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成人自發(fā)性腦出血診療指南--操作與手術(shù)

1  顱內(nèi)壓監(jiān)測與治療

關(guān)于ICH后顱內(nèi)壓升高發(fā)生率及其治療的報道較少。但總體來說,在通過VC監(jiān)測顱內(nèi)壓時，顱內(nèi)壓升高并不常見。有證據(jù)表明，至少在一些ICH患者中存在壓力分布不均的現(xiàn)象，因此血腫內(nèi)及血腫周圍顱內(nèi)壓可能升高，而其遠部顱內(nèi)壓并不高。顱內(nèi)壓升高的常見原因為腦室出血后腦積水或血腫/周圍水腫的占位效應(yīng)，因此，對于血腫量較小或較輕的腦室出血無需給予特殊治療來降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓升高還可見于年輕患者或幕上出血的患者。腦積水常預(yù)示急性ICH預(yù)后不良。

顱內(nèi)壓可通過置入腦實質(zhì)或腦室內(nèi)的探頭測量,測壓裝置中均可采用光纖傳感技術(shù)。置人側(cè)腦室的引流管還可以引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓，而置人腦實質(zhì)的測壓計則無此功能。由于目前尚無證據(jù)表明，監(jiān)測并降低升高的顱內(nèi)壓有利于ICH患者獲得更好的預(yù)后，故對于是否應(yīng)當(dāng)進行此項監(jiān)測尚不明確。另外,關(guān)于外傷性腦損傷及動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究認為，側(cè)腦室調(diào)壓引流管可能比腦實質(zhì)測壓管出血及感染風(fēng)險高。在置人監(jiān)測探頭之前應(yīng)當(dāng)評估患者的凝血狀況。對使用過抗血小板聚集藥物的患者可在術(shù)前輸人新鮮血小板，使用過華法林的患者應(yīng)糾正凝血異常。對于使用何種方法(VC或腦實質(zhì)測壓管）取決于患者是否需要治療腦積水或腦室外引流。

目前指南推薦，對GCS評分3-8分患者可進行顱內(nèi)壓監(jiān)測并控制顱內(nèi)壓<20>腦注壓50-70 mmHg,并聯(lián)合考慮患者腦循環(huán)自我調(diào)節(jié)能力,以上推薦依據(jù)主要來自外傷性腦損傷的經(jīng)驗。關(guān)于ICH的小樣本回顧性研究提示，顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低可能與死亡相關(guān)。一項研究通過多種監(jiān)測手段對18例ICH患者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腦灌注壓<70-80>可能與腦組織缺血及臨床預(yù)后不良相關(guān)。因此，對于因血腫占位效應(yīng)、小腦幕疝、嚴(yán)麵室血腫和腦積水等原因所致GCS≤8分的ICH患者，可考慮予以顱內(nèi)壓監(jiān)測及相應(yīng)治療?；镜奶幚戆^位抬高30°、輕度鎮(zhèn)靜、固定頸部氣管插管套管時避免影響腦靜脈回流。可用甘露醇或高滲氯化鈉注射液治療顱內(nèi)壓增高，且高滲氯化鈉注射液可能更有效。對于腦脊液流出受阻導(dǎo)致積水或腦室鑄型，應(yīng)進行腦室外引流。血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)也是降低顱內(nèi)壓的一種方法，將在ICH的外科治療章節(jié)中具體討論。皮質(zhì)類固醇在ICH患者中被證實無效且可增加并發(fā)癥，故不推薦。有報道在ICH中，應(yīng)用腦組織氧供及微滲透監(jiān)測,但由于樣本量較小、資料有限，目前對此方法尚不作推薦性意見。

顱內(nèi)壓監(jiān)測及治療的推薦意見

⑴腦室外引流治療腦積水是合理的，尤其是當(dāng)患者意識水平下降時（Ⅱa類推薦，證據(jù)等級B;對上版指南修訂）。

⑵當(dāng)患者GCS≤8分，且臨床證據(jù)提示小腦幕疝、顯著腦室內(nèi)出血或腦積水時,可考慮給予顱內(nèi)壓監(jiān)測及相應(yīng)的治療。結(jié)合患者腦血流自主調(diào)節(jié)能力，將患者腦灌注控制在50 ~ 70 mmHg可能是合理的（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級C;與上版指南相同）。

⑶不應(yīng)將皮質(zhì)類固醇用于ICH患者顱內(nèi)壓升高的治療（Ⅲ類推薦，證據(jù)等級B;新推薦）。

2  腦室內(nèi)出血

自發(fā)性ICH患者中，約45%合并腦室出血，且是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素之一。一項囊括了13項研究的 Meta分析顯示，ICH合并腦室內(nèi)出血者病死率約為51% ,而不合并腦室內(nèi)出血者病死率約為20%。腦室內(nèi)出血可以是原發(fā)性的，血腫局限于腦室內(nèi)，也可以是繼發(fā)的，由基底節(jié)或丘腦出血破人腦室所致。雖然理論上置人VC有利于血液及腦脊液向外引流，但因血液引流速度極慢且易堵塞引流管，單純使用VC往往無效。因此,近期有動物實驗及臨床研究提出，通過VC向側(cè)腦室內(nèi)注射溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶激活劑（rt-PA)等，可能通過加速血腫清除及血塊溶解而改善預(yù)后。

至今為止，關(guān)于腦室出血腦室內(nèi)注射纖溶藥物最大的研究是“血塊溶解:評估加速溶解腦室血塊的療效研究（CLEAR-IVH trial) 。CLEAR-IVH納入了 100例繼發(fā)于自發(fā)性ICH(腦實質(zhì)血腫量<30>的腦室出血患者，其中rt-PA治療組78例，安慰劑組22例。兩組細菌性腦室炎發(fā)生率分別為4% (3例）、9％(2例）rt-PA治療組顱內(nèi)壓顯著降低，且VC阻塞后更換引流管比例低,VC的留置時間較安慰劑組縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而rt-PA治療組癥狀性再出血率為12% (9例）安慰劑組為5% (1例）（P=0. 33);兩組需行永久性腦脊液分流術(shù)患者比率分別為6%和14%(P= 0.27);兩組30d中位數(shù)mRS評分均為5,病死率19% ,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CLEARm期臨床試驗正在進行中。

另外，對于腦室出血的治療方法還有新的報道,如神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和腦室切開術(shù)等。一項研究報道了48例ICH或其他原因致繼發(fā)性腦室出血患者，利用神經(jīng)內(nèi)鏡行腦室血腫清除術(shù)，結(jié)果17%的患者需要地永久性腦脊液分流,而單純VC治療的歷史對照組(48例）為50% ,兩組 mRS評分相近。對于繼發(fā)于ICH(腦實質(zhì)血腫量< 30="">的腦室出血患者，有兩項隨機對照研究評估內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與單純VC的療效。其中一項內(nèi)鏡治療組納入了46例患者,VC組44例，兩治療組均使用了尿激酶，結(jié)果顯示，兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)鏡治療組2個月后G0S評分優(yōu)于對照組，但未報道永久性腦脊液分流術(shù)率。而另 -項研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療組永久性腦脊液分流術(shù)采用率較低。另有研究報道腦室出血治療的其他手段，如早期腦室-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室切開術(shù)及腰椎穿刺引流術(shù)。一項研究報道了16例運用VC+腰椎穿刺引流治療ICH合并腦室出血患者，并以39例僅采用VC治療史的患者作為對照,VC+腰椎穿刺患者腦脊液體外引流時間較長，但需要行永久性腦脊液分流術(shù)患者比例較低。

腦室內(nèi)出血的推薦意見

⑴雖然根據(jù)目前證據(jù)腦室內(nèi)注射rt-PA治療腦室出血并發(fā)癥率很低，但其安全性及有效性仍不明確（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級B;對上版指南修訂）。

⑵內(nèi)鏡治療腦室出血的效果尚不明確（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級B;新推薦）。

3 ICH的外科治療(血腫清除）

對于大多數(shù)自發(fā)性ICH患者，外科手術(shù)治療存在爭議。血腫清除的艦意義在于預(yù)防腦疝、降低顱內(nèi)壓并減少由于占位效應(yīng)或血塊分解后的細胞毒性產(chǎn)物對周圍組織的病理生理影響。外科手術(shù)與保守治療的隨機對照試驗并未證實患者從外科手術(shù)中獲益。由于這些試驗排除了存在腦疝風(fēng)險的患者，且組間交叉率較高（外科治療與內(nèi)科治療混雜率較高,P樣本同質(zhì)性不好,譯者注），故限制了其結(jié)果的推廣應(yīng)用。從2010版指南頒布至今，2項前瞻性隨機對照研究及 3項Meta分析均比較了外科手術(shù)與傳統(tǒng)方法治療ICH 的效果，還有其他幾項研究對比了微侵襲手段與去骨瓣減壓治療ICH的效果。近期幾項回顧研究認為，去骨瓣減壓有助于緩解因ICH所致的高顱內(nèi)壓。另外，本推薦不適用于外傷性顱內(nèi)出血或因潛在的腦血管結(jié)構(gòu)異常,如內(nèi)動脈瘤/動靜脈畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，因本指南提及的幾項關(guān)于ICH外科治療的研究并未包含上述患者。

4  去骨瓣減壓術(shù)治療幕上出血

STICH研究對于外科醫(yī)師認為的手術(shù)療效獲益不明確的幕上ICH，相對于保守治療，早期給予外科手術(shù)是否能降低病死率并改善患者神經(jīng)功能預(yù)后[35],并未給出肯定性結(jié)論。此項研究中，來自27個國家83個中心的1 033例ICH 患者被隨機分配到早期手術(shù)組或早期保守治療組，主要終點事件為6個月后患者的良好結(jié)局率(通過8分制擴展GOS評分評定）。對良好結(jié)局進行二分類，對于預(yù)后較差患者設(shè)定較低的期望值。早期手術(shù)組26%的患者最終獲得良好結(jié)局，而早期保守治療組為24%，兩組病死率或功能結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，早期保守治療組患者中,26%的患者最終接受了手術(shù)治療。亞組分析提示，距腦表面1cm以內(nèi)的腦葉出血患者可能從手術(shù)中獲益;另有亞組分析結(jié)果提示,以昏迷（GCS評分≤8分）就診的患者，其不良結(jié)局的風(fēng)險較高。在此基礎(chǔ)上， STICHⅡ研究應(yīng)運而生。

STICHⅡ主要目的是研究對于48 h內(nèi)就診、意識清楚、血腫位于幕上且距皮質(zhì)矣1 cm、體積10 ~ 100 mm3，不伴有腦室出血的ICH患者，早期手術(shù)減壓是否能使其獲益。納入了 27個國家的78個中心的研究,給予試驗組患者早期手術(shù)治療+藥物治療，給予對照組患者單純藥物治療。主要結(jié)局通過擴展GOS評分進行二分類判定（預(yù)后良好或預(yù)后不良）。試驗組中41%患者預(yù)后良好，而對照組為38% ,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;試驗組患者生存率稍高，但差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。一項回顧性分析利用STICH的預(yù)后評估公式對患者進行評估，顯示被認為預(yù)后不良的患者亞組可能從手術(shù)中獲益，預(yù)后良好亞組則不能;對照組中21%的患者最終因病情惡化進行了手術(shù)治療。

STICHⅡ的研究者對手術(shù)相關(guān)的研究共3 366例患者進行了 Meta分析，當(dāng)納入所有患者時，結(jié)果顯示手術(shù)能夠使患者獲益，但統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性。由于組間交叉率高，患者人選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，強調(diào)早期手術(shù)的兩個隨機對照試驗帶來的陰性結(jié)果并不能回答幕上ICH患者(或某一特定亞組)是否需要行早期外科手術(shù)這一問題。

5  后顱窩去骨瓣減壓術(shù)

由于后顱窩空間狹小，當(dāng)小腦出血后梗阻性腦積水或占位效應(yīng)壓迫腦干時，病情進展非常迅速。幾項非隨機對照研究提示，當(dāng)小腦出血直徑> 3 cm或伴隨腦干壓迫癥狀腦積水時，采用外科手術(shù)減壓預(yù)后較好。若僅控制顱內(nèi)壓 (如單純腦室外引流）而不進行血腫清除是無效的，因而不推薦，尤其對于腦池受壓的患者。與小腦出血不同的是，血腫清除對許多腦干出血者是有害的。由于難以獲得臨床同質(zhì)性好、直徑>3 cm且可能挽救的小腦出血患者，因此幾乎不可能通過隨機對照試驗比較外科血腫清除與保守治療的療效。

6   ICH的開顱治療

去骨瓣減壓術(shù)是否能改善ICH患者結(jié)局目前尚無研究。通過STICH研究的結(jié)果，研究者認為去骨瓣減壓術(shù)可能改善顱內(nèi)壓升高或存在占位效應(yīng)患者的臨床結(jié)局。這些研究中的患者通常處于昏迷狀態(tài)（GCS評分≤8分）或存在明顯的中線移位、大量血腫,或藥物無法使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。一項單純減壓而未進行血腫清除的研究納入了12例幕上出血的患者，并通過傾向性評分匹配對照組,結(jié)果顯示,手術(shù)組3例患者死亡,而其余9例取得了研究定義的“良好預(yù)后”,對照組8例患者死亡。另有一項研究納入了 5例頑固性高顱壓患者，并對其實施了去骨瓣減壓術(shù)但未清除血腫，其結(jié)果優(yōu)于同中心前瞻性隊列中的匹配病例。一項對殼核及腦葉出血患者進行去骨瓣減壓術(shù)+血腫清除的回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，殼核出血患者術(shù)后中線移位緩解程度優(yōu)于腦葉出血者，且神經(jīng)功能預(yù)后優(yōu)于配對的對照病例_。一項關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)治療自發(fā)性ICH的系統(tǒng)綜述提示，去骨瓣減壓術(shù)+血腫清除可能是安全的，并能改善患者預(yù)后。

7   ICH的微侵襲外科血腫清除術(shù)

幾項近期的隨機對照試驗對比了微侵襲血腫抽吸術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)治療ICH的效果，結(jié)果提示，微侵襲治療組預(yù)后更佳。一項基于12項臨床研究的Meta分析也表明，微侵襲手段優(yōu)于開顱手術(shù),但對于此研究的方法學(xué)存有質(zhì)疑。一項近期的隨機對照研究納入了465例出血量為25 ~40 mm3的患者，分別采用細針抽吸血腫與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，結(jié)果顯示，兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但抽吸組3個月神經(jīng)功能優(yōu)于藥物治療組。微侵襲手術(shù)聯(lián)合 rt-PA清除血腫試驗(MISTIEn)目的在于證實微侵襲手術(shù)+rt-PA對ICH治療的安全性，研究對比了 79例手術(shù)患者與 39例藥物治療患者，結(jié)果表明，進行血腫清除組血腫周圍水腫帶顯著低于對照組，且臨床預(yù)后有改善的趨勢。mistien期臨床試驗尚在進行中。

8  手術(shù)時機

ICH患者的最佳手術(shù)時機尚不明確。前瞻性隨機對照研究中采用的手術(shù)時機范圍較廣（4~96h)。對 STICHⅡ的亞組分析提示，在發(fā)病后21 h內(nèi)進行手術(shù)在一定程度上能改善患者預(yù)后。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，在出血后8 h內(nèi)進行手術(shù)能改善患者預(yù)后。超早期開顱（4h 內(nèi)）有可能增加再出血風(fēng)險。

外科手術(shù)治療ICH的推薦意見

(1)小腦出血伴隨神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和（或）梗阻性腦積水的患者,應(yīng)盡快進行手術(shù)以清除血腫（I類推薦，證據(jù)等級b)。不推薦對此類患者僅采用腦室外引流（Ⅱ類推薦，證據(jù)等級c;與上版指南相同）。

⑵對于大部分幕上ICH患者，外科手術(shù)的作用并不明確（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級A;對上版指南修訂），特殊情況以下有4條：①早期血腫清除并不優(yōu)于病情惡化后再進行血腫清除（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級A;新推薦）；②幕上ICH患者病情發(fā)生惡化時,可考慮將血腫清除術(shù)作為一種挽救生命的方法（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級C;新推薦）③去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合/不聯(lián)合血腫清除可能降低昏迷、存在明顯的中線移位、大量血腫或高顱壓藥物治療無效的幕上ICH患者的病死率(Ⅱb類推薦，證據(jù)等級C;新推薦）④微侵襲血腫清除術(shù) (如立體定向或內(nèi)鏡下抽吸，聯(lián)合/不聯(lián)合溶栓藥物）的作用尚不明確（Ⅱb類推薦，證據(jù)等級b;對上版指南修訂）。