患者，何某，男， 66 歲。
主訴：反復(fù)胸悶九年，再發(fā) 2 月；腰腿痛 8 年。
于 2010 年 11 月入住我院心內(nèi)科。危險(xiǎn)因素為吸煙 30 年，否認(rèn)高血壓病和糖尿病。既往曾于 1989 年因椎間盤突出手術(shù)治療。分別于 2004 年和 2008 年行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），2008 年行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)，2009 年第三次 PCI ，上述四次血運(yùn)重建均在外院進(jìn)行。
本院體檢：左側(cè) BP132/86mmHg，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱難以捫及；右側(cè) BP 難以測(cè)量。HR 72bpm, 心肺聽診正常；右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法捫及；入院后使用阿司匹林 0.1 QD、氯吡格雷 75mg QD、福辛普利 10mg QD、美托洛爾 25mg Bid 和阿托伐他汀鈣 20mg QN 治療。
此次入院查體左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法捫及；追問病史患者腰腿痛 8 年；一直診斷為腰椎盤突出癥術(shù)后，其實(shí)為典型的間歇性跛行癥狀，每次步行大約 50 米有左側(cè)下肢疼痛，休息數(shù)分鐘即可緩解，推測(cè)左側(cè)下肢動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞。另外右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法捫及，追問病史患者右手在勞累后出現(xiàn)乏力，發(fā)麻酸脹，另有發(fā)作性頭暈、視物模糊和眩暈等椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀，臨床考慮鎖骨下動(dòng)脈閉塞可能。因此進(jìn)行下肢動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈 CTA，發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈慢性閉塞，鈣化較嚴(yán)重；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈慢性閉塞。
回顧 2009 年外院冠脈造影為左前降支（LAD）開口 70% 狹窄，回旋支（LCX）支架內(nèi) 90% 再狹窄。右冠狀動(dòng)脈（RCA）遠(yuǎn)端 50% 狹窄。三支橋血管（SVG→LCX，SVG→RCA，LIMA→LAD）均閉塞。當(dāng)時(shí)醫(yī)生給予左主干（LM）→LAD 置入一枚藥物洗脫支架（DES），LCX 單純行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）。
2010 年 11 月穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行冠狀動(dòng)脈造影見 LM、LAD 無(wú)再狹窄，LCX 支架內(nèi)慢性閉塞病變（CTO）。RCA 遠(yuǎn)端 80% 狹窄（較前次加重）；右側(cè)腎動(dòng)脈 90% 狹窄，左側(cè)腎動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，左側(cè)髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈 CTO，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈 CTO。采用 6F JR 3.5 指引導(dǎo)管，先處理 RCA 冠狀動(dòng)脈進(jìn)展性病變，置入一枚 DES，右側(cè)腎動(dòng)脈植入 6.0×18mm 腎動(dòng)脈支架。同樣選擇 6F JR 3.5 指引導(dǎo)管，2.7F 微導(dǎo)管支撐下送 0.035”導(dǎo)絲和 0.014”導(dǎo)絲（conquest Pro12）交替前行，最終 conquest Pro12 完全通過閉塞段，進(jìn)入左側(cè)股淺動(dòng)脈，造影證實(shí)在真腔，預(yù)擴(kuò)張后植入 8.0×120mm 自膨脹支架（Protégé），支架釋放后進(jìn)行補(bǔ)充擴(kuò)張，貼壁良好。
患者于此次介入治療后左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，間歇性跛行癥狀完全消失，步行后無(wú)肢體疼痛，生活質(zhì)量明顯改善。
2011 年 6 月再次至本院進(jìn)行血管造影復(fù)查和鎖骨下動(dòng)脈 CTO 介入治療。術(shù)前查右側(cè)上肢和頸動(dòng)脈血管超聲提示右側(cè)椎動(dòng)脈彩色血流反向，有鎖骨下動(dòng)脈流速減低，考慮鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。另外 CTA 提示左頸動(dòng)脈分叉處 59% 狹窄，右側(cè)頸動(dòng)脈 60％狹窄。
冠狀動(dòng)脈造影提示 RCA 支架邊緣再狹窄，95% 狹窄，腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈支架內(nèi)無(wú)再狹窄，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈仍為 CTO 病變。先處理 RCA 病變，預(yù)擴(kuò)張后植入一枚 DES，即刻效果滿意。
處理鎖骨下動(dòng)脈 CTO 過程：7F JR3.5 指引導(dǎo)管，1.8F Finecross 微導(dǎo)管支撐下送 Conquest Pro 12g 進(jìn)入假腔，調(diào)整導(dǎo)絲方向無(wú)法進(jìn)入真腔。穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，送入 5F JR3.5 指引導(dǎo)管，1.8F Finecross 微導(dǎo)管支撐下 Conquest Pro 12g 再次進(jìn)入假腔，kissing wire 失敗。逆行導(dǎo)絲保留在假腔，3.0×15mm 球囊 6atm 逆行擴(kuò)張后前向?qū)Ыz順利進(jìn)入病變遠(yuǎn)端真腔。前向預(yù)擴(kuò)張后置入 7.0×18mm 腎動(dòng)脈支架，釋放壓 12atm，即刻效果滿意。術(shù)后隨訪至今 9 個(gè)月，患者右側(cè)橈動(dòng)脈正常，右手麻木酸脹感覺消失，頭暈好轉(zhuǎn)。
討論：
這是一例典型的多部位動(dòng)脈硬化癥的患者。頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈均有嚴(yán)重狹窄。我們處理了除頸動(dòng)脈以外的血管病變。患者多次就診于多家醫(yī)院心內(nèi)科，心血管專科醫(yī)生們均將髂動(dòng)脈閉塞和鎖骨下動(dòng)脈閉塞漏診。提示心臟科醫(yī)生在關(guān)心冠心病的臨床表現(xiàn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注全身的癥狀，避免將外周動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄漏診，延誤治療。
盡管文獻(xiàn)報(bào)道 15%~30% 的冠心病患者中存在外周動(dòng)脈病變，但由于心內(nèi)科醫(yī)生忽視了患者的臨床表現(xiàn)，沒有仔細(xì)的體格檢查，不熟悉相關(guān)輔助檢查，因此很多外周動(dòng)脈病變的患者首診于心內(nèi)科時(shí)候會(huì)漏診。即便在美國(guó)，研究表明，確診為冠心病的患者中，大約 15% 合并外周動(dòng)脈病變的患者被漏診。
外周肢體動(dòng)脈病變相對(duì)好發(fā)于下肢動(dòng)脈，大約占 95%，上肢動(dòng)脈發(fā)病率較少。就鎖骨下動(dòng)脈而言，又好發(fā)于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。如果該患者不是因?yàn)橛覀?cè)脈搏細(xì)弱，恐怕還要漏診。鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈和腋動(dòng)脈，因此同時(shí)供應(yīng)大腦和上肢的血供，如果自椎動(dòng)脈近端發(fā)生狹窄或閉塞，就會(huì)導(dǎo)致這兩個(gè)區(qū)域血供競(jìng)爭(zhēng)，從而發(fā)生竊血現(xiàn)象，導(dǎo)致某一區(qū)域發(fā)生缺血并發(fā)生臨床癥狀。
椎動(dòng)脈竊血會(huì)導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，主要為后腦缺血表現(xiàn)，如發(fā)作性頭暈、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和眩暈等。上肢缺血的主要表現(xiàn)有感覺異常、皮膚蒼白無(wú)力、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失和肌肉疼痛等。既往曾行內(nèi)乳動(dòng)脈冠脈旁路術(shù)的患者，如發(fā)生同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，可能會(huì)導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。
患者出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈缺血和上肢缺血的癥狀，應(yīng)該測(cè)量雙上肢血壓，如果差異超過 20mmHg 即提示頭臂動(dòng)脈病變可能。進(jìn)一步行多普勒超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)頭臂動(dòng)脈的狹窄部位和狹窄程度，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的反向血流，提示椎動(dòng)脈竊血。CTA 和 MRA 也可以作為明確診斷的重要手段，同時(shí)為治療方案的制定提供參考。DSA 檢查可以在檢查局部病變、明確診斷的同時(shí)，進(jìn)行顱內(nèi)血供的詳細(xì)評(píng)估，但由于其有創(chuàng)性，一般不作為常規(guī)診斷手段。
目前鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞疾病的治療方法主要有藥物保守治療、開放手術(shù)和腔內(nèi)治療術(shù)。三種方法中，藥物治療是基本治療方法，主要為抗血小板藥物治療，如阿司匹林和波立維等，適用于所有患者。開放外科手術(shù)可以分為開胸手術(shù)和不開胸手術(shù)，術(shù)式有內(nèi)膜切除和血管旁路術(shù)。開胸旁路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 23％～25％，如腦卒中、乳靡胸、血胸和胸腔積液、膈神經(jīng)損傷等，Horner 綜合癥發(fā)生則更為常見，總體圍手術(shù)期死亡率高達(dá) 8％。不開胸旁路手術(shù)包括頸－鎖骨下旁路和雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)，由于不需要開胸，創(chuàng)傷大大降低，并發(fā)癥發(fā)生率在 8％到 15％之間。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)蓬勃發(fā)展，鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)治療得到日益廣泛的應(yīng)用，同開刀手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，被證明是一種安全、有效的治療模式。
對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈狹窄性病變，絕大多數(shù)可以通過股動(dòng)脈入路來(lái)完成。但該病例有較多難點(diǎn)，閉塞處是與頸動(dòng)脈分叉處；慢性閉塞，鈍性殘端，殘端很短，指引導(dǎo)管支撐力差。因此股動(dòng)脈入路未成功。改用逆行技術(shù)，由于橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎消失，給逆行穿刺帶來(lái)很大困難。目前冠心病介入以橈動(dòng)脈路徑為主，因此術(shù)者有豐富的橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)。如果血管外科醫(yī)生處理類似情況，則需要切開或超聲引導(dǎo)下穿刺肱動(dòng)脈，可能增加發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。
在美國(guó)，多數(shù)外周動(dòng)脈病變的介入治療是由心內(nèi)科醫(yī)生完成的，但中國(guó)，則主要由血管外科醫(yī)生處理。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于冠心病的介入治療有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，對(duì)于外周動(dòng)脈病變的介入治療尚沒有相關(guān)的準(zhǔn)入制度。期待更多的心臟科醫(yī)生關(guān)注冠心病患者的外周血管病變，利用其嫻熟而精細(xì)的介入技巧，使得患者的外周血管疾病得到及時(shí)的治療。
編輯： 唐方
