214 例（11.1%）留置時(shí)間＞14d。
3．術(shù)后并發(fā)癥及處理：本組病例中有 90 例（4.67%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染，其中 78 例患者引流管留置時(shí)間超過(guò) 14d；經(jīng)過(guò)積極的敏感抗生素抗感染治療及腰大池置管持續(xù)引流，營(yíng)養(yǎng)支持治療等治療措施后 80 例（4.15%）感染控制，10 例死亡。
4．轉(zhuǎn)歸：本組病例中治愈患者 626 例（325%）；好轉(zhuǎn)患者 902 例（46.7%）；死亡和自動(dòng)出院患者 401 例（20.8%）。
討 論
1．快速細(xì)孔鉆顱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：由于該技術(shù)可在 5-10min 內(nèi)完成鉆顱置管，故特別適用于急需行腦室和（或）病灶穿刺引流搶救的重癥患者，為其搶救贏得時(shí)間。因而，該技術(shù)的“快捷、簡(jiǎn)便”是提高治療效果和降低病死率的關(guān)鍵，可完全替代傳統(tǒng)的 Dandy 鉆顱術(shù)。近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐證明，該技術(shù)未曾發(fā)生過(guò)大血管的破裂或廣泛出血，偶有少量的皮層出血者也無(wú)需手術(shù)處理。
2．快速細(xì)孔鉆顱在腦出血破入腦室治療中的應(yīng)用：原發(fā)性腦室出血和各種出血性卒中導(dǎo)致的繼發(fā)性腦室積血均發(fā)病急驟，且出血量較大，易出現(xiàn)血凝塊堵塞腦室系統(tǒng)造成急性梗阻性腦積水，加劇顱內(nèi)壓增高的進(jìn)程，使病情急劇惡化，形成急性腦疝；另外出血本身及分解產(chǎn)物對(duì)腦干、下丘腦等有刺激和直接損害作用而導(dǎo)致中樞性繼發(fā)性損害，因此，及時(shí)有效地清除腦室內(nèi)積血是治療成功的關(guān)鍵。使用快速細(xì)孔鉆顱腦室引流后可迅速緩解腦水腫、梗阻性腦積水引發(fā)的急性顱內(nèi)壓增高，阻斷了高顱壓誘發(fā)腦疝導(dǎo)致死亡的惡性循環(huán)；通過(guò)持續(xù)引流減少血液分解成分對(duì)腦血管和腦組織的繼發(fā)性腦損害，使腦室出血病死率由上世紀(jì)七十年代的 70% 降至現(xiàn)在的 23.8%。
3．快速細(xì)孔鉆顱在急性腦積水治療中的應(yīng)用：臨床上導(dǎo)致急性腦積水的病因主要包括：幕上中線及腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤、顱腦損傷、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、急性蛛網(wǎng)膜炎、自發(fā)性或外傷性腦室內(nèi)出血、腦積水分流術(shù)后分流管梗阻或感染拔除分流管后以及原因不明者。因急性腦積水會(huì)導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高，從而引發(fā)急性枕骨大孔疝，造成腦干受壓致腦干功能損害，病死率高達(dá) 80% 以上。因此，必須給予快速有效地處理?？焖偌?xì)孔鉆顱腦室體外引流術(shù)能迅速降低顱內(nèi)高壓，緩解病情，為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件，是急性腦積水最有效的搶救措施。
4．快速細(xì)孔鉆顱在慢性硬腦膜下血腫治療中的應(yīng)用：慢性硬腦膜下血腫以往有多種治療方式，我們采取快速細(xì)孔鉆顱置管低位持續(xù)引流治療慢性硬腦膜下血腫，取得了良好的效果。細(xì)孔鉆顱置管低位持續(xù)引流手術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫，創(chuàng)傷小，無(wú)須反復(fù)沖洗，患者易于耐受，鉆顱頭皮傷口無(wú)須縫合，住院時(shí)間短，費(fèi)用較低。
5．快速細(xì)孔鉆顱在腦膿腫治療中的應(yīng)用：腦膿腫約占神經(jīng)外科住院患者的 1%～2%，病死率 5%～20%，常見(jiàn)的感染途徑有：耳源性腦膿腫、心源性腦膿腫、血源性腦膿腫以及外傷性和鼻源性腦膿腫。腦膿腫的病理過(guò)程包括：急性腦炎期、化膿階段及包膜形成階段，化膿階段是腦組織水腫和全身中毒癥狀最嚴(yán)重的時(shí)候，通常選擇在此階段進(jìn)行手術(shù)治療。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)腦膿腫切除術(shù)的病死率高達(dá) 19%，特別是對(duì)于重要功能區(qū)腦膿腫，容易留下永久性功能障礙。我們采用快速細(xì)孔鉆顱穿刺置管引流的方法，治療效果滿意，一次穿刺成功率為 100%，治愈、好轉(zhuǎn)率達(dá) 95.8%，病死率僅為 4.2%，明顯低于手術(shù)切除?？焖偌?xì)孔鉆顱優(yōu)點(diǎn)在于：（1）操作簡(jiǎn)單安全，對(duì)腦組織損傷小。（2）手術(shù)時(shí)間短，便于對(duì)危重病人的搶救。（3）對(duì)于手術(shù)切除易破裂的膿腫，引流的安全性高，并且可以很快緩解患者的病情。（4）膿腫位于深部或重要功能區(qū)時(shí)，引流手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低。
